F. Wenz

DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer I: breast-conserving therapy.

Background:The present paper is an update of the practical guidelines for radiotherapy of breast cancer published in 2006 by the breast cancer expert panel of the German Society of Radiation Oncology (DEGRO) [34]. These recommendations have been elaborated on the basis of the S3 guidelines of the German Cancer Society that were revised in March 2007 by an interdisciplinary panel [18].Methods:The DEGRO expert panel performed a comprehensive survey of the literature, comprising lately published meta-analyses, data from recent randomized trials and guidelines of international breast cancer societies, referring to the criteria of evidence- based medicine [25]. In addition to the more general statements of the German Cancer Society, this paper emphasizes specific radiotherapeutic aspects. It is focused on radiotherapy after breast-conserving surgery. Technique, targeting, and dose are described in detail.Results:Postoperative radiotherapy significantly reduces rates of local recurrence. The more pronounced the achieved reduction is, the more substantially it translates into improved survival. Four prevented local recurrences result in one avoided breast cancer death. This effect is independent of age. An additional boost provides a further absolute risk reduction for local recurrence irrespective of age. Women > 50 years have a hazard ratio of 0.59 in favor of the boost. For DCIS, local recurrence was 2.4% per patient year even in a subgroup with favorable prognostic factors leading to premature closure of the respective study due to ethical reasons. For partial-breast irradiation as a sole method of radiotherapy, results are not yet mature enough to allow definite conclusions.Conclusion:After breast-conserving surgery, whole-breast irradiation remains the gold standard of treatment. The indication for boost irradiation should no longer be restricted to women ≤ 50 years. Partial-breast irradiation is still an experimental treatment and therefore discouraged outside controlled clinical trials. Omission of radiotherapy after breast-conserving surgery of DCIS should be restricted to individual exceptions.Hintergrund:Es handelt sich um ein Update der 2006 publizierten Leitlinien der Expertengruppe Mammakarzinom der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) [34]. Diese waren in Ergänzung zur S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft verfasst worden, die durch ein interdisziplinäres Gremium im März 2007 überarbeitet worden war [18].Methodik:Die Expertengruppe (identisch mit den Autoren dieses Manuskripts) führte eine Literaturrecherche durch, die sämtliche neuen Metaanalysen und randomisierte Studien, die neue Gesichtspunkte gegenüber 2006 erbrachten, sowie Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften in die Bewertung von Therapieindikationen einbezog und sich an den Kriterien evidenzbasierter Medizin orientierte [25]. In Ergänzung zu den eher generellen Statements der Deutschen Krebsgesellschaft fanden spezielle radiotherapeutische Fragestellungen besondere Berücksichtigung. Die vorliegende Arbeit beschränkt sich auf die Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation. Technik, Zielvolumendefinition und Dosierung werden im Detail beschrieben.Ergebnisse:Die postoperative/adjuvante Bestrahlung senkt die Lokalrezidivrate. Je ausgeprägter diese Reduktion ist, umso mehr verbessert dies die Überlebensrate: Vier verhinderte Lokalrezidive vermeiden einen tumorbedingten Todesfall. Dieser Effekt ist altersunabhängig. Eine zusätzliche Boostbestrahlung senkt die Lokalrezidivrate signifikant, wobei dieser Effekt auch bei Frauen > 50 Jahre nachgewiesen wurde (Hazard-Ratio 0,59). Beim DCIS betrug die Lokalrezidivrate ohne Strahlentherapie auch bei Vorliegen günstiger Faktoren 2,4% pro Patientenjahr; eine entsprechende Studie wurde deshalb aus ethischen Gründen vorzeitig beendet. Für die Teilbrustbestrahlung liegen noch keine Langzeitergebnisse vor, die eine endgültige Bewertung erlauben.Schlussfolgerung:Weiterhin ist nach brusterhaltender Operation eines invasiven Mammakarzinoms die postoperative/adjuvante Bestrahlung der gesamten Brust unverzichtbarer Bestandteil des multimodalen Therapiekonzepts. Die Indikation zur Boostbestrahlung sollte großzügiger gestellt werden und nicht mehr nur Patientinnen bis zum 50. Lebensjahr vorbehalten sein. Die alleinige Teilbrustbestrahlung stellt nach wie vor eine experimentelle Therapie dar und sollte nicht außerhalb kontrollierter klinischer Studien erfolgen. Beim DCIS sollte nach brusterhaltender Operation nur in begründeten Ausnahmefällen auf eine Strahlentherapie verzichtet werden.

