E. Doménech Martínez

La eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España

Objetivos Evaluar la eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab para prevenir la infeccion grave por virus respiratorio sincitial (VRS) en prematuros de edad gestacional de 32 a 35 semanas (EG 32-35) y dos o mas factores de riesgo (FR) en Espana. Metodos Diseno: modelo de decision alimentado con datos de la literatura cientifica y de los estudios FLIP I y FLIP II (cohorte de 326 ninos con EG 32-35 y dos o mas FR que recibieron palivizumab) promovidos por la Sociedad Espanola de Neonatologia. Medida de efectividad principal: anos de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados. Perspectivas: la del Sistema Nacional de Salud (SNS), que incluye los costes directos (administracion de palivizumab e ingresos hospitalarios), y la perspectiva social, que incluye ademas los costes indirectos (futura productividad perdida del nino). Descuento: 3% anual para la efectividad y costes indirectos. Analisis de sensibilidad: construccion de 37 escenarios modificando variables relacionadas con la efectividad y los costes. Resultados La profilaxis con palivizumab en prematuros de EG 32-35 y dos o mas FR produce una relacion de coste-efectividad incremental (CEI) de 13.849 €/AVAC con la perspectiva del SNS, y de 4.605 3/AVAC con la perspectiva social. En el analisis de sensibilidad, con la perspectiva del SNS, el CEI oscilo de 5.351 €/AVAC (escenario mas favorable) a 23.276 €/AVAC (escenario menos favorable). Conclusiones Palivizumab es una terapia coste-efectiva como profilaxis frente a VRS en ninos de EG 32-35 y dos o mas FR. Su uso es eficiente desde la perspectiva del SNS, al conseguir un AVAC, incluso en los escenarios menos favorables, por debajo del umbral de 30.000 €/AVAC, considerado en Espana como socialmente aceptable.

SEN1500: diseño y desarrollo del registro de niños de menos de 1.500 g al nacer en España

Objetivo Diseno y desarrollo de un registro de ninos de menos de 1.500 g al nacer en Espana. Material y metodos Estudio de cohortes prospectivo multicentrico. Se incluyen todos los recien nacidos vivos de peso inferior a 1.500 g al nacer en las unidades neonatales (UN) que voluntariamente se integren en el proyecto. Resultados En los primeros 4 anos de funcionamiento del registro han participado en el estudio 65 UN diferentes. El total de ninos seleccionados entre 2002 y 2005 es de 9.637. Conclusiones La mision de las bases de datos de los ninos de muy bajo peso al nacer es intentar mejorar la calidad y la seguridad de los cuidados medicos que se proporcionan a los recien nacidos y a su familia. Su desarrollo posibilita la coordinacion de programas de educacion sanitaria y formacion de profesionales medicos y de enfermeria, de lineas de investigacion y de proyectos de mejora.

Neoplasias neonatales: experiencia de un centro

Introduccion Los tumores malignos en el periodo neonatal son poco frecuentes y los benignos pueden tener un potencial de malignizacion. Objetivos Revisar las neoplasias diagnosticadas y tratadas en recien nacidos (≤28 dias de vida) en el Hospital Universitario de Canarias, su asociacion con anomalias congenitas y valorar el diagnostico prenatal. Pacientes y metodos Se revisaron de forma retrospectiva las historias clinicas de las neoplasias diagnosticadas durante la epoca neonatal en los ultimos 25 anos en nuestro centro. Se analizaron las siguientes variables: el porcentaje de neoplasias neonatales sobre el total de las registradas en ninos menores de 14 anos y su incidencia, sexo, ano de diagnostico, edad al diagnostico clinico y si se habia hecho diagnostico prenatal, tipo de tumor (diagnostico histologico), asociacion a sindromes u otras malformaciones congenitas, tratamiento recibido y evolucion posterior. Resultados Del total de 260 tumores diagnosticados en nuestra unidad desde 1980, 16 (6,1 %) han sido en la etapa neonatal, con una incidencia de 276,5 casos por 106 recien nacidos vivos. El 43,8 % eran varones y el 56,2% mujeres, con una edad media al diagnostico de 5,5 dias de vida (limites entre 1 a 28 dias). El diagnostico fue prenatal en 5 neonatos (31,2 %), de los cuales hasta un 60 % se hizo en los ultimos 7 anos. Otros 5 recien nacidos fueron diagnosticados en la primera exploracion neonatal. Los diagnosticos histopatologicos fueron: neuroblastoma (n = 5; 31,2 %), teratoma/tumor de celulas germinales (n = 4; 25 %), sarcoma de partes blandas (1 fibrosarcoma de muslo y 2 hemangiopericitomas, de espalda y cardiaco; 18,8 %), un nefroma mesoblastico, un caso de tumor cerebral (ependimoblastoma), un melanoma (asociado a un nevo melanocitico congenito gigante), y una leucemia aguda (asociada a sindrome de Down). El tratamiento recibido fue: solo cirugia (n = 10; 62,5 %), cirugia mas quimioterapia (n = 5; 31,2%) y uno sin tratamiento. La supervivencia global actuarial es del 87,5 %. De los supervivientes hasta un 33,3 % presentan algun tipo de secuela. Conclusiones Las neoplasias mas frecuentemente diagnosticadas en el periodo neonatal fueron tumores solidos como el neuroblastoma y teratomas/tumores de celulas germinales. El 12,5 % estuvieron asociadas con sindromes u anomalias congenitas. En los ultimos 7 anos se observa un avance en su diagnostico prenatal. La mayoria respondieron a la terapia instaurada, principalmente cirugia, con un buen pronostico a largo plazo.

