Edward T. Crosby

The unanticipated difficult airway with recommendations for management

PurposeTo review the current literature and generate recommendations on the role of newer technology in the management of the unanticipated difficult airway.MethodsA literature search using key words and filters of English language and English abstracted publications from 1990–96 contained in theMedline, Current Contents andBiological Abstracts databases was carried out. The literature was reviewed and condensed and a series of evidence-based recommendations were evolved.ConclusionsThe unanticipated difficult airway occurs with a low but consistent incidence in anaesthesia practice. Difficult direct laryngoscopy occurs in 1.5–8.5% of general anaesthetics and difficult intubation occurs with a similar incidence. Failed inubation occurs in 0.13–0.3% general anaesthetics. Current techniques for predicting difficulty with laryngoscopy and intubation are sensitive, non-specific and have a low positive predictive value. Assessment techniques which utilize multiple characteristics to derive a risk factor tend to be more accurate predictors. Devices such as the laryngeal mask, lighted stylet and rigid fibreoptic laryngoscopes, in the setting of unanticipated difficult airway, are effective in establishing a patent airway, may reduce morbidity and are occasionally lifesaving. Evidence supports their use in this setting as either alternatives to facemask and bag ventilation, when it is inadequate to support oxygenation, or to the direct laryngoscope, when trachéal intubation has failed. Specifically, the laryngeal mask and Combitube™ have proved to be effective in establishing and maintaining a patent airway in “cannot ventilate” situations. The lighted stylet and Bullard (rigid) fibreoptic scope are effective in many instances where the direct laryngoscope has failed to facilitate trachéal intubation. The data also support integration of these devices into strategies to manage difficult airway as the new standard of care. Training programmes should ensure graduate physicians are trained in the use of these alternatives. Continuing medical education courses should allow physicians in practice the opportunity to train with these alternative devices.RésuméObjectifPasser en revue la documentation courante et fournir des recommandations sur le rôle de la nou velle technologie dans la conduite à tenir lors d’une intubation difficile.MéthodesOn a procédé à une recherche documentaire selon des mots-clés et des filtres de langue anglaise et des publications de résumés anglais de 1990 à 1996, contenus dans les bases de données deMedline, Current Contents etBiological Abstracts. La littérature a été revue et résumée et une série de recommandations basées sur les faits ont été élaborées.ConclusionLes difficultés d’intubation non prévues surviennent selon une incidence faible, mais constante, dans la pratique de l’anesthésie. Des problèmes de laryngoscopie directe et des difficultés d’intubation ont lieu dans 1,5–8,5 % des anesthésies générales. Léchéc de l’intubation survient dans 0,13–0,3 % des anesthésies générales. Les techniques habituelles de prédiction des difficultés de laryngoscopie et d’intubation sont sensibles, mais non spécifiques et ont une faible valeur prédictive. Des techniques d’évaluation qui utilisent plusieurs caractéristiques pour en déduire un facteur de risque ont généralement de meilleures qualités prédictives. Lors d’une intubation difficile inattendue, des appareils comme le masque laryngé, le stylet lumineux et le laryngoscope fibroscopique rigide sont efficaces dans le rétablissement de la perméabilité des voies aériennes, ils peuvent réduire la morbidité et peuvent parfois sauver des vies. Lexpérience encourage leur emploi en remplacement du masque et de la ventilation manuelle quand la ventilation assistée est inappropriée, ou à la place du laryngoscope direct quand l’intubation endotrachéale a été un échec. Le masque laryngé et le Combitube® ont été spécialement efficaces dans le rétablissement et le maintien de la perméabilité des voies aériennes, dans les situations où l’on ne peut ventiler. Le stylet lumineux et le fibroscope rigide Bullard réussissent souvent à faciliter l’intubation endotrachéale quand le laryngoscope direct a échoué. Les données favorisent également l’intégration de ces dispositifs, considérée comme le nouveau standard de soins, dans la démarche à suivre lors de l’intubation difficile. Les programmes de formation devraient garantir que les médecins diplômés soient familiarisés avec l’usage de ces solutions de remplacement. L’éducation médicale continue devrait donner aux praticiens l’occasion d’apprendre à utiliser ces dispositifs.

