E.A. Nickel

Neue Perspektiven der simulatorunterstützten Ausbildung in Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin

Anaesthesia and emergency medical care for infants and toddlers is often associated with high clinical demands and specific challenges. Nevertheless, a significant proportion of interventions is performed by anaesthetists and emergency physicians with no specialised paediatric training and little experience in the management of anaesthetic incidents and emergencies specific to these age groups. Extensive studies have demonstrated a close inverse correlation between the level of specialisation and perioperative morbidity and mortality. However, clinical circumstances and the relatively small number of paediatric cases at many institutions often hinder the establishment of improved training concepts. Recently, high-fidelity infant simulators have become available, which permit authentic exposure to a large spectrum of scenarios in paediatric anaesthesia and emergency medicine. A multimodular concept of training, including such simulator-based techniques, may relieve the widespread shortage in clinical experience, and hence greatly facilitate improvement of quality of care and patient safety.ZusammenfassungDie anästhesiologische und notfallmedizinische Versorgung von Säuglingen und Kleinkindern ist mit hohen klinischen Anforderungen verbunden. Dabei erfolgt ein Großteil der Maßnahmen durch pädiatrisch nichtspezialisierte Anästhesisten und Notärzte, die häufig wenig Routine im Umgang mit kinderanästhesiologischen Zwischenfällen und pädiatrischen Notfällen besitzen. Die Korrelation zwischen höherem Spezialisierungsgrad einerseits und verminderter perioperativer Morbidität und Mortalität andererseits ist durch umfangreiche Untersuchungen gut belegt. Die Etablierung verbesserter Ausbildungskonzepte scheitert jedoch häufig an den klinischen Strukturen und an den relativ geringen pädiatrischen Fallzahlen der meisten Einrichtungen. Seit kurzem nun stehen leistungsfähige Säuglingssimulatoren zur Verfügung, die ein sehr realitätsnahes Training eines großen Spektrums aus Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin ermöglichen. Ein multimodales Ausbildungskonzept, unter Einbeziehung simulatorunterstützter Techniken, könnte die weit verbreiteten Erfahrungsdefizite lindern und damit Behandlungsqualität und Patientensicherheit nachhaltig verbessern.AbstractAnaesthesia and emergency medical care for infants and toddlers is often associated with high clinical demands and specific challenges. Nevertheless, a significant proportion of interventions is performed by anaesthetists and emergency physicians with no specialised paediatric training and little experience in the management of anaesthetic incidents and emergencies specific to these age groups. Extensive studies have demonstrated a close inverse correlation between the level of specialisation and perioperative morbidity and mortality. However, clinical circumstances and the relatively small number of paediatric cases at many institutions often hinder the establishment of improved training concepts. Recently, high-fidelity infant simulators have become available, which permit authentic exposure to a large spectrum of scenarios in paediatric anaesthesia and emergency medicine. A multimodular concept of training, including such simulator-based techniques, may relieve the widespread shortage in clinical expierience, and hence greatly facilitate improvement of quality of care and patient safety.

