Roanne Preston

The difficult airway with recommendations for management – Part 1 – Difficult tracheal intubation encountered in an unconscious/induced patient

AbstractBackgroundPreviously active in the mid-1990s, the Canadian Airway Focus Group (CAFG) studied the unanticipated difficult airway and made recommendations on management in a 1998 publication. The CAFG has since reconvened to examine more recent scientific literature on airway management. The Focus Group’s mandate for this article was to arrive at updated practice recommendations for management of the unconscious/induced patient in whom difficult or failed tracheal intubation is encountered.nMethodsNineteen clinicians with backgrounds in anesthesia, emergency medicine, and intensive care joined this iteration of the CAFG. Each member was assigned topics and conducted reviews of Medline, EMBASE, and Cochrane databases. Results were presented and discussed during multiple teleconferences and two face-to-face meetings. When appropriate, evidence- or consensus-based recommendations were made together with assigned levels of evidence modelled after previously published criteria.ConclusionsThe clinician must be aware of the potential for harm to the patient that can occur with multiple attempts at tracheal intubation. This likelihood can be minimized by moving early from an unsuccessful primary intubation technique to an alternative “Plan B” technique if oxygenation by face mask or ventilation using a supraglottic device is non-problematic. Irrespective of the technique(s) used, failure to achieve successful tracheal intubation in a maximum of three attempts defines failed tracheal intubation and signals the need to engage an exit strategy. Failure to oxygenate by face mask or supraglottic device ventilation occurring in conjunction with failed tracheal intubation defines a failed oxygenation, “cannot intubate, cannot oxygenate” situation. Cricothyrotomy must then be undertaken without delay, although if not already tried, an expedited and concurrent attempt can be made to place a supraglottic device.RésuméContexteActif au milieu des années 1990, le Canadian Airway Focus Group (CAFG), un groupe dédié à l’étude des difficultés imprévues dans la prise en charge des voies aériennes, a émis des recommandations sur ce sujet dans une publication datant de 1998. Le CAFG s’est réuni à nouveau pour passer en revue la littérature scientifique récente concernant la prise en charge des voies aériennes. Dans cet article, le CAFG s’est donné pour mission d’émettre des recommandations visant la prise en charge du patient inconscient ou anesthésié qui présente des difficultés d’intubation significatives.MéthodeDix-neuf cliniciens ayant une formation en anesthésie, en médecine d’urgence ou en soins intensifs composent le CAFG actuel. Les participants ont passé en revue des sujets précis en consultant les bases de données Medline, EMBASE et Cochrane. Les résultats de ces revues ont été présentés et discutés dans le cadre de téléconférences et de deux réunions en personne. Lorsqu’indiqué, des recommandations fondées sur des données probantes ou sur un consensus ont été émises. Le niveau de confiance attribué à ces recommandations a aussi été défini.ConclusionLe clinicien doit avoir conscience des lésions qu’il peut infliger lors de tentatives multiples d’intubation trachéale. Il est possible d’éviter de telles lésions en abandonnant rapidement une technique d’intubation infructueuse afin d’opter pour une méthode alternative (ou ‘plan B’) à condition que l’oxygénation par masque facial ou par l’utilisation d’un dispositif supraglottique s’avère possible. Nonobstant la ou les techniques choisies, un maximum de trois tentatives infructueuses mène à la conclusion qu’il s’agit d’un échec d’intubation et devrait inciter le clinicien à adopter une stratégie de retrait. Une situation dans laquelle il est impossible de procéder à l’oxygénation du patient à l’aide d’un masque facial, d’un dispositif supraglottique ou de l’intubation endotrachéale est qualifiée de scénario cannot intubate, cannot ventilate. Il est alors impératif de procéder sans délai à une cricothyrotomie, à moins que l’insertion d’un dispositif supraglottique n’ait été tentée. Celle-ci peut alors être effectuée rapidement et parallèlement à la réalisation de la cricothyrotomie.