The epidural blood patch. Resolving the controversies

PurposeTo review the literature regarding epidural blood patch (EBP) to generate conclusions relating to the controversial issues surrounding its application.SourceA Medline search was made for relevant publications using keywordsepidural blood patch, prophylactic epidural blood patch, dural puncture, andpostdural puncture headache. Bibliographies of retrieved articles were hand-searched for relevant articles. Case series and comparative trials were emphasized in the analyses. These were culled and those deemed relevant were reviewed.Principal FindingsThe majority of the literature consists of observational reports: there are few comparative studies. Headache most likely results from cerebrospinal fluid (CSF) loss leading to intracranial content shift and traction on pain sensitive structures; cerebrovascular alterations may be implicated. An EBP with 10–15 ml blood is indicated and effective therapy for severe headache after dural puncture. There is conflicting evidence regarding larger volume blood injections or delaying EBP for 24 hr or more after the diagnosis of postdural puncture headache (PDPH). Efficacy of EBP is related to a “patch effect” as well as transmission of increased epidural space pressure to the CSF space. Previous estimates of EBP efficacy were overgenerous; persistent symptomatic relief can be expected in 61–75% of patients with initial EBP. Patching with non-blood solutions, although initially effective, is associated with a high incidence of headache recurrence. Prophylactic injection of saline or blood decreases the incidence of severe headache after dural puncture.ConclusionBlood-patching is an effective treatment of PDPH but further research is required regarding its mechanisms and prophylaxis.RésuméObjectifRevoir la littérature concernant le colmatage sanguin épidural (CSE) et en tirer les conclusions relatives à la controverse qui entoure son utilisation.SourceDes articles pertinents dans Medline selon les mots-clés:colmatage sanguin épidural, colmatage prophylactique de sang épidural, ponction durale, etcéphalée postponction durale. Les bibliographies des articles retenus pour y découvrir d’autres articles pertinents. Surtout les séries et les essais comparatifs dans les analyses. La revue des articles choisis et jugés utiles.Constatations principalesLa documentation présente surtout des comptes rendus d’observations; il y a peu d’études comparatives. Les céphalées résultent principalement d’une perte de liquide céphalo-rachidien (LCR) qui provoque un déplacement de son contenu intracrânien et une traction sur les structures sensibles à la douleur; les changements vasculaires cérébraux peuvent aussi contribuer. Un CSE de 10–15 ml de sang est indiqué et efficace contre les céphalées sévères suivant une ponction durale. Des arguments contradictoires concernent les injections de grand volume de sang ou le délai de 24 h ou plus dans l’application d’un CSE après le diagnostic de CPPD. L’efficacité du CSE dépend de l’«effet colmatage» autant que de la transmission de la pression accrue de l’espace épidural au LCR. Les estimations antérieures de l’efficacité du CSE ont été trop généreuses; un soulagement symptomatique persistant peut être attendu chez 61–75% des patients avec un CSE initial. L’utilisation de solutions non sanguines, bien qu’efficace au départ, est associée à une plus grande incidence de céphalées récurrentes. L’injection prophylactique d’une solution salée ou de sang diminue l’incidence de céphalée sévère suivant une ponction durale.ConclusionLe colmatage sanguin est un traitement efficace des CPPD, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour préciser son mécanisme et sa prophylaxie.

North American survey of the management of durai puncture occurring during labour epidural analgesia

