F. Köckerling

The Impact of the Risk Factor “Age” on the Early Postoperative Results of Surgery for Colorectal Carcinoma and Its Significance for Perioperative Management

The risks and benefits of surgery for colorectal cancer in old patients have not been unequivocally defined. The present investigation was carried out in 309 hospitals as a prospective multicenter study. In the period between 1 January 2000 and 31 December 2001, a total of 19,080 patients were recruited for the study; 16,142 (84.6%) patients were younger than 80 years (<80) and 2932 (15.4%) were 80 years and older (≥ 80). Significant differences between the age groups were observed for general postoperative complications (22.3% for <80 years; 33.9% for ≥ 80). Specific postoperative complications were identical in both groups. Overall, significantly elevated morbidity and mortality rates were found with increasing age (morbidity: 33.9% vs. 43.5%; mortality: 2.6% vs. 8.0%). The distribution of tumor stages revealed a significantly higher percentage of locally advanced tumors in the older age group (stage II: 28.0% vs. 34.4%). In contrast, no increase in metastasizing tumors was found in the older age group (stage IV: 17.4% vs. 14.1%). Logistic regression showed that, in concert with a number of other parameters, age is a significant influencing factor on postoperative morbidity and mortality. The increase in postoperative morbidity and mortality rates associated with aging is a result of the increase in general postoperative complications, in particular, pneumonia and cardiovascular complications. Age as such does not represent a contraindication for surgical treatment. The short-term outcome and quality of life are of overriding importance for the geriatric patient.

Prospektive Multizenterstudien “Kolon-/Rektumkarzinome” als flächendeckende chirurgische Qualitätssicherung

AbstractIntroduction. Currently, only a small percentage of the diagnostic and therapeutic data on colonic carcinomas has been confirmed by data obtained in randomized controlled studies. For this reason, the results of prospective multicentre observational studies are extremely important. Method. Within a multicentre observational study involving 75 surgical departments carried out between 01.01. and 31.12.1999, 3,756 patients with a colorectal carcinoma (2,293 carcinoma of the colon; 1,463 carcinomas or the rectum) were investigated prospectively using a standardised questionnaire. Results. The OP rate was 98.4%, the resection rate 92.5% (colon 94.1%, rectum 89.9%). The rate of rectal extirpations was relatively high at 30.3%. General postoperative morbidity was 27.4% (colon 27.0%, rectum 27.9%); the specific postoperative morbidity was 24.6% (colon 21.8%, rectum 29.1%). The anastomotic insufficiency rate was 5.2% (colon 3.7%, rectum 9.5%). The 30-day mortality rate was 4.7%, and the postoperative mortality rate 5.7%. Conclusions. Surgical quality control in the form of prospective multicentre observational studies make possible the analysis of the therapeutic situation of a surgical disease under quality assurance aspects. At the same time, the comprehensive data material available will serve the specific planning of prospective randomized studies. With the aid of the present study, a basis for a thorough and complete evaluation of colorectal carcinoma has been created.ZusammenfassungHintergrund. Nur ein geringer Teil der Diagnostik und Therapie des kolorektalen Karzinoms ist derzeit durch prospektiv randomisierte Studiendaten abgesichert. Aus diesem Grund kommt den Ergebnissen prospektiver multizentrischer Beobachtungsstudien ein hoher Stellenwert zu. Methode. Innerhalb einer multizentrischen Beobachtungsstudie wurden vom 01.01.–31.12.1999 an 75 Kliniken 3.756 Patienten mit einem kolorektalen Karzinom (2.293 Kolonkarzinome, 1.463 Rektumkarzinome) mittels eines standardisierten Fragebogens prospektiv erfasst. Ergebnisse. Die Operationsrate betrug 98,4%. Die Resektionsquote lag bei 92,5% (Kolon 94,1%, Rektum 89,9%). Die Rektumexstirpationsquote war mit 30,3% relativ hoch. Die allgemeine postoperative Morbidität betrug 27,4% (Kolon 27,0%, Rektum 27,9%), die spezifische postoperative Morbidität 24,6% (Kolon 21,8%, Rektum 29,1%). Die Anastomoseninsuffizienzrate lag bei 5,2% (Kolon 3,7%, Rektum 9,5%). Es war eine 30-Tage-Letalität von 4,7% und eine postoperative Letalität von 5,7% zu verzeichnen. Schlussfolgerung. Chirurgische Qualitätssicherung in Form von prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudien ermöglicht die Analyse der Behandlungssituation eines chirurgischen Krankheitsbildes unter qualitätssichernden Aspekten. Gleichzeitig wird mit dem vorliegenden umfangreichen Datenmaterial die gezielte Planung von prospektiv randomisierten Studien unterstützt. Mit dieser Studie wurden die Grundlagen für eine bundesweite Erfassung der kolorektalen Karzinome geschaffen.