Simulation and airway management

ZusammenfassungDie Inzidenz respiratorisch bedingter Morbidität und Mortalität als Folge von Intubationsschwierigkeiten und unerkannter ösophagealer Intubation bleibt hoch, obwohl zahlreiche neue Atemwegstechniken und Strategien zur Bewältigung des schwierigen Atemwegs entwickelt wurden. Die Problematik liegt offenbar im Transfer dieser Techniken in die klinische Praxis. Vorträge und Übungen am Phantom und am Tierkadaver sind bislang die üblichen Methoden der Anleitung. Patientensimulatoren geben die Möglichkeit, unter sehr realistischen Bedingungen Fertigkeiten und Lösungen spezieller Situationen zu trainieren, erleichtern die Umsetzung von kognitiven, psychomotorischen und affektiven Fähigkeiten im klinischen Alltag und helfen, das Verhalten in kritischen Situationen zu verbessern. Dieser Artikel erläutert die Möglichkeiten von neuen Trainingskonzepten zur Sicherung der Atemwege, die mithilfe spezieller Simulationen und Simulatoren durchgeführt werden können. Es werden die technischen Voraussetzungen beschrieben und Hinweise zur praktischen Durchführung von schwierigen Atemwegsszenarien gegeben.AbstractDespite the development of new devices and strategies to manage and secure the difficult airway, morbidity and mortality in anaesthesia due to airway problems such as difficult intubation or unrecognised failed intubation remain high. The problem seems to lie in the transfer of skills and strategies to daily clinical practice. Common methods for airway management training include theoretical instructions and hands-on sessions with manikins, animal models and cadavers. Simulation provides the opportunity to train skills and resolve specific situations embedded in a realistic scenario, facilitate the transfer of cognitive, psychomotor and affective abilities into daily clinical practice and help to improve behaviour in critical situations. This article outlines new training concepts in airway management with the help of simulation and simulators. We describe technical prerequisites and provide information on the implementation of difficult airway scenarios.

[Teaching and simulation. Methods, demands, evaluation and visions].

ZusammenfassungIn der seit 01.10.2003 gültigen neuen ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO) wird eine praxisnahe, interdisziplinäre Lehre in Form eines Kleingruppenunterrichts gefordert. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) hat im Jahr 2004 viele deutsche anästhesiologische Lehrstühle mit Patientensimulatoren für den Einsatz in der studentischen Lehre ausgestattet. Dieser Artikel beschreibt Methoden simulationsbasierter Lehre in den unterschiedlichen klinischen Abschnitten. Mindestanforderungen für einen erfolgreichen simulationsgestützten Unterricht sind die Schaffung einer logistischen und materiellen Infrastruktur, die Schulung der Dozenten mit Instruktorenkursen, die thematische Einbettung in ein strukturiertes Gesamtcurriculum und ein Verhältnis von Dozenten zu Studierenden von 1:3, entsprechend den Empfehlungen zum Unterricht am Krankenbett. Werden diese Anforderungen eingehalten, evaluieren die Studierenden die verschiedenen Szenarien „Narkoseeinleitung“, „akute Lungenembolie“, „Versorgung eines Polytraumas“ und „postoperative hämodynamische Insuffizienz“ mit 1,5; 1,6; 1,5 und 1,5 (Schulnotenskala 1–6). Im direkten Vergleich werden die Szenarien besser als andere curriculare Abschnitte beurteilt.AbstractSince 1st October 2003 the new German “Approbationsordnung für Ärzte” (Medical Licensing Regulations) requires an increasing amount of small group teaching sessions and encourages a multidisciplinary and more practical approach to the related topics. In 2004 the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine has provided almost all anaesthesia faculties of German Universities with equipment for full-scale simulation. This article describes methods for a simulation-based medical education training programm. Basic requirements for a successful training programm using full scale simulators are the provision of an adequate logistical and material infrastructure, teacher attendance of train-the-trainer courses, implementation in the medical curriculum and an instructor–student ratio of 1:3, equivalent to that for bedside teaching. If these requirements were fulfilled, medical students scored the simulation scenarios “induction of anaesthesia”, “acute pulmonary embolism”, “acute management of a multiple trauma patient” and “postoperative hypotension” as 1.5, 1.6, 1.5 and 1.5, respectively, on a scale of 1–6. These scores were better than those given for other segments of the curriculum.