PurposeTo document the range and the most common strategies for the management of the parturient with inadvertent durai puncture (DP) during labour epidural analgesia.MethodsA confidential survey form was mailed to 46 academic units in Canada and USA. The responses were compiled into Canadian, US and joint North American databases.ResultsThirty-six centres (78%) responded, representing 137,250 annual deliveries. The reported incidence of DP was 0.04–6%. The most common initial response to DP was re-siting the catheter at another level, Most centres made little change in routine practice regarding epidural top-ups and infusion rates after DP. Unrestricted mobilisation was advocated by 86% of centres following delivery; enhanced oral hydration was encouraged by 61%. Prophylactic epidural blood patch (PEBP) was recommended by 37% of centres, with twice as many US as Canadian centres doing so. In the presence of PDPH, EBP was offered most commonly at or within 24 hr of diagnosis. Complications were common after EBP: 86% of centres reported patch failures; 44% reported persistent headache after ≥2 EBP. Despite this, centres remained optimistic about EBP success, quoting cure rates >90% in 58% of centres.ConclusionThere is little difference between the practices reported by Canadian or US centres. The expressed optimism regarding the efficacy of EBP is not supported by the evidence available and may be unwarranted. More research is needed to define the issue better.RésuméObjectifDocumenter l’étendue du problème et les stratégies les plus utilisées pour traiter la parturiente avec ponction accidentelle de la dure-mère (PDM) durant l’analgésie pour le travail.MéthodesUne enquête confidentielle a été adressée par la poste à 46 départements académiques au Canada et aux États-Unis. Les réponses ont été compilées dans les bases de données canadienne, américaine et nordaméricaine conjointe.RésultatsTrente-six centres (78%) ont répondu, ce qui représentait 137,250 accouchements. Lincidence rapportée de PDM était de 0,04–6%. La réaction initiale la plus fréquente à une PDM était de reprendre la technique à un autre niveau. La plupart des centres ne modifiaient pas leur routine concernant les vitesse d’infusion et les bolus après PDM. La mobilisation à volonté à la suite de l’accouchement était prônée par 86% des centres; 61 % encourageaient une hydratation orale accrue. Le pansement de sang épidural (PSE) prophylactique était recommandé par 37% des centres, et ce deux fois plus souvent aux USA qu’au Canada. En présence de céphalée post-ponction de la dure-mère (CPPDM), le PSE était offert le plus souvent au moment du diagnostic ou dans les 24 heures subséquentes. Les complications sont fréquentes après PSE : 86% des centres rapportent des échecs; 44% rapportent des céphalées persistantes après ≥2PSE. Malgré ceci, les centres demeurent optimistes quant au succès du PSE, 58% des centres rapportent des taux de succès de >90%.ConclusionIl y a peu de différence entre la pratique au Canada et aux États-Unis. Loptimisme démontré quant à l’efficacité du PSE n’est pas corroboré par les données disponibles et est peut-être injustifié. Des recherches additionnelles pour quantifier ce problème sont nécessaires.

No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction

PurposeThe purpose of this structured, evidence-based, clinical update was to determine if rapid sequence induction is a safe or effective technique to decrease the risk of aspiration or other complications of airway management.SourceIn June 2006 a structured search of medline from 1966 to present using OVID software was undertaken with the assistance of a reference librarian. Medical subject headings and text words describing rapid sequence induction or intubation (RSI), crash induction or intubation, cricoid pressure and emergency airway intubation were employed. OVID’s therapy (sensitivity) algorithm was used to maximize the detection of randomized trials while excluding non-randomized research. The bibliographies of eligible publications were hand-searched to identify trials not identified in the electronic search.Principal findingsA total of 184 clinical trials were identified of which 163 were randomized controlled trials (RCTs). Of these clinical trials, 126 evaluated different drug regimens with 114 being RCTs. Only 21 clinical trials evaluated non-pharmacologic aspects of the RSI with 18 RCTs identified. A parallel search found 52 trials evaluating cricoid pressure (outside of the context of an RSI technique) with 44 classified as RCTs. Definitive outcomes such as prevention of aspiration and mortality benefit could not be evaluated from the trials. Likewise, the impact on adverse outcomes of the different components of RSI could not be ascertained.ConclusionAn absence of evidence from RCTs suggests that the decision to use RSI during management can neither be supported nor discouraged on the basis of quality evidence.RésuméObjectifCette mise à jour clinique structurée, basée sur des données probantes, avait pour objectif de déterminer si l’induction en séquence rapide est une technique sécuritaire ou efficace pour réduire le risque d’inhalation ou d’autres complications de prise en charge des voies respiratoires.SourceUne recherche structurée de MEDLINE, allant de 1966 à nos jours, à l’aide du logiciel OVID, a été entreprise en juin 2006 avec l’assistance d’un bibliothécaire documentaliste. Les titres de sujets et les termes de textes médicaux décrivant l’induction ou l’intubation en séquence rapide (RSI), la «crash induction» ou intubation, la pression cricox00CF:dienne et l’intubation des voies respiratoires en urgence ont été utilisés. L’algorithme de thérapie (sensibilité) d’OVID a servi à maximiser la détection d’études randomisées tout en excluant les recherches non randomisées. Les bibliographies des publications admissibles ont été cherchées manuellement pour identifier les études qui n’avaient pas été relevées par la recherche électronique.Constatations principalesAu total, 184 études cliniques ont été identifiées, desquelles 163 étaient des études randomisées contrôlées (RCT). De ces études cliniques, 126 ont évalué différents régimes médicamenteux, 114 étant des RCT. Seules 21 études cliniques ont évalué des aspects non pharmacologiques de l’induction en séquence rapide, dont 18 étaient des RCT. Une recherche parallèle a mis en évidence 52 études évaluant la pression cricoÏdienne (hors du contexte d’une technique de RSI), dont 44 étaient classées comme RCT. Des pronostics définitifs, tels que la prévention d’une inhalation et les bienfaits par rapport à la mortalité, n’ont pas pu être évalués à partir des études. De même, l’impact sur les devenirs indésirables des différentes composantes de la RSI n’a pas pu être déterminé.ConclusionUn manque de données probantes issues de RCT suggère que la décision d’utiliser la RSI pendant la prise en charge d’un patient ne peut être ni recommandée ni déconseillée sur la base de données probantes de qualité.

