E. Kirchner

Anaesthesiologic management of combined lung and liver transplantation

Zusammenfassung. Bei einem 53jährigen Mann wurde erstmals in unserer Klinik eine kombinierte Lungen- und Lebertransplantation durchgeführt. Der Patient litt infolge von Alpha-1-Antitrypsinmangel an einem terminalen Lungenemphysem sowie einer mehrfach dekompensierten Leberzirrhose mit portaler Hypertension. In einer mehr als sechsstündigen Operation wurden zunächst die linke Lunge und anschließend die Leber transplantiert. Die Beatmung erfolgte seitengetrennt über einen Doppellumentubus, zur Überwachung der Sauerstoffsättigung benutzten wir einen femoral- und pulmonalarteriellen fiberoptischen Katheter. Die Oxygenierung während der Lungentransplantation erwies sich als unproblematisch, zur Senkung des pulmonalvaskulären Widerstands kam Prostacyclin zum Einsatz. Hämodynamisch imponierte ein hohes Herzzeitvolumen bei niedrigem systemischen Gefäßwiderstand. Wegen Thrombosierung von Pfortader und V. axillaris war die Installation eines femoroporto-axillären Bypasses während der anhepatischen Phase nicht möglich. Nach Abklemmen der unteren Hohlvene kam es zu einem Abfall des Herzindex um 27,2%. Der postoperative Verlauf zeigte eine rasche Erholung der Transplantatleber. Eine am 7. Tag aufgetretene pulmonale Abstoßung wurde erfolgreich mit Methylprednisolon therapiert, 10 Tage nach dem Eingriff konnte der Patient extubiert werden. Das anästhesiologische Management mit den Besonderheiten des hämodynamischen und Beatmungsmonitoring wird ausführlich erläutert.Abstract. A 53-year-old man with alpha-1-antitrypsin deficiency had an 8-year history of progressive dyspnoea and two episodes of bleeding oesophageal varices with liver decompensation. After the diagnosis of terminal pulmonary emphysema (Fig. 1) and liver cirrhosis with progressive liver failure was made, he was accepted for combined lung and liver transplantation. Methods. Anaesthesia was induced with thiopentone and fentanyl and maintained with fentanyl, midazolam, and isoflurane. After relaxation with succinylcholine, the patients trachea was intubated with a left endobronchial double-lumen tube. Haemodynamic monitoring included arterial, central-venous, pulmonary-artery, and capillary-wedge pressures and cardiac output measurement. Ventilatory monitoring consisted of pulse oximetry, sidestream spirometry, and continuous measurement of arterial and mixed-venous blood oxygen saturation with fibreoptic catheters. A left single-lung transplantation was performed under one-lung ventilation without cardiopulmonary bypass. prostacyclin was infused to reduce pulmonary vascular resistance. The transplant was ventilated separately with 50% oxygen and positive endexpiratory pressure of 8 – 10 cm H2O, and then liver transplantation was carried out. The institution of veno-venous bypass during the anhepatic phase failed because of portal-vein and axillary-vein thrombi. Results. Total operation time was 6 h 30 min. Clamping of the left pulmonary artery lasted 45 min and the duration of the anhepatic phase was 92 min. Ventilation and oxygenation during lung transplantation caused no problems (Table 1). Clamping of the left pulmonary artery caused a slight increase in pulmonary vascular resistance (104 to 124 dyn⋅s⋅cm−5) and mean pulmonary artery pressure (25 to 27 mm Hg) without a decrease in cardiac index (Table 2). During the anhepatic phase with exclusion of the portal vein and inferior vena cava, a marked decrease in cardiac index (−27.2%) was seen (Table 4). The operation required substitution with 10 units packed red blood cells, 12 units fresh frozen plasma, and 5 platelet concentrates. The post-operative course showed normal liver graft function (Table 5). Acute pulmonary rejection on the 7th day was treated successfully with methylprednisolone. The patients trachea has extubated 10 days after transplantation and he was discharged from the intensive care unit 2 weeks later. Conclusion. The management of this combined lung and liver transplantation was performed according to the experience with isolated lung and liver transplants in our hospital. Aggressive haemodynamic and ventilatory monitoring, including systemic and pulmonary arterial fibreoptic catheters, seems of particular importance in such high-risk procedures.