DEGRO practice guidelines for palliative radiotherapy of metastatic breast cancer: bone metastases and metastatic spinal cord compression (MSCC).

Purpose:To provide practice guidelines and clinical recommendations on preferred standard palliative radiation therapy of bone metastases as well as metastatic spinal cord compression (MSCC) for metastatic breast cancer patients.Methods:The breast cancer expert panel of the German Society of Radiation Oncology (DEGRO) performed a comprehensive survey of the literature comprising recently published data from clinical controlled trials. The literature search encompassed the period 1995–2008 using databases of PubMed and Guidelines International Network (G-I-N). Search terms were “breast cancer”, “bone metastasis”, “osseous metastasis”, “metastatic spinal cord compression” as well as “radiotherapy” and “radiation therapy”. Clinical recommendations were formulated based on the panel’s interpretation of the level of evidence referring to the criteria of evidence-based medicine.Results:Different therapeutic goals (pain relief, local tumor control, prevention or improvement of motor deficits, stabilization of the spine or other bones) require complex approaches considering individual factors (i.e., life expectancy, tumor progression at other sites). Best results are achieved by close interdisciplinary cooperation minimizing the interval between diagnosis and onset of treatment. Most important criteria for prognosis and choice of treatment (mostly combined multimodal therapy) are neurologic status at diagnosis of MSCC, time course of duration and progression of the neurologic symptoms. Radiation therapy is effective and regarded as treatment of choice for MSCC with or without motor deficits and/or bone metastases, which do not need immediate surgical intervention. It may be used either postoperatively or as primary treatment in case of inoperability. An optimal dose fractionation schedule or optimal standard dose for treatment of bone metastases has not been established. With regard to different therapeutic goals, different dose concepts and fractionation schedules, single- versus multifraction palliative radiation therapy (1 × 8, 5 × 4, 10 × 3, 15 × 2.5, 20 × 2 Gy), should be adapted individually.Conclusion:Bone metastases as well as MSCC should be managed in an interdisciplinary approach mostly as combined-modality treatment according to the specific clinical situation. The present practice guidelines offer criteria and recommendations for different radiooncologic treatment schedules based on the best available levels of evidence. Preferred technique, targeting and different dose schedules are described in detail.Ziel:In dieser Arbeit werden praktische Handlungsleitlinien und klinische Hinweise zur empfohlenen palliativen radioonkologischen Therapie bei ossärer Metastasierung und bei tumorbedingtem spinalen Kompressionssyndrom (MSCC) bei Patientinnen mit Mammakarzinom gegeben.Methodik:Das Expertengremium der Organgruppe Mamma der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) erarbeitete diese Empfehlungen auf der Grundlage einer intensiven Literaturrecherche unter Einbeziehung von Daten aktuell publizierter kontrollierter klinischer Studien. Entsprechend den Kriterien der evidenzbasierten Medizin erfasste die systematische Suche in den Datenbanken von PubMed und Guidelines International Network (G-I-N) den Zeitraum von 1995 bis 2008. Suchbegriffe waren „breast cancer“, „bone metastasis“, „osseous metastasis“, „metastatic spinal cord compression“, „radiation therapy“ und „radiotherapy“.Ergebnisse:Unterschiedliche Therapieziele (Schmerzlinderung, lokale Tumorkontrolle, Prävention und Rückbildung neurologischer Ausfälle, ossäre Stabilisierung) erfordern auf den individuellen Fall abgestimmte differenzierte Behandlungskonzepte (Berücksichtigung von Lebenserwartung und Tumoraktivität an weiteren Orten). Die besten Ergebnisse werden bei enger interdisziplinärer Zusammenarbeit und kurzem Zeitintervall zwischen Diagnose und Therapiebeginn erreicht. Beim MSCC sind neurologischer Ausgangsbefund bei Diagnose, Dauer und zeitlicher Verlauf der neurologischen Symptomatik die wichtigsten Kriterien zur Beurteilung der Prognose und Therapieauswahl (bei mehrheitlich kombiniertem multimodalen Behandlungsansatz). Die Radiotherapie ist wirksam und – sofern keine sofortige chirurgische Intervention erforderlich ist – dringlich indiziert zur Therapie des MSCC und bei Knochenbefall mit oder ohne motorische Ausfälle, unabhängig vom Effekt einer initialen Kortikoidtherapie. Sie wird postoperativ oder primär bei Inoperabilität eingesetzt. Ein optimales Dosisfraktionierungsschema oder optimale Standarddosierungen sind für die Therapie von Knochenmetastasen nicht etabliert. Im Hinblick auf differierende Therapieziele kommen unterschiedliche Dosiskonzepte und Fraktionierungsschemata in Form von Einzel- oder Multifraktionierungsradiotherapie (1 × 8, 5 × 4, 10 × 3, 15 × 2,5, 20 × 2 Gy) entsprechend den verschiedenen klinischen Situationen zur Anwendung.Schlussfolgerung:Im interdisziplinären Management bei ossären Metastasen und beim MSCC ist der Entscheidungsprozess für die multimodale Kombinationstherapie an der individuellen Patientensituation auszurichten. Die hier vorgelegten Handlungsleitlinien liefern dazu Kriterien auf der Basis der jeweils höchsten Evidenzstufe („level of evidence“ [LoE]).