Revisión de los estándares y recomendaciones para el diseño de una unidad de neonatología

Se revisan los estandares para el diseno de una unidad de neonatologia. El proceso debe iniciarse con un equipo de planificacion que debe indicar los objetivos que se desean conseguir, para que posteriormente intervenga el equipo de arquitectos. Se deben tener en cuenta las aportaciones medicas, los estandares y recomendaciones, y las aportaciones arquitectonicas (adecuada privacidad e intimidad, necesidad de apoyo social y comunicacion, flexibilidad y accesibilidad). Desde el punto de vista arquitectonico, el mayor problema es el del espacio disponible, y debemos tener en cuenta que si queremos personalizar el entorno del cuidado para el recien nacido y su familia e introducir los cuidados centrados en la familia, las necesidades de espacio seran aun mayores. Se analizan los estandares y recomendaciones relativos al espacio, ubicacion de la unidad, area de atencion directa al neonato, instalacion electrica, iluminacion y nivel de ruido, equipamiento, personal de enfermeria, sistemas de comunicaciones, mantenimiento y renovacion.

Meningitis neonatal. Estudio epidemiológico del Grupo de Hospitales Castrillo

Objetivos Analizar la incidencia, etiologia, factores riesgo y evolu-cion de las meningitis neonatales de transmision vertical y nosocomial durante un periodo de 2 anos Pacientes y metodo Se estudiaron de manera prospectiva las meningitis neonatales diagnosticadas en 28 hospitales integrados en el Grupo de Hospitales Castrillo desde el 1 de enero de 1997 hasta el 31 de diciembre de 1998. Se considero meningitis microbiologicamente probada cuando el cultivo de liquido cefalorraquideo (LCR) fue positivo para bacterias, virus u hongos; meningitis probable cuando el cultivo de LCR fue negativo y el hemocultivo positivo y meningitis no probada cuando ambos cultivos fueron negativos Resultados Durante el periodo de estudio se recogieron 151 meningitis, de las cuales 84 fueron de transmision vertical y 67 de transmision nosocomial. La meningitis vertical tuvo una incidencia de 0,51 %o recien nacidos vivos, siendo mas frecuente en los recien nacidos de muy bajo peso. En 66 casos (78,6%) se diagnostico meningitis microbiologicamente probada. En el 46,4% de los casos no se objetivo ningun factor riesgo. Streptococcus agalactiae betahemolitico del grupo B (EGB) fue responsable del 48,5% de las meningitis probadas y Escherichia coli del 18,2%. En el 69,7% de los casos se comprobo hemocultivo positivo coincidente. La mortalidad global fue del 8,3 %, siendo superior en los menores de 1.500 g (33,3% frente a 4,2% en ninos > 1.500 g). Presentaron secuelas el 13 % de los supervivientes. La incidencia de meningitis nosocomial fue de 0,20 % ingresos, siendo tambien mas frecuente en los recien nacidos de muy bajo peso. Se diagnostico meningitis probada en 49 casos (73,1 %). El 62,7% de los casos presentaron dos o mas factores de riesgo. E. coli fue responsable del 26,5% y S. epidermidis del 24,5%. Se comprobo hemocultivo positivo coincidente en el 55 % de los casos. La mortalidad fue del 19,4%, siendo superior en los de peso inferior a 1.500 g. Se objetivaron secuelas en el 18,5% de los supervivientes. Conclusiones La incidencia, mortalidad y secuelas de la meningitis neonatal en nuestro pais fueron similares a las comunicadas en trabajos significativos recientes. Los microorganismos aislados mas frecuentemente fueron EGB en las meningitis verticales y E. coli y S. epidermidis en las nosocomiales. La distinta, lo que implica una actitud terapeutica diferente. El elevado porcentaje de hemocultivo positivo coincidente aboga por la realizacion de puncion lumbar siempre que se sospeche infeccion sistemica en el periodo neonatal