Elective oral tracheal intubation in cervical spine-injured adults

There is controversy regarding the optimal mode of elective tracheal intubation in the patient with an unstable cervical spine following trauma. A ten-year review of 150 patients with traumatic cervical spine injuries with well-preserved neurological function, presenting for operative stabilization, was conducted to compare neurological outcome with the mode of tracheal intubation. Preoperalive neurological deficits were identified in 49 patients (33%); most were single-level radiculopathies. Intubation occurred after induction of general anaesthesia in 83 patients (55%) and in 67 patients (45%) the tracheas were intubated with the patient awake. One hundred and six patients (71%) underwent oral tracheal intubation and 44 underwent nasal tracheal intubation. Ten intubations were deemed to be difficult requiring more than one attempt to effect intubation. Cervical spine immobilization during intubation was documented in 86 patients (57%). Weighted traction or manual in-line traction were the two manoeuvres most commonly employed to maintain spinal alignment during intubation. After surgery, two patients had new neurological deficits. There were no differences in neurological outcome whether intubation was peformed while the patient was awake or under general anaesthesia, or comparing oral tracheal intubation with all other techniques (P = 0.5, Fisher exact test). Also, in-line traction did not affect neurological outcome. Oral tracheal intubation with in-line stabilization, either performed after induction of general anaesthesia or with the patient awake, remains an excellent option for elective airway management in patients with cervical spine injuries.RésuméIl existe une controverse concernant le mode optimal d’intubation trachéale élective chez les patients ayant une instabilité cervicale après trauma. Une revue de dix ans de 150 patients présentant un trauma cervical avec la fonction neurologique bien préservée se présentant pour une chirurgie de stabilisation fut conduile afin de comparer l’issue neurologique avec la méthode d’intubation trachéale. Des déficits neurologiques préopératoires furent identifiés chez 49 patients (33%); la majorité étaient des radiculopathies à un seul niveau. L’intubation a suivi l’induction de l’anesthésie générale chez 83 patients (55%) et chez 67% (45%) la trachée fut intubée alors que les patients étaient réveillés. Cent six patients (71%) ont subi une intubation oro-trachéale et 44 ont subi une intubation nasotrachéale. Dix intubations ont été jugées difficiles requérant plusieurs tentatives. L’immobilisation cervicale lors de l’intubation fut documentée chez 86 patients (57%). La traction par des poids ou la traction manuelle furent les deux manoeuvres les plus communément employées afin de maintenir l’alignement cervical lors de l’intubation. Après la chirurgie, deux patients ont présenté de nouveaux déficits neurologiques. Il n’y avait aucune différence dans l’issue neurologique quand l’intubation fut accomplie alors que le patient était réveillé ou sous anesthésie générale, ni en comparant l’intubation oro-trachéale ou les autres techniques (P = 0,5, Fisher exact test). De même la traction manuelle n’a pas affecté l’issue neurologique. L’intubation oro-trachéale avec stabilisation cervicale faite après l’induction de l’anesthésie générale ou chez les patients éveillés demeure une excellente option pour le maintien éleclif des voies aériennes chez les patients ayant des lésions de la colonne cervicale.