The difficult airway with recommendations for management – Part 2 – The anticipated difficult airway

BackgroundAppropriate planning is crucial to avoid morbidity and mortality when difficulty is anticipated with airway management. Many guidelines developed by national societies have focused on management of difficulty encountered in the unconscious patient; however, little guidance appears in the literature on how best to approach the patient with an anticipated difficult airway.MethodsTo review this and other subjects, the Canadian Airway Focus Group (CAFG) was re-formed. With representation from anesthesiology, emergency medicine, and critical care, CAFG members were assigned topics for review. As literature reviews were completed, results were presented and discussed during teleconferences and two face-to-face meetings. When appropriate, evidence- or consensus-based recommendations were made, and levels of evidence were assigned.Principal findingsPreviously published predictors of difficult direct laryngoscopy are widely known. More recent studies report predictors of difficult face mask ventilation, video laryngoscopy, use of a supraglottic device, and cricothyrotomy. All are important facets of a complete airway evaluation and must be considered when difficulty is anticipated with airway management. Many studies now document the increasing patient morbidity that occurs with multiple attempts at tracheal intubation. Therefore, when difficulty is anticipated, tracheal intubation after induction of general anesthesia should be considered only when success with the chosen device(s) can be predicted in a maximum of three attempts. Concomitant predicted difficulty using oxygenation by face mask or supraglottic device ventilation as a fallback makes an awake approach advisable. Contextual issues, such as patient cooperation, availability of additional skilled help, and the clinician’s experience, must also be considered in deciding the appropriate strategy.ConclusionsWith an appropriate airway evaluation and consideration of relevant contextual issues, a rational decision can be made on whether an awake approach to tracheal intubation will maximize patient safety or if airway management can safely proceed after induction of general anesthesia. With predicted difficulty, close attention should be paid to details of implementing the chosen approach. This should include having a plan in case of the failure of tracheal intubation or patient oxygenation.RésuméContexteUne planification adaptée est essentielle afin d’éviter la morbidité et la mortalité lorsqu’on prévoit des difficultés dans la prise en charge des voies aériennes. De nombreuses recommandations émises par des sociétés nationales mettent l’emphase sur la gestion des difficultés rencontrées chez le patient inconscient. Toutefois, il n’existe dans la littérature que peu de suggestions sur la façon d’approcher le patient chez qui les difficultés sont prévisibles.MéthodeAfin de passer en revue ce sujet et d’autres, le Canadian Airway Focus Group (CAFG), un groupe dédié à l’étude de la prise en charge des voies aériennes, a été reformé. Les membres du CAFG représentent diverses spécialités soit l’anesthésiologie, la médecine d’urgence et les soins intensifs. Chaque participant avait pour mission de passer en revue des sujets précis. Les résultats de ces revues ont été présentés et discutés dans le cadre de téléconférences et de deux réunions en personne. Lorsqu’indiqué, des recommandations fondées sur des données probantes ou sur un consensus ont été émises. Le niveau de confiance attribué à ces recommandations a aussi été défini.Constatations principalesPlusieurs éléments permettant de prédire la laryngoscopie directe difficile sont connus. Des études plus récentes décrivent aussi les éléments permettant d’anticiper des difficultés lors de la ventilation au masque facial, de la vidéolaryngoscopie, de l’utilisation d’un dispositif supraglottique ou de la réalisation d’une cricothyrotomie. Tous ces éléments doivent être pris en compte lors de l’évaluation du patient chez qui des difficultés sont anticipées lors de la prise en charge des voies aériennes. De nombreuses études rapportent une morbidité accrue liée à des tentatives multiples d’intubation trachéale. Planifier de procéder à l’intubation trachéale après l’induction de l’anesthésie générale n’est donc recommandé que pour les patients chez qui la ou les techniques prévues ne nécessiteront pas plus de trois tentatives. Il est recommandé de prioriser d’emblée une approche vigile dans les cas où des difficultés reliées à l’utilisation du masque facial ou d’un dispositif supraglottique sont prévues. L’établissement d’une stratégie de prise en charge doit tenir compte d’éléments contextuels telles la collaboration du patient, la disponibilité d’aide supplémentaire et de personnel qualifié, et l’expérience du clinicien.ConclusionUne évaluation adaptée des voies aériennes ainsi que les éléments contextuels propres à chaque situation sont les bases qui permettent de déterminer de manière rationnelle si l’intubation trachéale vigile est apte à optimiser la sécurité du patient, ou si la prise en charge des voies aériennes peut être réalisée de manière sécuritaire après l’induction de l’anesthésie générale. Lorsqu’on prévoit des difficultés, une attention particulière doit être portée aux détails nécessaires au succès de l’approche envisagée. De plus, il convient d’avoir un plan en cas d’échec de l’intubation trachéale ou si l’oxygénation du patient s’avérait difficile.

