F.J. Fonseca del Pozo

Manejo de una vía aérea difícil en el medio prehospitalario

El manejo optimo de la via aerea y ventilacion de pacientes criticos sigue siendo un pilar basico en la supervivencia, evolucion y pronostico; la intubacion orotraqueal (IOT) es el gold standard en estas situaciones. Conocer la posicion, las maniobras y el material “facilitador” de la IOT, asi como realizar una oxigenacion-ventilacion previa y una sedorrelajacion adecuadas, aumentara de forma significativa las posibilidades de exito. Hay ocasiones en las que, aun siendo ortodoxos en la realizacion de la tecnica, no conseguimos el fin deseado (no intubacion, no ventilacion), definiendose tal situacion como via aerea dificil (VAD). Los medicos y enfermeros de Atencion Primaria deben estar preparados ante tal eventualidad y disponer del material y la formacion necesarios para hacer frente a este momento critico en el manejo de pacientes graves. Basandonos en las directrices y guia clinicas de las principales sociedades cientificas en el manejo de la via aerea (Grupo Espanol para el Manejo de la Via Aerea [GEMVA], Sociedad Americana de Anestesiologia [ASA] y el Colegio Americano de Cirujanos), presentamos una revision de las alternativas recomendadas, centrandonos en una somera descripcion del material y una mas amplia exposicion de la tecnica.

Ventilación no invasiva aplicada por facultativos de urgencias de Atención Primaria

El uso rutinario de la ventilacion no invasiva (VNI) deberia iniciarse de forma precoz en el ambito de las Urgencias y Emergencias, ya sea en el ambito hospitalario como en el prehospitalario, tanto por equipos de emergencia como en puntos de urgencia de Atencion Primaria. Tras realizarse una seleccion adecuada del paciente, debera aplicarse el modo mas adecuado para la patologia que presenta, bien el de presion positiva continua en la via aerea (CPAP) o el modo BiPAP (dos niveles de presion). El modo mas practico y facil de utilizar en urgencias de Atencion Primaria es la CPAP, mediante la cual intentamos mejorar la situacion de fracaso respiratorio (fundamentalmente en el edema agudo de pulmon), sin invadir su via aerea. Si aplicamos CPAP en el ambito prehospitalario, ganaremos tiempo al utilizarse desde el primer nivel asistencial, de la manera mas precoz posible y ello redundara en beneficio del paciente.

Urgencias/emergencias: ¿una especialidad médica?

SEMERGEN. 2006;32(9):425-6 425 Las urgencias se caracterizan por ser imprevistas, de localización variable y fortuita, de etiología variada, presentar desigual gravedad, aunque hay que resaltar los dos aspectos más importantes; por un lado la subjetividad y, por otro, la necesidad de respuesta inmediata por parte del paciente y familiares. La Medicina de Urgencias y Emergencias es el área de la Medicina que se ocupa de la asistencia, docencia, investigación y prevención de las condiciones urgentes y emergentes. Está reconocida como especialidad en algunos países europeos (República Checa, Irlanda, Malta, Polonia, Eslovenia, Reino Unido y Hungría) y tiene carácter complementario en Italia, Alemania, Portugal y Francia, así como en Estados Unidos. Entre otras características tiene, además de un cuerpo doctrinal específico (que se fundamenta en soporte de las funciones vitales, la asistencia a las emergencias y urgencias médicas, coordinación y regulación médica, asistencia a víctimas múltiples y en catástrofes, formación e investigación, etc.), una revista científica de tirada nacional, libros y manuales específicos sobre la asistencia a urgencias, emergencias y catástrofes, congresos regionales, nacionales e internacionales, de periodicidad anual, en los que se presentan ponencias, comunicaciones y talleres específicos de dicha área de la Medicina. España no cuenta con un modelo unificado de organización de las urgencias extrahospitalarias. Esto hace que cada Comunidad Autónoma tenga un modelo diferente de implantación de su sistema de urgencias, lo que supone un problema, no sólo para el paciente que se desplaza de una Comunidad a otra, sino también, para la movilidad de los propios profesionales sanitarios. Si bien esta situación no se da con otras especialidades médicas, entre las que podemos citar la Atención Primaria. La creación de la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias ayudará a potenciar la creación de unos servicios de urgencias hospitalarios, así como de dispositivos de urgencias de Atención Primaria, y equipos de emergencias homogéneos, normalizando de este modo la atención urgente y emergente propiamente dicha, y equilibrando las relaciones de sus profesionales con los de otras especialidades en el ámbito hospitalario y en el de la Atención Primaria. Las razones que justifican la creación de la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias se podrían enumerar como siguen: 1. Cerca de 37 millones de personas en el año 2004 demandaron asistencia sanitaria urgente en España. 2. Existen más de 5.000 profesionales dedicados actualmente, de forma específica, a la asistencia de urgencias y emergencias. 3. La presencia de un cuerpo doctrinal específico, con aportaciones multidisciplinares. 4. La competencia asistencial, que corresponde a la atención inicial de las situaciones urgentes y emergentes. 5. La existencia de técnicas y procedimientos propios de las situaciones urgentes y emergentes. 6. El campo específico de investigación. 7. La existencia de literatura científica propia y de foros nacionales e internacionales de debate científico. 8. La existencia de Organizaciones Nacionales e Internacionales que aglutinan a los profesionales dedicados a esta área del conocimiento. 9. La existencia de estudios de investigación, que demuestran la eficacia y eficiencia de los profesionales dedicados específicamente a la atención urgente, frente a otros especialistas y médicos en formación. Nuestras consultas, la de todos los médicos de familia, que además tenemos que realizar atención continuada, están hoy día saturadas de pacientes. A nadie se nos escapa que tenemos muy poco tiempo para dedicarnos a otra actividad que no sea la puramente asistencial. Ello significa que la formación continuada para los menesteres diarios es de difícil acceso y, cuando existe, no se dedica a la formación en urgencias, sino a temas específicos de Medicina de Familia. En honor a la verdad: ¿cuántos médicos de familia, que tengan actividad en urgencias, han realizado en los últimos dos años un curso de apoyo cardiovascular avanzado y/o de asistencia inicial al traumatizado, o bien talleres de urgencias en general? Urgencias/emergencias: ¿una especialidad médica? F.J. Fonseca del Pozoa e I. Cantero Santamaríab