Perioperative haemotherapy: I. Indications for blood component transfusion

The practice of transfusion medicine has undergone substantial change over the last decade. Much of the impetus for the change has come from the isolation of human immunodeficiency virus (HIV) and the linkage of HIV transmission to blood transfusion. The purpose of this paper is to collate and review the literature relating to the indications for blood transfusion and provide recommendations for the appropriate utilization of blood products. Peer-reviewed and published studies and reviews relating to aspects of clinical blood transfusion were identified through computer searches and searching of the bibliographies of identified articles. Emphasis was placed on the literature published within the last decade and particularly in the years 1985–91. Material was chosen which was of proved clinical importance and in which findings were consistent among different investigators or different centres. Less emphasis was placed on material reporting new findings of uncertain clinical relevance or findings that were not consistent with majority reports. It is concluded that the only indication for red cell transfusion is to increase the oxygen carrying capacity of the blood and that an adjustment downwards in the haemoglobin concentration at which blood is transfused (transfusion trigger) from the traditional level of 100 g · L−1 is supported by the physiological and clinical data. Perioperative haemoglobin concentrations of 80 g · L−1 are acceptable in otherwise healthy young patients. The transfusion trigger should be adjusted upwards from this in medically compromised patients and in the elderly (> 60 yr). Fresh frozen plasma (FFP) is only indicated when there are documented deficiencies of coagulation factors. Platelet concentrates (PC) are indicated for the treatment of clinical coagulopathy resulting from thrombocytopaenia or platelet dysfunction. Routine or prophylactic administration of either FFP or PC after cardiopulmonary bypass or during resuscitation from haemorrhage is not indicated.RésuméLes indications de transfusion sanguine ont ete considerablement modifiées au cours de la dernière décennie. La découverte du virus de l’immunodéficience humaine (HIV) et la possibility de transmission de ce virus par la transfusion ont largement contribué à cette modification. Le but de ce travail est de réviser la littérature concernant les indications de transfusion sanguine et de faire une synthèse qui permet d’établir des recommandatlons appropriées à l’utilisation des différents produits sanguins. La révision du sujet est faite à partir d’articles retrouvés par recherche sur ordinateur et à partir d’articles cités dans la bibliographie de différents travaux. Les articles publiés durant la dernière décennie, particulièrement entre 1985 et 1991, forment la principale source de références de ce travail. L’emphase est surtout mise sur l’information clinique prouvée, faisant l’unanimité parmi les chercheurs. Les études cliniques aux résultats douteux ou non reproductibles d’une etude à l’autre reçoivent peu d’attention. Il est conclu que la seule indication de transfusion de globules rouges est le besoin d’augmenter la capacité de transport en oxygène, et que la concentration d’hémoglobine limite indiquant la nécessité de transfusion est inférieure à 100 g · L−1. Cette conclusion est soutenue par plusieurs concepts physiologiques et plusieurs rapports cliniques. Une concentration d’hemoglobine de 80 g· L−1 durant la période périopératoire est acceptable pour les jeunes patients en santé. Cette concentration limite acceptable doit être augmentée pour les patients âgés de plus de 60 ans et pour ceux dans un état précaire. L’utilisation du plasma frais congelé est indiquée seulement en présence d’un déficit documenté en facteurs de coagulation. Les concentrés de plaquettes sont indiqués seulement pour le traitement des congulopathies secondaires à une thrombocytopénie ou à une dysfonction plaquettaire. L’administration automatique ou prophylactique de plaquettes et de plasma frais congelé après une chirurgie cardiaque ou durant le traitement d’une hémorragie est.