Brief review: Anesthetic implications of long QT syndrome in pregnancy

PurposeTo review the effects of the long QT syndrome (LQTS) in the parturient and the current anesthetic management of patients with LQTS.SourceRelevant articles were obtained from a MEDLINE search spanning the years 1980–2006 and a PubMed search spanning the years 1949–2006. Bibliographies of retrieved articles were searched for additional articles.Principal findingsThe prevalence of LQTS in the developed world is one per 1,100 to 3,000 of the population. Clinically, LQTS is characterized by syncope, cardiac arrest and occasionally, by a history of seizures. The QT interval can also be prolonged by drugs, electrolyte imbalances, toxins and certain medical conditions. Long QT syndrome patients are at risk of torsades de pointes and ventricular fibrillation. Medical management aims to reduce dysrhythmia frequency. The LQTS is subdivided into different groups (LQT1-6) depending on the cardiac ion channel abnormality. Torsades can be precipitated by adrenergic stimuli such as stress or pain (LQT1 and 2), sudden noises (LQT2) or whilst sleeping (LQT3). Patients with LQTS require careful anesthetic management as they are at high risk of torsades perioperatively despite minimal data on the effects of anesthetic agents on the QT interval. While information on effects of LQTS in pregnancy is limited, the incidence of dysrhythmia increases postpartum. Isolated case reports of patients with LQTS women highlight several peripartum dysrhythmias.ConclusionAn understanding of LQTS and the associated risk factors contributing to dysrhythmias is important for anesthesthesiologists caring for parturients with LQTS.ObjectifPasser en revue les effets du syndrome du QT long (LQTS) chez les parturientes ainsi que la prise en charge actuelle des patientes souffrant du LQTS.SourceLes articles pertinents ont été obtenus d’une recherche sur MEDLINE allant de 1980 à 2006 et d’une recherche sur PubMed couvrant la période allant de 1949 à 2006. Les bibliographies des articles trouvés ont été analysées afin de trouver des articles supplémentaires sur le sujet.Constatations principalesDans les pays développés, la prévalence du LQTS est de un cas sur 1100 à 3000 personnes. Le LQTS est cliniquement caractérisé par des syncopes, un arrêt cardiaque et, occasionnellement, par des antécédents de convulsions. L’intervalle QT peut également être prolongé par des médicaments, des déséquilibres électrolytiques, des toxines et certains états de santé. Les patients souffrant du LQTS sont à risque de torsades de pointes et de fibrillation ventriculaire. La prise en charge médicale vise à réduire la fréquence des dysrythmies. Le LQTS se divise en plusieurs sous-groupes (LQT1-6) selon l’anormalité du canal ionique cardiaque. Les torsades peuvent être précipitées par des stimuli adrénergiques tels que le stress ou la douleur (LQT1 ou 2), les bruits soudains (LQT2) ou pendant le sommeil (LQT3). Les patients souffrant du LQTS nécessitent une prise en charge anesthésique prudente, étant donné qu’ils présentent un risque élevé de torsades avant, pendant et après la chirurgie et ce, malgré le peu de données disponibles concernant les effets des agents anesthésiques sur l’intervalle QT. Bien que les informations au sujet des effets du LQTS sur la grossesse soient limitées, il a été observé que l’incidence de la dysrythmie augmente en post-partum. Des rapports de cas isolés de patientes souffrant du LQTS soulignent de nombreuses dysrythmies périnatales.ConclusionUne meilleure compréhension du LQTS et des facteurs de risques associés contribuant aux dysrythmies est importante pour les anesthésiologistes traitant les parturientes souffrant du LQTS.