Tabaquismo en adolescentes, valores de cotinina en saliva y enfermedad respiratoria

Objetivo Determinar la cotinina en saliva en adolescentes y su relacion con el habito de fumar y la enfermedad respiratoria. Pacientes y metodos Se estudiaron 420 adolescentes, de ambos sexos, con edades entre 14 y 21 anos (media, 16,4 ± 1,32) de colegios publicos y privados de Tenerife. El 54,7 % eran varones y el 45,3 %, mujeres. Se trata de una encuesta individualizada, segun modelo de la American Thoracic Society y determinacion de cotinina en saliva (RIA). Segun el habito tabaquico los adolescentes estaban distribuidos de la siguiente forma: 26,5 %, fumadores habituales; 11 %, fumadores esporadicos; 3,6 %, ex fumadores; 45,6%, fumadores pasivos, y 13,4 %, no expuestos al humo del tabaco. Resultados La media de cotinina en saliva en los fumadores habituales fue 225,4 ± 167,4 ng/ml; en los fumadores esporadicos, 19,5 ± 44,9 ng/ml; en ex fumadores, 17,4 ± 51,1 ng/ml; en fumadores pasivos, 4,2 ± 15,0 ng/ml, y en los no expuestos, 2,2 ± 5,8 ng/ml. Se encontro relacion entre los valores de cotinina en saliva y el habito tabaquico (p = 0,0001). La media de cotinina en los fumadores de menos de 10 cigarrillos al dia fue de 142,7 ± 131,5 ng/ml y en los de mas de 10 cigarrillos al dia de 340,1 ± 144,9 ng/ml, (p = 0,0001). Asimismo, se encontro significacion entre los valores de cotinina y el numero de cigarrillos fumados habitualmente y en las ultimas 24 horas antes de la obtencion de la muestra (p = 0,0001). Se observo mayor numero de infecciones de vias bajas de repeticion (p = 0,0001), tos cronica (p = 0,0001) y broncospasmo al ejercicio (p = 0,0001), en los adolescentes con mayores valores de cotinina. Conclusiones La cotinina en saliva se eleva con el mayor grado de consumo y de exposicion al tabaco. Los adolescentes con infecciones de vias respiratoria bajas de repeticion, tos cronica y broncospasmo al ejercicio, presentan concentraciones superiores de cotinina en saliva.