Airway and respiratory management following non-lethal hanging

PurposeTo review the literature on airway and respiratory management following non-lethal (suicidal) hanging and to describe the anatomy, mjury and pathophysiological sequelae and their impact on patient care.SourceA Medline literature search of English-language and English-abstracted papers for 1990–96. Keywords were: hanging; strangulation; airway obstruction; pulmonary oedema. Fitters were applied to limit the search to relevant citations, (i.e., keywords = pulmonary oedema; filters = postobstructive, neurogenic). Citations were then hand-culled to obtain current and relevant papers about an unusual cohort of patients. A hand search of the bibliographies of relevant papers supplemented the Medline search. A review of our expenence at the University of Ottawa adult hospitals over the last decade was also undertaken to determine the relevance of the literature to our clinical expenences.Principal FindingsMost victims are young men and survivors are uncommon. Laryngo-tracheal injunes, although reported in 20–50% of postmortem examinations, are infrequent in survivors and have little impact on airway management. Spinal injuries are rare in survivors but should be excluded. Pulmonary complications including pulmonary oedema and bronchopneumonia are implicated in most in-hosprtal deaths. Pulmonary oedema is likely due to neurogenic factors or negative intrathoracic pressure. Although neurological injury determines outcome following hanging, initial neurological presentation is of limited prognostic value: a poor initial condition does not exclude a good recovery.ConclusionAirway injuries severe enough to interfere with airway management are uncommon after attempted suicide by hanging. Irrespective of the initial neurological assessment, aggressive and early resuscitation to optimize cerebra oxygénation is recommended.RésuméObjectifRéviser la littérature publiée sur la gestion des voies aériennes et de la respiration après l’échec de suicide par pendaison et décrire l’anatomie, les lésions et les séquelles physiopathologiques consécutives et leur influence sur le traitement.SourceUre recherche surMedline des articles et des résumés publiés en langue anglaise de 1990 à 1996. Les mots clés recherchés étaient: pendaison; strangulation; obstruction des voies aénennes; oedème pulmonaire. Des «filtres» ont été utilisés pour limiter la recherche aux citations pertinentes (par ex., pour les mots clés: oedème pulmonaire; les filtres postobstruction et neurogène). Les citations ont alors été tnées à la main pour acquénr les articles courants et appropnés au su|et de cette cohorte inhabituelle de patients. Une recherche visuelle dans la bibliographie des articles pertinents a complété la recherche dansMedline. Lexpérience clinique accumulée dans les hôpitaux d’adultes de I université d’Ottawa a aussi été analysée pour déterminer sa concordance avec celle de la littératurePrincipales constatationsLa plupart des victimes sont des hommes jeunes et les survivants sont rares. Les lésions laryngotracheales retrouvées à l’autopsie dans 20 à 50% des cas, sont rares chez les survivants et ont très peu d’impacts sur la gestion des voies aériennes. Les blessures rachidiennes aussi sont rares chez les survivants mais devraiert être recherchées. Les complications pulmonaires dont l’oedème et la bronchopneumonie interviennent corrme cause dans la plupart des décès hospitaliers. L’oedème pulmonaire est vraisemblablement d’ongine neurologique ou barotraumatique par pression négative intrathoracique. Bien qu’après la pendaison, la lésion neurologique détermine l’issue, la condition initiale de l’état neurologique n’a qu’une valeur pronostique limitée; une condition initiale médiocre n’exclut pas une bonne récupération.ConclusionAprès une tentative de suicide par pendaison, les lésions des voies aénennes sont rarement assez graves pour nuire à leur contrôle. Indépendamment de l’évaluation neurologique initiale, une réanimation agressive et précoce s’impose pour optimaliser l’oxygénation du cerveau.