Out-of-hospital airway management with the LMA CTrach™ : A prospective evaluation

AIM OF THE STUDY Airway management in an out-of-hospital setting is a critical and demanding skill. Previous studies evaluated the intubating laryngeal mask airway (ILMA) as a valuable tool in this area. The LMA CTrach Laryngeal Mask Airway (CTrach) may increase intubation success. Therefore, we evaluated the CTrach as the primary tool for airway management in the out-of-hospital setting in adult patients. METHODS From October 2006 until September 2007 EAN and SGR included all patients who needed advanced airway management during out-of-hospital emergency medicine service. Ventilation and intubation has been performed via the CTrach as the primary choice. Before intubation, visualization of the vocal cords was optimized under continuous ventilation via the CTrach. The time needed, manoeuvres to optimize vision, grades of vision and success rates have been documented. RESULTS 16 patients have been included. Ventilation and intubation via the CTrach was possible in all patients. Ventilation was mostly established in less than 15s and was established in 15 of 16 (94%) patients at the first attempt. Intubation was successful in 15 of 16 (94%) patients on the first attempt. Visualization of the laryngeal structures was achieved in 69% of patients, while intubation without sight was performed in 31%, respectively. CONCLUSION In this study, ventilation and intubation via the CTrach was successful and could be rapidly established in all patients. Our data suggest that the use of the CTrach may be suitable for the out-of-hospital setting as it provides ventilation and facilitates intubation with a very high success rate.

Lehre und Simulation

ZusammenfassungIn der seit 01.10.2003 gültigen neuen ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO) wird eine praxisnahe, interdisziplinäre Lehre in Form eines Kleingruppenunterrichts gefordert. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) hat im Jahr 2004 viele deutsche anästhesiologische Lehrstühle mit Patientensimulatoren für den Einsatz in der studentischen Lehre ausgestattet. Dieser Artikel beschreibt Methoden simulationsbasierter Lehre in den unterschiedlichen klinischen Abschnitten. Mindestanforderungen für einen erfolgreichen simulationsgestützten Unterricht sind die Schaffung einer logistischen und materiellen Infrastruktur, die Schulung der Dozenten mit Instruktorenkursen, die thematische Einbettung in ein strukturiertes Gesamtcurriculum und ein Verhältnis von Dozenten zu Studierenden von 1:3, entsprechend den Empfehlungen zum Unterricht am Krankenbett. Werden diese Anforderungen eingehalten, evaluieren die Studierenden die verschiedenen Szenarien „Narkoseeinleitung“, „akute Lungenembolie“, „Versorgung eines Polytraumas“ und „postoperative hämodynamische Insuffizienz“ mit 1,5; 1,6; 1,5 und 1,5 (Schulnotenskala 1–6). Im direkten Vergleich werden die Szenarien besser als andere curriculare Abschnitte beurteilt.AbstractSince 1st October 2003 the new German “Approbationsordnung für Ärzte” (Medical Licensing Regulations) requires an increasing amount of small group teaching sessions and encourages a multidisciplinary and more practical approach to the related topics. In 2004 the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine has provided almost all anaesthesia faculties of German Universities with equipment for full-scale simulation. This article describes methods for a simulation-based medical education training programm. Basic requirements for a successful training programm using full scale simulators are the provision of an adequate logistical and material infrastructure, teacher attendance of train-the-trainer courses, implementation in the medical curriculum and an instructor–student ratio of 1:3, equivalent to that for bedside teaching. If these requirements were fulfilled, medical students scored the simulation scenarios “induction of anaesthesia”, “acute pulmonary embolism”, “acute management of a multiple trauma patient” and “postoperative hypotension” as 1.5, 1.6, 1.5 and 1.5, respectively, on a scale of 1–6. These scores were better than those given for other segments of the curriculum.