Emergency operation in carcinomas of the left colon: value of Hartmann’s procedure

BackgroundColonic resection according to the procedure by Hartmann is considered a fast and safe surgical intervention, which has been used for years, in particular, in emergency situations.MethodsUsing data of a prospective multicentre study on the operative treatment of colorectal carcinoma over the time period from 1 January 2000 to 31 December 2002, the value of Hartmann’s procedure was investigated in carcinoma of the left colon (n=8825) compared with alternative surgical options under emergency circumstances. The significant impact of independent variables on the type of the selected approach was determined by means of logistic regression.ResultsWhile in total 422 primary Hartmann’s procedures (4.8%) were executed under curative intention, 213 (50.5%) of those were carried out in emergency situations. Hartmann’s procedure was beneficial in cases with tumour-associated obstruction and perforation of the left colon as it resulted in the lowest mortality (7.5%) of the radical operations. Even under palliative intention, Hartmann’s procedure was preferred at the left colon but led to a postoperative mortality (32.7%) very similar to that in creation of a colostoma (33.3%) or segmental colonic resection (38.9%).ConclusionsHartmann’s procedure has been widely accepted as a curative intervention in emergency cases (oncosurgically adequate R0 resection) for the carcinoma of the left colon. Because of the high postoperative morbidity and mortality in emergency situations with only palliative options (R0 resection not possible), alternative endoscopic treatment should be considered more frequently.

Conversion from laparoscopic to open colonic cancer resection – Associated factors and their influence on long-term oncological outcome

PURPOSE Comparisons of open and laparoscopic colon cancer resection have shown that laparoscopy offers an oncologically safe option. However, there are no data on long-term influence of converted resection, despite conversion rates of up to 30% and the general observation that short-term outcome is significantly worsened. The aim was to compare the long-term results of primary open resection (OR), purely laparoscopic resection (LR-p) and converted resection (LR-c). METHODS In a prospective study at 282 German hospitals demographic, tumor- and treatment-related data and disease-free survival were compared in the three groups. RESULTS 8015 of 8307 patients with OR, 280 of 290 patients with LR-p and 55 of 56 patients with LR-c were followed for 39.5 months (median). Overall, no statistically significant differences were seen for five-year DFS (74.8%, 81.3% and 65.6%). However, for patients in stage II with conversion, the five-year DFS was significantly poorer (43.3%) than for OR (80.5%; p=0.003) and LR-p patients (92.5%; p=0.001). For stages I and III no differences were observed. CONCLUSION Conversion of laparoscopic colon cancer resection worsens DFS in locally advanced stage II carcinoma. There is a need to reduce the conversion rate by adequate patient selection for laparoscopic resection by experienced surgeons.

[Long-term oncological results after laparoscopic, converted and primary open procedures for rectal carcinoma. Results of a multicenter observational study].