Control de calidad en la infección nosocomial en la UCIP

Introduccion Las infecciones nosocomiales (IN) o intrahospitalarias representan un problema principal en las UCIP, con una importante morbimortalidad, aumento del tiempo de estancia y del coste sanitario. Su vigilancia epidemiologica y prevencion deben ser objetivos fundamentales de calidad en la atencion al paciente critico pediatrico. Objetivos Analisis de la vigilancia epidemiologica de la IN en la UCIP del HUC y su relacion con las principales tecnicas invasivas de riesgo. Material y metodo Estudio prospectivo de incidencia de la IN en los pacientes ingresados en la UCIP del HUC desde enero de 2001 hasta diciembre de 2004, siguiendo los criterios de los CDC; comparando nuestros resultados con los publicados por el NNIS americano respecto a las bacteriemias asociadas a cateter central (BADV), neumonias asociadas a ventilacion mecanica (NAVM) e infecciones urinarias asociadas a sondaje vesical cerrado (ITU). Resultados La incidencia acumulada de IN fue del 9,76% (pacientes) y la densidad de incidencia del 10,72 ‰ (pacientes-dia). Los bacilos gramnegativos representaron el 46,60 % (predominando E. coli y Pseudomonas aeruginosas), las Candida el 33,30 % (parapsilosis) y los cocos grampositivos el 20% (estafilococos coagulasa negativos). La bacteriemia fue la IN mas frecuente, con una incidencia acumulada parcial (IAP) del 4,09 %, predominando las primarias (2,99 %) sobre las BADV (1,10 %), con un descenso progresivo significativo de la incidencia a partir de los anos 2002-2003. La tasa media de BADV fue de 8,92 ‰ (paciente-dias de cateter central), superior a la publicada por el NNIS (7,3 ‰); siendo la tasa de utilizacion de estos dispositivos vasculares del 0,65‰ (pacientes-dias de estancia), tambien superior a la del NNIS (0,46‰). La IAP de la NAVM fue de solo el 0,50 %, con unas bajas tasas medias de incidencia (del 1,80 ‰ frente al 2,90 ‰ del NNIS) y de utilizacion de esta tecnica (del 0,27 ‰ frente al 0,43 ‰ del NNIS). La IAP de la ITU fue igualmente de solo el 0,5 %, tambien con una baja tasa media de incidencia (del 2,63 ‰ frente al 4,70 ‰ del NNIS), aunque no de utilizacion de esta tecnica (del 0,37 ‰ frente al 0,32 ‰ del NNIS). Conclusiones La bacteriemia primaria fue las IN mas frecuente en nuestra unidad. La bacteriemia asociada a cateter central tuvo una elevada incidencia, probablemente en relacion al uso prolongado de estos dispositivos. La neumonia asociada a ventilacion mecanica y la infeccion del tracto urinario asociada a sondaje vesical cerrado son poco frecuentes en nuestra unidad. Los bacilos gramnegativos son los patogenos prevalentes.

O.4. Control de calidad en la infección nosocomial en la UCIP

Introduccion Las infecciones nosocomiales (IN) o intrahospitalarias representan un problema principal en las UCIP, con una importante morbimortalidad, aumento del tiempo de estancia y del coste sanitario. Su vigilancia epidemiologica y prevencion deben ser objetivos fundamentales de calidad en la atencion al paciente critico pediatrico. Objetivos Analisis de la vigilancia epidemiologica de la IN en la UCIP del HUC y su relacion con las principales tecnicas invasivas de riesgo. Material y metodo Estudio prospectivo de incidencia de la IN en los pacientes ingresados en la UCIP del HUC desde enero de 2001 hasta diciembre de 2004, siguiendo los criterios de los CDC; comparando nuestros resultados con los publicados por el NNIS americano respecto a las bacteriemias asociadas a cateter central (BADV), neumonias asociadas a ventilacion mecanica (NAVM) e infecciones urinarias asociadas a sondaje vesical cerrado (ITU). Resultados La incidencia acumulada de IN fue del 9,76% (pacientes) y la densidad de incidencia del 10,72 ‰ (pacientes-dia). Los bacilos gramnegativos representaron el 46,60 % (predominando E. coli y Pseudomonas aeruginosas), las Candida el 33,30 % (parapsilosis) y los cocos grampositivos el 20% (estafilococos coagulasa negativos). La bacteriemia fue la IN mas frecuente, con una incidencia acumulada parcial (IAP) del 4,09 %, predominando las primarias (2,99 %) sobre las BADV (1,10 %), con un descenso progresivo significativo de la incidencia a partir de los anos 2002-2003. La tasa media de BADV fue de 8,92 ‰ (paciente-dias de cateter central), superior a la publicada por el NNIS (7,3 ‰); siendo la tasa de utilizacion de estos dispositivos vasculares del 0,65‰ (pacientes-dias de estancia), tambien superior a la del NNIS (0,46‰). La IAP de la NAVM fue de solo el 0,50 %, con unas bajas tasas medias de incidencia (del 1,80 ‰ frente al 2,90 ‰ del NNIS) y de utilizacion de esta tecnica (del 0,27 ‰ frente al 0,43 ‰ del NNIS). La IAP de la ITU fue igualmente de solo el 0,5 %, tambien con una baja tasa media de incidencia (del 2,63 ‰ frente al 4,70 ‰ del NNIS), aunque no de utilizacion de esta tecnica (del 0,37 ‰ frente al 0,32 ‰ del NNIS). Conclusiones La bacteriemia primaria fue las IN mas frecuente en nuestra unidad. La bacteriemia asociada a cateter central tuvo una elevada incidencia, probablemente en relacion al uso prolongado de estos dispositivos. La neumonia asociada a ventilacion mecanica y la infeccion del tracto urinario asociada a sondaje vesical cerrado son poco frecuentes en nuestra unidad. Los bacilos gramnegativos son los patogenos prevalentes.