Simulation und Atemwegsmanagement

ZusammenfassungDie Inzidenz respiratorisch bedingter Morbidität und Mortalität als Folge von Intubationsschwierigkeiten und unerkannter ösophagealer Intubation bleibt hoch, obwohl zahlreiche neue Atemwegstechniken und Strategien zur Bewältigung des schwierigen Atemwegs entwickelt wurden. Die Problematik liegt offenbar im Transfer dieser Techniken in die klinische Praxis. Vorträge und Übungen am Phantom und am Tierkadaver sind bislang die üblichen Methoden der Anleitung. Patientensimulatoren geben die Möglichkeit, unter sehr realistischen Bedingungen Fertigkeiten und Lösungen spezieller Situationen zu trainieren, erleichtern die Umsetzung von kognitiven, psychomotorischen und affektiven Fähigkeiten im klinischen Alltag und helfen, das Verhalten in kritischen Situationen zu verbessern. Dieser Artikel erläutert die Möglichkeiten von neuen Trainingskonzepten zur Sicherung der Atemwege, die mithilfe spezieller Simulationen und Simulatoren durchgeführt werden können. Es werden die technischen Voraussetzungen beschrieben und Hinweise zur praktischen Durchführung von schwierigen Atemwegsszenarien gegeben.AbstractDespite the development of new devices and strategies to manage and secure the difficult airway, morbidity and mortality in anaesthesia due to airway problems such as difficult intubation or unrecognised failed intubation remain high. The problem seems to lie in the transfer of skills and strategies to daily clinical practice. Common methods for airway management training include theoretical instructions and hands-on sessions with manikins, animal models and cadavers. Simulation provides the opportunity to train skills and resolve specific situations embedded in a realistic scenario, facilitate the transfer of cognitive, psychomotor and affective abilities into daily clinical practice and help to improve behaviour in critical situations. This article outlines new training concepts in airway management with the help of simulation and simulators. We describe technical prerequisites and provide information on the implementation of difficult airway scenarios.

[New perspectives for simulator-based training in paediatric anaesthesia and emergency medicine].

Anaesthesia and emergency medical care for infants and toddlers is often associated with high clinical demands and specific challenges. Nevertheless, a significant proportion of interventions is performed by anaesthetists and emergency physicians with no specialised paediatric training and little experience in the management of anaesthetic incidents and emergencies specific to these age groups. Extensive studies have demonstrated a close inverse correlation between the level of specialisation and perioperative morbidity and mortality. However, clinical circumstances and the relatively small number of paediatric cases at many institutions often hinder the establishment of improved training concepts. Recently, high-fidelity infant simulators have become available, which permit authentic exposure to a large spectrum of scenarios in paediatric anaesthesia and emergency medicine. A multimodular concept of training, including such simulator-based techniques, may relieve the widespread shortage in clinical experience, and hence greatly facilitate improvement of quality of care and patient safety.ZusammenfassungDie anästhesiologische und notfallmedizinische Versorgung von Säuglingen und Kleinkindern ist mit hohen klinischen Anforderungen verbunden. Dabei erfolgt ein Großteil der Maßnahmen durch pädiatrisch nichtspezialisierte Anästhesisten und Notärzte, die häufig wenig Routine im Umgang mit kinderanästhesiologischen Zwischenfällen und pädiatrischen Notfällen besitzen. Die Korrelation zwischen höherem Spezialisierungsgrad einerseits und verminderter perioperativer Morbidität und Mortalität andererseits ist durch umfangreiche Untersuchungen gut belegt. Die Etablierung verbesserter Ausbildungskonzepte scheitert jedoch häufig an den klinischen Strukturen und an den relativ geringen pädiatrischen Fallzahlen der meisten Einrichtungen. Seit kurzem nun stehen leistungsfähige Säuglingssimulatoren zur Verfügung, die ein sehr realitätsnahes Training eines großen Spektrums aus Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin ermöglichen. Ein multimodales Ausbildungskonzept, unter Einbeziehung simulatorunterstützter Techniken, könnte die weit verbreiteten Erfahrungsdefizite lindern und damit Behandlungsqualität und Patientensicherheit nachhaltig verbessern.AbstractAnaesthesia and emergency medical care for infants and toddlers is often associated with high clinical demands and specific challenges. Nevertheless, a significant proportion of interventions is performed by anaesthetists and emergency physicians with no specialised paediatric training and little experience in the management of anaesthetic incidents and emergencies specific to these age groups. Extensive studies have demonstrated a close inverse correlation between the level of specialisation and perioperative morbidity and mortality. However, clinical circumstances and the relatively small number of paediatric cases at many institutions often hinder the establishment of improved training concepts. Recently, high-fidelity infant simulators have become available, which permit authentic exposure to a large spectrum of scenarios in paediatric anaesthesia and emergency medicine. A multimodular concept of training, including such simulator-based techniques, may relieve the widespread shortage in clinical expierience, and hence greatly facilitate improvement of quality of care and patient safety.