ZusammenfassungHintergrundDie laparoskopische Rektumkarzinomresektionen hat eine den offenen Verfahren vergleichbare Morbidität und onkologische Sicherheit bei jedoch deutlich höherer Morbidität nach Konversion. Zu den onkologischen Langzeitergebnisse nach Konversion liegen keine Daten vor.MethodeVom 01.01.2000–31.12.2002 in einer Beobachtungsstudie erfasste Patienten mit kurativ reseziertem Rektumkarzinom wurden hinsichtlich der postoperativen Morbidität, Letalität, des tumor- und lokalrezidivfreien Überlebens nach laparoskopischer vs. konvertierter vs. offener Resektion verglichen.ErgebnisseVon 7189 Patienten wurden 237 (3,3%) laparoskopisch (ITT) reseziert. Diese Patienten hatten signifikant häufiger T1/2-Tumore (p<0,001) in früheren UICC-Stadien (p<0,001) als die offen resezierten. Die Konversionsrate betrug 14,8% (n=35). Die Konversionsgruppe hatte signifikant mehr intraoperative (p<0,001) und allgemeine postoperative Komplikationen (p=0,003) sowie die höchste Gesamtmorbidität (p=0,031) im Vergleich zur laparoskopischen und offenen Resektion. Nach einem medianen Follow-up von 30.1 Monaten zeigten die konvertierten Patienten die höchste 5-J-Lokalrezidivrate (16.0%). Nach laparoskopischer sowie offener Resektion betrug diese 3.3% resp. 12.4% (p=0.082). Die tumorfreie 5-J-Üerlebensrate war vergleichbar (p=0.585).Schlussfolgerungen Die laparoskopische Rektumkarzinomresektion bietet gegenüber der offenen Resektion vergleichbare onkologische Ergebnisse, jedoch ist nach Konversion das frühpostoperative und das onkologische Langzeit-Outcome schlechter. Bei Konversionsraten um 15% ist eine strenge Patientenselektion und Durchführung der laparoskopischen Resektion an Zentren zu fordern.AbstractBackgroundThe laparoscopic resection of rectal cancer shows morbidity and oncological safety comparable to the open approach, but morbidity increases after conversion to open resection. No oncological long-term results are available for the latter patients.MethodsFrom 01/01/2000–31/12/2002, patients with curatively resected rectal cancer enrolled in a observational study were evaluated for morbidity, mortality, tumor- and local recurrence rate, paying attention to patients with conversion from laparoscopic to open resection.Results237 (3.3%) of 7,189 patients underwent laparoscopic resection (ITT). These patients showed significantly more T1/2 tumors (P<0.001) in earlier UICC stages (P<0.001) than open resected patients. 35 (14.8%) of 237 laparoscopic procedures were converted. Compared with patients receiving complete laparoscopic or open resection, these patients showed significantly higher frequencies of intraoperative (P<0.001) and general postoperative complications (P=0.003) as well as the highest overall morbidity (P=0.031). After a median follow-up of 30.1 months, the highest 5-year local recurrence rate was found in the converted group (16.0%). The laparoscopically resected patients showed a local recurrence rate of 3.3%, patients with open resection of 12.4% (P=0.082). The disease-free survival rate did not differ between the groups (P=0.585).ConclusionLaparoscopic resection of rectal cancer provides oncological results similar to open resection. After conversion, the short and oncological long-term outcomes were worse. Considering a conversion rate of 15%, only a strict indication for the laparoscopic approach can be allowed, and laparoscopic resection should be performed at centers.

Operative Behandlung von Rektumkarzinomen im Vergleich

ZusammenfassungHintergrundDie laparoskopische Rektumkarzinomresektionen hat eine den offenen Verfahren vergleichbare Morbidität und onkologische Sicherheit bei jedoch deutlich höherer Morbidität nach Konversion. Zu den onkologischen Langzeitergebnisse nach Konversion liegen keine Daten vor.MethodeVom 01.01.2000–31.12.2002 in einer Beobachtungsstudie erfasste Patienten mit kurativ reseziertem Rektumkarzinom wurden hinsichtlich der postoperativen Morbidität, Letalität, des tumor- und lokalrezidivfreien Überlebens nach laparoskopischer vs. konvertierter vs. offener Resektion verglichen.ErgebnisseVon 7189 Patienten wurden 237 (3,3%) laparoskopisch (ITT) reseziert. Diese Patienten hatten signifikant häufiger T1/2-Tumore (p<0,001) in früheren UICC-Stadien (p<0,001) als die offen resezierten. Die Konversionsrate betrug 14,8% (n=35). Die Konversionsgruppe hatte signifikant mehr intraoperative (p<0,001) und allgemeine postoperative Komplikationen (p=0,003) sowie die höchste Gesamtmorbidität (p=0,031) im Vergleich zur laparoskopischen und offenen Resektion. Nach einem medianen Follow-up von 30.1 Monaten zeigten die konvertierten Patienten die höchste 5-J-Lokalrezidivrate (16.0%). Nach laparoskopischer sowie offener Resektion betrug diese 3.3% resp. 12.4% (p=0.082). Die tumorfreie 5-J-Üerlebensrate war vergleichbar (p=0.585).Schlussfolgerungen Die laparoskopische Rektumkarzinomresektion bietet gegenüber der offenen Resektion vergleichbare onkologische Ergebnisse, jedoch ist nach Konversion das frühpostoperative und das onkologische Langzeit-Outcome schlechter. Bei Konversionsraten um 15% ist eine strenge Patientenselektion und Durchführung der laparoskopischen Resektion an Zentren zu fordern.AbstractBackgroundThe laparoscopic resection of rectal cancer shows morbidity and oncological safety comparable to the open approach, but morbidity increases after conversion to open resection. No oncological long-term results are available for the latter patients.MethodsFrom 01/01/2000–31/12/2002, patients with curatively resected rectal cancer enrolled in a observational study were evaluated for morbidity, mortality, tumor- and local recurrence rate, paying attention to patients with conversion from laparoscopic to open resection.Results237 (3.3%) of 7,189 patients underwent laparoscopic resection (ITT). These patients showed significantly more T1/2 tumors (P<0.001) in earlier UICC stages (P<0.001) than open resected patients. 35 (14.8%) of 237 laparoscopic procedures were converted. Compared with patients receiving complete laparoscopic or open resection, these patients showed significantly higher frequencies of intraoperative (P<0.001) and general postoperative complications (P=0.003) as well as the highest overall morbidity (P=0.031). After a median follow-up of 30.1 months, the highest 5-year local recurrence rate was found in the converted group (16.0%). The laparoscopically resected patients showed a local recurrence rate of 3.3%, patients with open resection of 12.4% (P=0.082). The disease-free survival rate did not differ between the groups (P=0.585).ConclusionLaparoscopic resection of rectal cancer provides oncological results similar to open resection. After conversion, the short and oncological long-term outcomes were worse. Considering a conversion rate of 15%, only a strict indication for the laparoscopic approach can be allowed, and laparoscopic resection should be performed at centers.