DEGRO practical guidelines: radiotherapy of breast cancer III—radiotherapy of the lymphatic pathways

AimThe purpose of this work is to update the practical guidelines for adjuvant radiotherapy of the regional lymphatics of breast cancer published in 2008 by the breast cancer expert panel of the German Society of Radiation Oncology (DEGRO).MethodsA comprehensive survey of the literature concerning regional nodal irradiation (RNI) was performed using the following search terms: “breast cancer”, “radiotherapy”, “regional node irradiation”. Recent randomized trials were analyzed for outcome as well as for differences in target definition. Field arrangements in the different studies were reproduced and superimposed on CT slices with individually contoured node areas. Moreover, data from recently published meta-analyses and guidelines of international breast cancer societies, yielding new aspects compared to 2008, provided the basis for defining recommendations according to the criteria of evidence-based medicine. In addition to the more general statements of the German interdisciplinary S3 guidelines updated in 2012, this paper addresses indications, targeting, and techniques of radiotherapy of the lymphatic pathways after surgery for breast cancer.ResultsInternational guidelines reveal substantial differences regarding indications for RNI. Patients with 1–3 positive nodes seem to profit from RNI compared to whole breast (WBI) or chest wall irradiation alone, both with regard to locoregional control and disease-free survival. Irradiation of the regional lymphatics including axillary, supraclavicular, and internal mammary nodes provided a small but significant survival benefit in recent randomized trials and one meta-analysis. Lymph node irradiation yields comparable tumor control in comparison to axillary lymph node dissection (ALND), while reducing the rate of lymph edema. Data concerning the impact of 1–2 macroscopically affected sentinel node (SN) or microscopic metastases on prognosis are conflicting.ConclusionRecent data suggest that the current restrictive use of RNI should be scrutinized because the risk–benefit relationship appears to shift towards an improvement of outcome.ZusammenfassungZielAktualisierung der DEGRO-Leitlinie von 2008 zur adjuvanten Strahlentherapie des regionalen Lymphabflusses bei Mammakarzinom und Ergänzung der allgemeinen Empfehlungen der interdisziplinären S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft von 2012 durch spezifisch radioonkologische Leitlinien zur Indikation, Zielvolumendefinition und Technik der postoperativen Radiotherapie.MethodenDie DEGRO-Expertengruppe Mammakarzinom führte eine systematische Literaturrecherche nach randomisierten Studien, Metaanalysen sowie internationalen Leitlinien durch, die nach 2008 publiziert wurden und sich an den Kriterien evidenzbasierter Medizin orientierten. Suchbegriffe waren „breast cancer“, „radiotherapy“ und „regional node irradiation“. Die Studien wurden sowohl auf ihre Ergebnisse als auch hinsichtlich der Unterschiede in den Zielvolumina analysiert und auf 3-D-Planungsschnittbilder mit CT-konturierten Lymphabflussgebieten projiziert.ErgebnisseDie Indikation zur regionalen Lymphabflussbestrahlung (RNI) wird in internationalen Leitlinien unterschiedlich gestellt. Bei Patientinnen mit 1–3 befallenen axillären Lymphknoten wurden nach RNI im Vergleich zur alleinigen Bestrahlung der Brust oder Brustwand Verbesserungen der lokoregionalen Kontrolle und des Überlebens beobachtet. Mehrere randomisierte Studien und eine Metaanalyse zeigten nach RNI (mit unterschiedlichen Zielvolumina) eine zwar geringe, jedoch signifikante Verbesserung des Überlebens. Bei positivem Sentinel-Lymphknoten (SN) ist die Lymphabflussbestrahlung einer axillären Lymphonodektomie (ALND) gleichwertig in der lokalen Tumorkontrolle, geht aber mit einer deutlich geringeren Lymphödemrate einher. Zur Frage, ob ein solch limitierter Lymphknotenbefall und selbst eine Mikrometastasierung langfristig einen Einfluss auf die Prognose haben, ist die Datenlage widersprüchlich.SchlussfolgerungDie restriktive Indikationsstellung zur Lymphabflussbestrahlung muss angesichts neuer Daten aus randomisierten Studien kritisch überdacht werden.