Neuromuskuläre Blockade nach Atracurium und Alcuronium unter dem Einfluß von Propofol und Thiopental

ZusammenfassungAn 43 Patienten untersuchten wir den Einfluß von Propofol und Thiopental auf den Verlauf der neuromuskulären Blockade (NMB) von Atracurium (ATR) und Alcuronium (ALC). Dazu wurden 4 Gruppen von Patienten (n=8–11) untersucht, welche die Kombination Propofol als TIVA (3 mg/kg+6–12 mg/kg/h) mit ATR (0,5 mg/kg) oder ALC (0,25 mg/kg) bzw. Thiopental (7 mg/kg) mit ATR (0,5 mg/kg) oder ALC (0,25 mg/kg) erhielten. Während der Erholungsphase der Relaxation wurde bei den Patienten, welche mit Thiopental eingeleitet worden sind, zusätzlich ein Bolus Propofol (3 mg/kg) appliziert und der Effekt auf die neuromuskuläre Übertragung registriert. Bei weiteren 8 Patienten wurde Thiopental in einer kumulativen Dosis von 10 mg/kg/h mit ATR (0,5 mg/kg) kombiniert. Mittels Elektromyographie (Train of Four, TOF) wurde die Anschlagzeit (AZ) der Relaxanzien, die niedrigste Zuckungsamplitude (Twitch) des M. add. pollicis im Vergleich zum Referenzwert vor Relaxation (T%), die Wirkdauer (WD) 25, 50 und 75, der Erholungsindex (EI 25–75) und das Ende der NMB (TOF=0,7) bestimmt. ATR zeigte in allen 3 Gruppen die gleiche AZ (3–4 min) und Relaxationstiefe, die Rückbildung der NMB (EI 25–75) war nicht signifikant unterschiedlich: 12 min (Prop.), 10 min (Thiop./Prop.) und 12 min (Thiop.). Ein direkter Effekt auf den Twitch durch die Narkosevertiefung mit Propofol war nicht nachzuweisen. ALC hatte unter Propofolinfusion eine sign. verzögerte Anschlagzeit von 13 min vs. 5,5 min (p=0,019), ansonsten ergab sich keine Differenz. Auffällig war die große Streubreite für Wirkstärke und Dauer von ALC (Mediane: 144 u. 181 min, n.s.), was die Forderung nach Überwachung der NMB mittels Nervenstimulator unterstreicht. Somit wurde kein wesentlicher Unterschied im Einfluß auf die NMB zwischen Thiopental, Propofol und ihrer Kombination gefunden.AbstractDoes propofol or thiopentone enhance the effect of nondepolarizing muscle relaxants? We evaluated the effects of propofol and thiopentone on the pharmacodynamics of atracurium and alcuronium in 43 surgical patients (ASA I and II) under general anaesthesia. Methods. The patients were randomized into five groups, A–E. Anaesthesia was induced in all patients with fentanyl 4 μg/kg i.v. Patients in groups A and C patients received thiopentone 7 mg/kg i.v., and relaxation was achieved with alcuronium 0.25 mg/kg (group A) and atracurium 0.5 mg/kg (group C). Electromyography (train of four, TOF) was used to determine the time of onset of relaxation (AZ) and the maximum degree of blockade (T%). The recovery times to 25%, 50% and 75% of baseline muscle strength were recorded. Additionally, the TOF ratio T4:T1 was calculated, indicating the probable end of relaxation at a ratio of 0.7. At the beginning of the recovery phase (T1=15%) propofol 1% 3 mg/kg was given, and the effect on the TOF was measured. Patients in groups B and D patients received total intravenous anaesthesia (TIVA) with propofol 1% 6–12 mg/kg per hour continuously after induction with 3 mg/kg. The action profile of alcuronium 0.25 mg/kg (group B) and atracurium 0.5 mg/kg (group D) were recorded. Group E patients received thiopentone (10 mg/kg per hour) under the use of atracurium 0.5 mg/kg. Ventilation was performed with 30%/70% oxygen and N2O. The results were analyzed for significance using the Mann-Whitney U-test (P=0.019). Results. A slight difference in AZ was noted for alcuronium under the use of TIVA between propofol and thiopentone: 13 min and 5 min, respectively. Otherwise, the pharmacodynamics (T% and recovery of neuromuscular function) of the two relaxants exhibited no major differences related to thiopentone, propofol or their combination. The TOF was not influenced under additional propofol application. Noteworthy were the wide distribution of the time course of action (up to 3 h) and the magnitude of T% depression under alcuronium. Conclusion. Propofol and thiopentone have no potentiating influence on the time course of action and the magnitude of relaxation with alcuronium and atracurium. Pharmacodynamics of nondepolarizing muscle relaxants do not seem to be influenced by these two hypnotics.

Bedeutung der perioperativen Muskelrelaxation

Seit 1942 hat die Muskelrelaxation als Anasthesie-Adjuvans zunehmend an Bedeutung gewonnen. Kombiniert mit Hypnotika, Sedativa, Opioiden (TIVA!) oder Inhalationsnarkotika, soll die Dosis der anderen Medikamente dadurch gering gehalten und die Mobilitat des Patienten gehemmt werden. Obwohl Muskelrelaxanzien keinerlei Einflus auf die Narkosetiefe bzw. Reflexdampfung haben, gelten sie gemeinhin — unverstandlicherweise — als die dritte Saule der Anasthesie.