Bedeutung prospektiver multizentrischer Beobachtungsstudien für den Erkenntnisgewinn in der Chirurgie

The meta-analysis of randomised controlled studies (RCS) achieves the highest degree of reliability. Although the status of prospective multicenter clinical trials (PMS) is the subject of controversial discussion, recent publications suggest that these two forms of analysis reveal comparable results. On the other hand, particularly in the operative part of medicine, the problem of recruitment and performing of controlled studies for the more rapid evaluation of new surgical procedures becomes moreevident. We followed these two aspects by using a separate analysis of data and biostatistical models. In the evaluation of single aspects, under no circumstances can non-controlled clinical trials replace randomised clinical studies in surgery. Only the use of a variety of forms of analysis in clinical research will lead to the desired scientific findings.ZusammenfassungDen höchsten Evidenzgrad besitzen Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien (RCS). Der Stellenwert prospektiver multizentrischer klinischer Beobachtungsstudien (PMS) wird derzeit kontrovers diskutiert. In der Literatur gibt es zum einen zunehmend Hinweise, dass die mit beiden Studienformen ermittelten Ergebnisse vergleichbar sind. Zum anderen wird besonders in der operativen Medizin die Problematik der Rekrutierung und Durchführung kontrollierter Studien zur schnellen Evaluierung neuer Operationsverfahren immer deutlicher. Anhand einer eigenen Datenanalyse und biostatistischer Modelle wird diesen beiden Aspekten nachgegangen. Keinesfalls aber können nicht kontrollierte Beobachtungsstudien besonders bei der Evaluierung von Einzelaspekten kontrollierte randomisierte Studien in der Chirurgie ersetzen. Vielmehr führt die Vielfalt von Studienformen in der klinischen Forschung zu dem angestrebten Erkenntnisgewinn.

Low‐volume centre vs high‐volume: the role of a quality assurance programme in colon cancer surgery

Aim  The study aimed to determine whether hospitals within a quality assurance programme have outcomes of colon cancer surgery related to volume.

[Hartmann's procedure indication in colorectal carcinoma].