Induction chemotherapy before chemoradiotherapy and surgery for locally advanced rectal cancer : is it time for a randomized phase III trial?

Background:In the era of preoperative chemoradiotherapy (CRT) and total mesorectal excision (TME), the development of distant metastases is the predominant mode of failure in rectal cancer patients today. Integrating more effective systemic therapy into combined modality programs is the challenge. The question that needs to be addressed is how and when to apply systemic treatment with adequate dose and intensity.Material and Methods:This review article focuses on phase II–III trials designed to improve 5-fluorouracil (5-FU)-based combined modality treatment for rectal cancer patients through the inclusion of concurrent, adjuvant or, most recently, induction combination chemotherapy. Computerized bibliographic searches of PubMed were supplemented with hand searches of reference lists and abstracts of ASCO/ASTRO/ESTRO meetings.Results:After preoperative CRT and surgical resection, approximately one third of patients do not receive adjuvant chemotherapy, mainly due to surgical complications, patients’ refusal, or investigator’s discretion. In order to be able to apply chemotherapy with sufficient dose and intensity, an innovative approach is to deliver systemic therapy prior to preoperative CRT rather than adjuvant chemotherapy. Emerging evidence from several phase II trials and, recently, randomized phase II trials indicate that induction chemotherapy is feasible, does not compromise CRT or surgical resection, and enables the delivery of chemotherapy in adequate dose and intensity. Although this approach did not increase local efficacy in recent trials (e.g., pathological complete response rates, tumor regression, R0 resection rates, local control), it may help to improve control of distant disease.Conclusion:Whether this improvement in applicability and dose density of chemotherapy will ultimately translate into improved disease-free survival will have to be tested in a larger phase III trial.Hintergrund:Nach Einführung der präoperativen Radiochemotherapie (RCT) und der totalen mesoerektalen Excision manifestieren sich Rezidive beim Rektumkarzinom am häufigsten als Fernmetastasen. Daher ist die Integration einer systemisch effektiveren Therapie in das multimodale Behandlungskonzept derzeit die entscheidende Herausforderung. Die Frage ist, wann und wie diese Systemtherapie mit adäquater Dosis und Intensität verabreicht werden kann.Material und Methoden:Der Übersichtsartikel beschreibt Phase II–III Studien, deren Ziel es war, die allein 5-FU-basierte multimodale Behandlung durch Hinzunahme einer Kombinations-Chemotherapie, simultan zur Radiotherapie, adjuvant oder als Induktionstherapie, zu verbessern. Dazu diente eine Suchabfrage in Pubmed, in Referenzlisten publizierter Arbeiten sowie Abstrakts von ASCO/ASTRO/ESTRO-Konferenzen.Ergebnisse:Nach präoperativer RCT und Operation erhalten etwa ein Drittel aller Patienten wegen postoperativer Komplikationen, patientenseitiger Ablehnung oder Entscheidung des betreuenden Arztes keine adjuvante Chemotherapie. Ein innovativer Ansatz ist die Induktionschemotherapie vor präoperativer RCT und Operation, um die systemische Therapie in ausreichender Dosierung und Intensität durchführen zu können. Eine Vielzahl an Phase II-Studien, und zuletzt auch randomisierter Phase- II-Studien, zeigte, dass dieses Konzept durchführbar ist, die anschließende RCT und Operation nicht kompromittiert sowie die systemische Komponente in adäquater Dosis und Intensität applizierbar macht. Wenngleich dadurch die lokale Wirksamkeit (histopathologisch bestätigte Komplettremission, Tumorregression, R0-Resektionsrate, lokale Kontrolle) nicht verbessert wurde, könnte sich dieses Vorgehen positiv auf die systemische Tumorkontrolle auswirken.Schlussfolgerung:Eine Phase-III-Studie muss klären, ob die verbesserte Durchführbarkeit und Dosisdichte einer Induktionschemotherapie das krankheitsfreie Überleben verbessern kann.