The evolving role of the laryngeal mask airway in obstetrics.

HI Sedition of the Journal contains a repor t that can be considered as astounding in tw o regards: first, that 1067 healthy women fo r elective Cesarean section were given a gene ral anesthetic (GA); and second, a laryngeal mask airwa y (LMA) was used for airway management/ventilation . 1 Both practices go against the mantra that obstetric ane sthesiologists have been teaching for the past 15 years: us e regional anesthesia and protect the obstetric airway . The reasons for this mantra are well-founded . Anesthesia is still a notable cause of maternal mortality . Although the British “Why Mothers Die”, publishe d for the triennium 1994–1996, showed a large improv e ment in anesthesia-related mortality , 2 Joy Hawkins ’ 1997 statistics from the USA showed GA to be 1 6 times more lethal than regional anesthesia in the pa rturient . 3 Some of this large difference in risk is definit e ly attributable to the fact that GA is more likely to b e used in emergency situations. It is also true, however , that regional anesthesia is a very safe and effective ane sthetic for Cesarean section. The majority of anesthesia related maternal deaths worldwide are secondary t o aspiration and/or failed intubation . 2– 4 There is no que stion that endotracheal tubes (ETT) are not the perfec t means to prevent aspiration or failure to ventilate – indeed the ETT and these two complications are ine x tricably intertwined. Maternal enquiries consistentl y find that, in inexperienced hands, the ETT can be fatal . In fact, there is a concern that anesthesiologists are lo sing their skills in providing general ETT anesthesia i n the pregnant woman, and that is contributing to th e wide difference in risk attributable to general anesthesi a v sregional. Of course, we cannot always use regiona l anesthesia, and must therefore have the capability an d means to provide safe general anesthesia . In this issue, Han et al. publish the results of thei r prospective study of 1067 parturients and conclude tha t “the LMA is effective and probably safe for electiv e Cesarean section”. Why so shocking? Ever sinc e Mendelson’s publication in 1946, where gastric aspir a tion syndrome was described in parturients undergoin g GA with an unprotected airway , 5 anesthesiologists hav e been diligent in teaching that protection of the pregnan t airway is vital . The purpose of Han’s study was to show that in th e hands of experienced operators, the LMA could provid e a safe and effective airway in a population classicall y considered to be at increased risk of aspiration. W e know pregnant women have many reasons to have a “full stomach”: hormonal changes that effect lowe r esophageal sphincter tone; gastric acid production ; motility changes; the physical effects of the enlarge d uterus; and effect of labour pain and narcotics on ga stric emptying. Admittedly, the appropriately fasted ele c tive C-section patient with no overt symptoms of reflu x is at the low end of the risk scale. But, rather tha n focussing on absence of reflux/regurgitation/aspir a tion and ease of ventilation, the authors instead co n centrated on minor issues such as ease of insertion , minimal sore throat, and smooth emergence . The study population was carefully selected: slim (average pregnancy weight of 67 kg), fully fasted for si x hours, no clinical history of reflux or hiatus hernia, an d prophylaxed with antacids. They had optimal anesthesi a present upon insertion of the LMA, including the us e of muscle relaxation. Cricoid pressure was used, bu t there is no data on the frequency with which it had t o be relaxed to facilitate LMA insertion or ventilation . The prolonged use of cricoid pressure – in this cas e until delivery – is unlikely to provide any real “prote c tion” against passive reflux . 6 In 98% of patients th e LMA was inserted on the first attempt, which is a n important point to keep in mind. Insertion of a LM A during light anesthesia may predispose to regurgitatio n and aspiration – the situation one is likely to encounte r during a failed intubation/ventilation case . 7 Han’s study shows no clinically apparent aspiration a t discharge from the postanesthesia care unit. But, give n