ZusammenfassungAnhand der Daten einer prospektiven Multizenterstudie zur operativen Therapie des kolorektalen Karzinoms wird der aktuelle Stellenwert der Diskontinuitätsresektion nach Hartmann im Vergleich zu anderen Operationsverfahren in der Elektiv- und Notfallsituation bei Rektumkarzinomen (n=10.355) und bei Karzinomen am Linkskolon (n=8.825) untersucht. Nur in 3,4% (n=353) der Rektumkarzinome wurde in kurativer Intention eine Hartmann-Operation durchgeführt. Als primäres Operationsverfahren ist es nur für die seltenen Notfälle und für elektive Einzelindikationen (sog. „tiefer Hartmann“ bei „High-risk-Patienten“) zu empfehlen. Im Gegensatz dazu hat die Hartmann-Operation im Rahmen von Obstruktionen und Perforationen am Linkskolon weiterhin eine große Bedeutung, zumal hier die niedrigste Letalitätsrate (7,5%) der radikalen Verfahren festgestellt wurde. In der palliativen Situation wurde bei 449 Rektumkarzinomen (4,3%) primär ein Anus praeter angelegt. Dagegen war am Linkskolon die palliative Segmentkontinuitätsresektion der Elektiveingriff mit der niedrigsten Letalität (6,1%) und Morbidität (33,9%), während im Notfall wiederum die Hartmann-Operation bevorzugt wurde.AbstractBased on data obtained in a prospective, multicenter trial investigating the surgical treatment of colorectal carcinomas, the aim of this study was to investigate the value and relevance of Hartmann’s procedure compared with alternative surgical approaches in elective interventions and emergency situations in carcinoma of the rectum (n=10,355) and the left hemicolon (n=8,825). Only in 3.4% (n=353) of patients with rectal carcinoma was the Hartmann’s procedure executed with curative intention, indicating that this approach is recommendable only in (1) rare emergency situations (1.66%, n=172), (2) selected cases with elective intervention such as high-risk patients or subjects with poor prognosis, and (3) individuals with rectal carcinoma of the lower third who require deep resection (2+3, 1.75%, n=181). However, Hartmann’s procedure resulted in the lowest mortality (7.5%) of the various procedures aiming for radical resection in the case of luminal obstruction or perforation at the left hemicolon. With palliative intention, 4.3% of patients with rectal carcinoma (n=449) received primary colostomies. At the left hemicolon, palliative segmental colon resection with primary anastomosis maintaining intestinal passage showed the lowest mortality (6.1%) and perioperative morbidity (33.9%) under elective circumstances, whereas Hartmann’s procedure was preferred in emergency situations.

Die Hartmann-Operation

ZusammenfassungAnhand der Daten einer prospektiven Multizenterstudie zur operativen Therapie des kolorektalen Karzinoms wird der aktuelle Stellenwert der Diskontinuitätsresektion nach Hartmann im Vergleich zu anderen Operationsverfahren in der Elektiv- und Notfallsituation bei Rektumkarzinomen (n=10.355) und bei Karzinomen am Linkskolon (n=8.825) untersucht. Nur in 3,4% (n=353) der Rektumkarzinome wurde in kurativer Intention eine Hartmann-Operation durchgeführt. Als primäres Operationsverfahren ist es nur für die seltenen Notfälle und für elektive Einzelindikationen (sog. „tiefer Hartmann“ bei „High-risk-Patienten“) zu empfehlen. Im Gegensatz dazu hat die Hartmann-Operation im Rahmen von Obstruktionen und Perforationen am Linkskolon weiterhin eine große Bedeutung, zumal hier die niedrigste Letalitätsrate (7,5%) der radikalen Verfahren festgestellt wurde. In der palliativen Situation wurde bei 449 Rektumkarzinomen (4,3%) primär ein Anus praeter angelegt. Dagegen war am Linkskolon die palliative Segmentkontinuitätsresektion der Elektiveingriff mit der niedrigsten Letalität (6,1%) und Morbidität (33,9%), während im Notfall wiederum die Hartmann-Operation bevorzugt wurde.AbstractBased on data obtained in a prospective, multicenter trial investigating the surgical treatment of colorectal carcinomas, the aim of this study was to investigate the value and relevance of Hartmann’s procedure compared with alternative surgical approaches in elective interventions and emergency situations in carcinoma of the rectum (n=10,355) and the left hemicolon (n=8,825). Only in 3.4% (n=353) of patients with rectal carcinoma was the Hartmann’s procedure executed with curative intention, indicating that this approach is recommendable only in (1) rare emergency situations (1.66%, n=172), (2) selected cases with elective intervention such as high-risk patients or subjects with poor prognosis, and (3) individuals with rectal carcinoma of the lower third who require deep resection (2+3, 1.75%, n=181). However, Hartmann’s procedure resulted in the lowest mortality (7.5%) of the various procedures aiming for radical resection in the case of luminal obstruction or perforation at the left hemicolon. With palliative intention, 4.3% of patients with rectal carcinoma (n=449) received primary colostomies. At the left hemicolon, palliative segmental colon resection with primary anastomosis maintaining intestinal passage showed the lowest mortality (6.1%) and perioperative morbidity (33.9%) under elective circumstances, whereas Hartmann’s procedure was preferred in emergency situations.