Induction Chemotherapy before Chemoradiotherapy and Surgery for Locally Advanced Rectal Cancer

Background:In the era of preoperative chemoradiotherapy (CRT) and total mesorectal excision (TME), the development of distant metastases is the predominant mode of failure in rectal cancer patients today. Integrating more effective systemic therapy into combined modality programs is the challenge. The question that needs to be addressed is how and when to apply systemic treatment with adequate dose and intensity.Material and Methods:This review article focuses on phase II–III trials designed to improve 5-fluorouracil (5-FU)-based combined modality treatment for rectal cancer patients through the inclusion of concurrent, adjuvant or, most recently, induction combination chemotherapy. Computerized bibliographic searches of PubMed were supplemented with hand searches of reference lists and abstracts of ASCO/ASTRO/ESTRO meetings.Results:After preoperative CRT and surgical resection, approximately one third of patients do not receive adjuvant chemotherapy, mainly due to surgical complications, patients’ refusal, or investigator’s discretion. In order to be able to apply chemotherapy with sufficient dose and intensity, an innovative approach is to deliver systemic therapy prior to preoperative CRT rather than adjuvant chemotherapy. Emerging evidence from several phase II trials and, recently, randomized phase II trials indicate that induction chemotherapy is feasible, does not compromise CRT or surgical resection, and enables the delivery of chemotherapy in adequate dose and intensity. Although this approach did not increase local efficacy in recent trials (e.g., pathological complete response rates, tumor regression, R0 resection rates, local control), it may help to improve control of distant disease.Conclusion:Whether this improvement in applicability and dose density of chemotherapy will ultimately translate into improved disease-free survival will have to be tested in a larger phase III trial.Hintergrund:Nach Einführung der präoperativen Radiochemotherapie (RCT) und der totalen mesoerektalen Excision manifestieren sich Rezidive beim Rektumkarzinom am häufigsten als Fernmetastasen. Daher ist die Integration einer systemisch effektiveren Therapie in das multimodale Behandlungskonzept derzeit die entscheidende Herausforderung. Die Frage ist, wann und wie diese Systemtherapie mit adäquater Dosis und Intensität verabreicht werden kann.Material und Methoden:Der Übersichtsartikel beschreibt Phase II–III Studien, deren Ziel es war, die allein 5-FU-basierte multimodale Behandlung durch Hinzunahme einer Kombinations-Chemotherapie, simultan zur Radiotherapie, adjuvant oder als Induktionstherapie, zu verbessern. Dazu diente eine Suchabfrage in Pubmed, in Referenzlisten publizierter Arbeiten sowie Abstrakts von ASCO/ASTRO/ESTRO-Konferenzen.Ergebnisse:Nach präoperativer RCT und Operation erhalten etwa ein Drittel aller Patienten wegen postoperativer Komplikationen, patientenseitiger Ablehnung oder Entscheidung des betreuenden Arztes keine adjuvante Chemotherapie. Ein innovativer Ansatz ist die Induktionschemotherapie vor präoperativer RCT und Operation, um die systemische Therapie in ausreichender Dosierung und Intensität durchführen zu können. Eine Vielzahl an Phase II-Studien, und zuletzt auch randomisierter Phase- II-Studien, zeigte, dass dieses Konzept durchführbar ist, die anschließende RCT und Operation nicht kompromittiert sowie die systemische Komponente in adäquater Dosis und Intensität applizierbar macht. Wenngleich dadurch die lokale Wirksamkeit (histopathologisch bestätigte Komplettremission, Tumorregression, R0-Resektionsrate, lokale Kontrolle) nicht verbessert wurde, könnte sich dieses Vorgehen positiv auf die systemische Tumorkontrolle auswirken.Schlussfolgerung:Eine Phase-III-Studie muss klären, ob die verbesserte Durchführbarkeit und Dosisdichte einer Induktionschemotherapie das krankheitsfreie Überleben verbessern kann.