Réplica de los autores

La infección por VRS es muy común. En un trabajo prospectivo antes del año de edad se habían infectado el 68,8 %2. En otro, el 95% de los niños es seropositivo a los 2 años de edad3. Sin embargo, sólo un bajo porcentaje cursa con el típico cuadro clínico de bronquiolitis y precisa ser ingresado. En estas formas graves no aparece una inmunodeficiencia que las justifique; por otra parte, el compromiso respiratorio no se acompaña ni de gravedad infecciosa, ni de mortalidad elevada. Fuera de la dificultad respiratoria no hay motivo para pensar que la infección en las bronquiolitis sea diferente de la de tantos otros niños, cuyas infecciones por VRS son banales. Hace unos años publicamos que los niños que meses después iban a ser ingresados con una bronquiolitis severa por VSR ya tenían al nacer, en sangre de cordón, valores descendidos de interleucina-12 (IL-12)4. La IL-12 está muy directamente relacionada con la actividad Th1 de los linfocitos y es el principal estímulo del interferón gamma (IFN-g). Se ha postulado que defectos neonatales en IL-12 y/o IFN-g facilitan el predominio precoz de la actividad Th2 con liberación exagerada de IL-4, IL-5 e IL-13, fenómenos que son facilitantes de atopia y asma. Nuestra hipótesis es que la infección por VRS se muestra en forma de bronquiolitis en aquellos lactantes que ya tienen, desde el nacimiento, ciertas anomalías facilitadoras. Estas anomalías permanecerían transitoria o permanentemente y, por ello, los cuadros de sibilancias se repiten ante la llegada de variados estímulos, principalmente infecciosos. Esta hipótesis está en la línea de las investigaciones realizadas de Martínez et al5,6 quienes hallaron alteraciones funcionales respiratorias en los recién nacidos que meses después sufrirían crisis de sibilancias infecciosas.

Bacteriemias verticales: ¿tratar o no tratar?

Objetivo Analizar la incidencia, etiologia y tratamiento posterior de los recien nacidos en 1997 diagnosticados de bacteriemia vertical y sospecha de sepsis. Material y metodos El total de recien nacidos en dicho periodo fue de 2.365. Se revisaron las historias clinicas de los diagnosticados de bacteriemia y se dividieron en dos grupos: a ) bacteriemias verticales, segun las recomendaciones del Grupo Castrillo, y b ) sospechosos de sepsis, por hemocultivo y datos analiticos indicativos de infeccion, pero sin sintomas. Se analizaron el peso al nacimiento, sexo, edad gestacional, factores de riesgo de infeccion neonatal, sintomatologia, datos de laboratorio de infeccion y microorganismo causal. Posteriormente, se analizo la evolucion clinicoanalitica de los tratados y los no tratados. Resultados Se diagnosticaron 10 bacteriemias verticales (incidencia de 4,2 × 1.000 recien nacidos vivos) y 17 sospechas de sepsis (7,18 3 1.000 recien nacidos vivos). Todos presentaron factores de riesgo de infeccion neonatal, el mas frecuente fue la rotura prolongada de membranas (≥ 18 h), por lo que se realizo deteccion de sepsis (hemograma, proteina C reactiva a las 12 y 36-48 horas de vida y hemocultivo). En ambos grupos, el microorganismo mas frecuente aparecido fue Estreptococcus agalactiae , y fue el causante del 30% de las bacteriemias y del 41,2% de la sospecha de sepsis. Se trataron a todos los sospechosos de sepsis y dos de las bacteriemias verticales sin incidencias, las otras ocho no tratadas se siguieron clinicoanaliticamente durante un ano manteniendose asintomaticos en todo momento. Conclusiones El germen mas frecuente en las bacteriemias, como en las sepsis verticales, fue S. agalactiae . Ninguno de los pacientes no tratados desarrollo sepsis tardia ni meningitis. Ante los resultados obtenidos, se aporta una nueva justificacion para no tratar las bacteriemias, manteniendo un seguimiento clinico estrecho.