Obstetrical anaesthesia and analgesia in chronic spinal cord-injured women

Improved acuteand rehabilitativecareand emphasis on integrating patients into society after spinal cord injury is likely to result in increasing numbers of cord-injured women presenting for obstetrical care. Anaesthetists providing care to these women should be familiar with the complications resulting from chronic cord injury and aware that many may be aggravated by the physiological changes of normal pregnancy. These complications include reduced respiratory volumes and reserve, decreased blood pressure and an increased incidence of thromboembolic phenomena, anaemia and recurrent urinary tract infections. Patients with cord lesions above the T5 spinal level are at risk for the life-threatening complication of autonomic hyperreflexia (AH) which results from the loss of central regulation of the sympathetic nervous system below the level of the lesion. Sympathetic hyperactivity and hypertension result in response to noxious stimuli entering the cord below the level of the lesion. Labour appears to be a particularly noxious stimulus and patients with injuries above T5 are at risk for AH during labour even if they have not had previous AH episodes. Morbidity is related to the degree of hypertension and intracranial haemorrhage has been reported during labour and attributed to AH. We report our experience in providing care to three parturients with spinal cord injuries. Two patients had high cervical lesions, one of whom experienced AH during labour and was treated with an epidural block. The second was at risk for AH having had episodes in the past and received an epidural block to provide prophylaxis for AH. In both cases epidural blockade provided effective treatment and prophylaxis for AH. The third patient had alow thoracic cord lesion, a comfortable labour but required an urgent Caesarean section performed under general anaesthesia for placental abruption and antepartum haemorrhage. The outcome of all three maternal-neonatal pairs was excellent. We recommend antepartum anaesthesia consultation for all cordinjured mothers and an epidural block as prophylaxis against AH in all parturients with cord lesions at T5 or above.RésuméL’amélioration des soins aigus et de réadaptation après une lésion de la moelle épinière et l’emphase mise sur l’intégration de ces patients dans la société ont resulté en un nombre croissant de femmes avec atteinte médullaire qui se présentent pour des soins obstétricaux. Les anesthésistes prodiguant des soins à ces femmes devraient être familiers avec les complications résultant d’une lésion médullaire chronique et être conscients que plusieurs peuvent être aggravées par les changements physiologiques d’une grossesse normale. Ces complications incluent une réserve et des volumes respiratoires diminues, une tension artérielle diminuée et une incidence accrue de phénomenes thromboemboliques, de l’anémie et des infections urinaires récurrentes. Les patientes atteintes de lésions médullaires au-dessus du niveau T5 sont à risque pour la complication potentiellement mortelle qu’est l’hyperréflexie autonomique (HA) resultant de la perte de régulation centrale du systeme nerveux sympathique sous le niveau de la lésion. Une hyperactivité sympathique et de l’hypertension sont observées en réponse à des stimuli nocifs entrant dans la moelle épinière sous le niveau de la lésion. Le travail semble être un stimulus particulièrement nocif et les patientes avec des lésions au-dessus de T5 sont à risque pour l’HA durant le travail même si elles n’ont jamais présenté d’épisodes préalables de HA. La morbidité est reliée au degré d’hypertension et la possibilité d’hémorragie intracrânienne a été rapportée durant le travail et attribuée à l’HA. Nous rapportons notre expérience avec trois parturientes ayant des lésions médullaires. Deux patientes avaient des lésions cervicales hautes. Une de celles-ci a présenté de l’HA durant le travail et fut traitée avec un bloc épidural. La deuxième, étant à risque pour l’HA puisqu’elle avait déjà eu des épisodes, a regu un bloc épidural afin de procurer une prophylaxie pour l’HA. Dans les deux cas, le bloc epidural a ete un traitement et une prophylaxie efficaces pour l’HA. La troisième patiente avait une lésion médullaire thoracique basse mais, après un travail « en douceur », nécessita une Césarienne d’urgence sous anesthésie générale en raison d’un décollement placentaire et d’une hémorragie durant le travail. L’issue fut excellente pour les trois mères et leurs nouveaux-nés. Nous recommandons une consultation prénatale en anesthésie pour toutes les mères porteuses d’une lésion médullaire et un bloc épidural comme prophylaxie contre l’HA chez toutes les parturientes ayant des lésions médullaires au niveau de T5 ou au-dessus.

Treatment of intrathecal morphine-induced pruritus following Caesarean section

PurposeTo compare both the efficacy and cost of nalbuphine and diphenhydramine in the treatment of intrathecal morphine-induced pruritus following Caesarean section.MethodsEighty patients, undergoing elective Caesarean section under spinal anaesthesia, were randomized, in a prospective, double-blind trial, to receive either nalbuphine (Group NAL) or diphenhydramine (Group DIP) for the treatment of SAB morphine-induced pruritus. All patients received an intrathecal injection of 10–12 mg hyperbaric bupivacaine 0.75% and 200 μg preservative free morphine. Postoperative pruritus was assessed, using a visual analogue scale (VAS), for 24 hr. Pruritus treatment was administered upon patient request and by a nurse blinded to the treatment given. Patients who failed to respond to three doses of the study drug were deemed treatment failures. Patient satisfaction was assessed with a questionnaire given 24 to 48 hr after surgery. Direct drug costs were calculated based on the pharmacy provision costs as of April 1996.ResultsEighty patients were enrolled and 45 requested treatment for pruritus. Patients treated with NAL (n = 24) were more likely to achieve a VAS score of zero with treatment (83% vs 43%, P < 0.01), had a higher ΔVAS following treatment (4 ± 2 vs 2 ± 2, P < 0.003), and experienced fewer treatment failures (4% vs 29%, P < 0.04), than those treated with DIP (n = 21). Group NAL patients were also more likely to rate their pruritus treatment as being good to excellent (96% vs 57%, P < 0.004). Direct drug costs were higher for NAL than for DIP (

Continuous epidural infusion of ropivacaine for the prevention of postoperative pain after major orthopaedic surgery: a dose-finding study

6.4 ± 3.1 vs