Kohlenstoffdioxidmessung in der Notfallmedizin

Expiratory carbon dioxide (CO(2)) monitoring is a valuable tool in the prehospital setting. Recent reports of misplaced endotracheal tubes in the prehospital setting make it important to ensure that tube placement is verified by CO(2) monitoring. The Euronorm 2007:1789 made provision of capnometry mandatory for all medical vehicles. However, the frequency of utilization of CO(2) monitoring after securing the airway and in patients with respiratory insufficiency is low. This article covers the terminology, physiology, technology and clinical applications of CO(2) monitoring. Monitoring of cardiac output and the efficiency of cardiopulmonary resuscitation are described and the article also highlights the importance of CO(2) monitoring in patients with severe head trauma as well as restrictive and obstructive pulmonary disorders.ZusammenfassungDie Messung des exspiratorischen Kohlenstoffdioxid(CO2)-Gehalts ist ein wertvolles Instrument in der präklinischen Notfallmedizin. Neuere Untersuchungen über unerkannte ösophageale Fehllagen machen es notwendig, dass das notfallmedizinische Personal die Tubuslage sicher mithilfe des CO2-Monitorings verifizieren kann. Mit der Euronorm 1789:2007 ist die Vorhaltung einer Kapnometrie verpflichtend in allen medizinischen Fahrzeugen zu gewährleisten. Allerdings ist die Häufigkeit der Anwendung des CO2-Monitorings nach Atemwegssicherung und bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz niedrig. Dieser Beitrag beschreibt die Terminologie, Physiologie, Technologie und die klinische Anwendung der CO2-Messung. Die Überwachung des Herzzeitvolumens und die Effektivität der Herzdruckmassage mithilfe der Kapnographie werden erläutert. Es wird ferner die Bedeutung des CO2-Monitorings bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma und restriktiven sowie obstruktiven Lungenerkrankungen hervorgehoben.AbstractExpiratory carbon dioxide (CO2) monitoring is a valuable tool in the prehospital setting. Recent reports of misplaced endotracheal tubes in the prehospital setting make it important to ensure that tube placement is verified by CO2 monitoring. The Euronorm 2007:1789 made provision of capnometry mandatory for all medical vehicles. However, the frequency of utilization of CO2 monitoring after securing the airway and in patients with respiratory insufficiency is low. This article covers the terminology, physiology, technology and clinical applications of CO2 monitoring. Monitoring of cardiac output and the efficiency of cardiopulmonary resuscitation are described and the article also highlights the importance of CO2 monitoring in patients with severe head trauma as well as restrictive and obstructive pulmonary disorders.