Valoración global del enfermo hipertenso. Hiponatremia inducida por carbamazepina y diuréticos

Presentamos el caso de una paciente de 70 anos con antecedentes de hipertension arterial (HTA), hipertrofia ventricular izquierda (HVI) electrocardiografica y neuralgia del trigemino, con presiones arteriales (PA) controladas. En el ultimo ano tuvo varios cambios en su tratamiento hipotensor por elevaciones paulatinas de la PA. Acude a la consulta por astenia, intolerancia al esfuerzo, decaimiento, parestesias y calambres musculares de varios meses de evolucion que iban progresivamente en aumento. Tras un estudio detallado se llega a la conclusion de que se trata de sintomas atribuibles a efectos secundarios de los bloqueadores beta, unido a una hiponatremia secundaria al consumo tanto de diureticos como de carbamazepina. Igualmente se aprecia que el “supuesto buen control tensional”, no era correcto y que tras una simple automedicion de PA en domicilio (AMPA) con aparato automatico validado se constato de forma mantenida una variabilidad tensional con aumentos constantes de PA por la manana. Tras los cambios correspondientes de tratamiento y un seguimiento posterior se aprecio la desaparicion de los sintomas y normalizacion de sus alteraciones ionicas.

Actualización en soporte vital básico ptimizado y desfibrilación externa automática

624 SEMERGEN 2002;28(11):624-30 36 dial en cualquier punto de urgencias que permite su uso por personal facultativo poco avezado en situaciones de emergencia, pudiendo utilizarse por personal no facultativo (enfermería e incluso personal no sanitario facultado para su uso). La petición de ayuda a un centro coordinador de Emergencias Sanitarias para que ponga en marcha al Servicio de, Emergencias Médicas debe de realizarse siempre nada más detectarse la situacion, como se ha expuesto ya en el soporte vital básico. El soporte vital básico instrumentalizado sigue la misma secuencia que el que se realiza sin material, tan sólo sustituiremos la tracción mandibular por cánula orofaríngea que impide que la lengua obstruya la vía aérea, la ventilación la realizaremos mediante un balón reanimador con oxígeno y en caso de presentar elementos extraños en vía aérea utilizaremos el aspirador de secreciones o las pinzas de Mc Gill. El masaje cardíaco se realizará como lo describimos en el capítulo de SVB (fig. 3). Pasamos a enumerar los elementos con los que optimizaremos el SVB:

Actualización en soporte vital básico

436 SEMERGEN 2002;28(8):436-41 44 fica. En el año 1989 se fundó el European Resucitation Council (ERC) como consejo interdisciplinario de cuidados médicos de urgencia y resucitación, con la finalidad de promover la elaboración de guías científicas de actuación para la práctica en resucitación cardiopulmonar (en 1992 se publican dichas guías). En años sucesivos se siguieron publicando guías más específicas (en pediatría, arritmias, etc.). Las recomendaciones de la AHA y de ERC, aunque elaboradas partiendo de opiniones iguales, fueron diferentes hasta que no entraron a formar parte de una organización global llamada ILCOR. La misión del ILCOR es proporcionar un mecanismo de consenso mediante el cual los conocimientos acerca de las emergencias cardíacas puedan ser identificados y revisados. Las primeras recomendaciones fueron presentadas en 1997 en Brighton, incluyendo medidas de soporte vital básico(SVB), avanzado, pediátrico, desfibrilación precoz y situaciones especiales. El ERC publicó recomendaciones para el soporte vital básico en el año 2001, tras las elaboradas por el ILCOR y las novedades de la AHA del 2000. La AHA junto con el ILCOR realizaron una serie de evaluaciones basadas en evidencias científicas de resucitación que desembocaron en las recomendaciones del 2000 de RCP y atención cardiovascular en emergencias. Pero los grupos de trabajo de SVB y de desfibrilación externa automática (DEA) estudiaron este documento, la bibliografía científica que lo apoyaba, y propusieron cambios a las recomendaciones.