Measurement of carbon dioxide in emergency medicine

Expiratory carbon dioxide (CO(2)) monitoring is a valuable tool in the prehospital setting. Recent reports of misplaced endotracheal tubes in the prehospital setting make it important to ensure that tube placement is verified by CO(2) monitoring. The Euronorm 2007:1789 made provision of capnometry mandatory for all medical vehicles. However, the frequency of utilization of CO(2) monitoring after securing the airway and in patients with respiratory insufficiency is low. This article covers the terminology, physiology, technology and clinical applications of CO(2) monitoring. Monitoring of cardiac output and the efficiency of cardiopulmonary resuscitation are described and the article also highlights the importance of CO(2) monitoring in patients with severe head trauma as well as restrictive and obstructive pulmonary disorders.ZusammenfassungDie Messung des exspiratorischen Kohlenstoffdioxid(CO2)-Gehalts ist ein wertvolles Instrument in der präklinischen Notfallmedizin. Neuere Untersuchungen über unerkannte ösophageale Fehllagen machen es notwendig, dass das notfallmedizinische Personal die Tubuslage sicher mithilfe des CO2-Monitorings verifizieren kann. Mit der Euronorm 1789:2007 ist die Vorhaltung einer Kapnometrie verpflichtend in allen medizinischen Fahrzeugen zu gewährleisten. Allerdings ist die Häufigkeit der Anwendung des CO2-Monitorings nach Atemwegssicherung und bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz niedrig. Dieser Beitrag beschreibt die Terminologie, Physiologie, Technologie und die klinische Anwendung der CO2-Messung. Die Überwachung des Herzzeitvolumens und die Effektivität der Herzdruckmassage mithilfe der Kapnographie werden erläutert. Es wird ferner die Bedeutung des CO2-Monitorings bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma und restriktiven sowie obstruktiven Lungenerkrankungen hervorgehoben.AbstractExpiratory carbon dioxide (CO2) monitoring is a valuable tool in the prehospital setting. Recent reports of misplaced endotracheal tubes in the prehospital setting make it important to ensure that tube placement is verified by CO2 monitoring. The Euronorm 2007:1789 made provision of capnometry mandatory for all medical vehicles. However, the frequency of utilization of CO2 monitoring after securing the airway and in patients with respiratory insufficiency is low. This article covers the terminology, physiology, technology and clinical applications of CO2 monitoring. Monitoring of cardiac output and the efficiency of cardiopulmonary resuscitation are described and the article also highlights the importance of CO2 monitoring in patients with severe head trauma as well as restrictive and obstructive pulmonary disorders.

Extraglottische Atemwegshilfen auf der Intensivstation

Extraglottic airway devices (EGA) are not only used in routine anaesthesia practice, they also have a distinct value for in-hospital and out-of-hospital difficult airway management. In the environment of the intensive care unit (ICU) EGA are not used on a regular basis. However, expertise and knowledge regarding EGA coming from the operating theatre or the out-of-hospital setting may also be of value for the ICU setting. This review presents the potential indications for EGA on the ICU for the management of difficult airway situations as well as during percutaneous tracheotomy. Furthermore, the possible advantages of EGA during postoperative recovery from anaesthesia as well as termination of controlled ventilation for intensive care patients are discussed.ZusammenfassungExtraglottische Atemwegshilfen (EGA) sind nicht nur fester Bestandteil der anästhesiologischen Routine, sondern sie haben einen definierten Stellenwert im Bereich des inner- und präklinischen schwierigen Atemwegsmanagements. Im Bereich der Intensivmedizin kommen EGA bisher nur selten routinemäßig zum Einsatz. Viele Erkenntnisse bezüglich der Anwendungen aus dem operativen und präklinischen Bereich können jedoch auch auf die Intensivstation übertragen werden. Dieser Übersichtsbeitrag stellt die potenziellen Einsatzmöglichkeiten der EGA auf der Intensivstation zum Management des schwierigen Atemwegs und auch die Möglichkeiten im Rahmen der perkutanen Dilatationstracheotomie vor. Weiterhin werden die möglichen Vorteile der Anwendung von EGA im Rahmen der postoperativen Beendigung der maschinellen Beatmung bei Intensivpatienten vorgestellt.AbstractExtraglottic airway devices (EGA) are not only used in routine anaesthesia practice, they also have a distinct value for in-hospital and out-of-hospital difficult airway management. In the environment of the intensive care unit (ICU) EGA are not used on a regular basis. However, expertise and knowledge regarding EGA coming from the operating theatre or the out-of-hospital setting may also be of value for the ICU setting. This review presents the potential indications for EGA on the ICU for the management of difficult airway situations as well as during percutaneous tracheotomy. Furthermore, the possible advantages of EGA during postoperative recovery from anaesthesia as well as termination of controlled ventilation for intensive care patients are discussed.