Erratum to: DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer V

Expert Panel of the German Society of Radiation Oncology (DEGRO). We apologize for any inconvenience caused. Unfortunately, the list of the author names of the article contains two mistakes. The correct author names are provided below, the corrections in the list are shown in italics: Wilfried Budach,

Induction Chemotherapy before Chemoradiotherapy and Surgery for Locally Advanced Rectal Cancer@@@Induktionschemotherapie vor Radiochemotherapie und Operation beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom: Zeit für eine randomisierte Phase-III-Studie?: Is It Time for a Randomized Phase III Trial?

Background:In the era of preoperative chemoradiotherapy (CRT) and total mesorectal excision (TME), the development of distant metastases is the predominant mode of failure in rectal cancer patients today. Integrating more effective systemic therapy into combined modality programs is the challenge. The question that needs to be addressed is how and when to apply systemic treatment with adequate dose and intensity.Material and Methods:This review article focuses on phase II–III trials designed to improve 5-fluorouracil (5-FU)-based combined modality treatment for rectal cancer patients through the inclusion of concurrent, adjuvant or, most recently, induction combination chemotherapy. Computerized bibliographic searches of PubMed were supplemented with hand searches of reference lists and abstracts of ASCO/ASTRO/ESTRO meetings.Results:After preoperative CRT and surgical resection, approximately one third of patients do not receive adjuvant chemotherapy, mainly due to surgical complications, patients’ refusal, or investigator’s discretion. In order to be able to apply chemotherapy with sufficient dose and intensity, an innovative approach is to deliver systemic therapy prior to preoperative CRT rather than adjuvant chemotherapy. Emerging evidence from several phase II trials and, recently, randomized phase II trials indicate that induction chemotherapy is feasible, does not compromise CRT or surgical resection, and enables the delivery of chemotherapy in adequate dose and intensity. Although this approach did not increase local efficacy in recent trials (e.g., pathological complete response rates, tumor regression, R0 resection rates, local control), it may help to improve control of distant disease.Conclusion:Whether this improvement in applicability and dose density of chemotherapy will ultimately translate into improved disease-free survival will have to be tested in a larger phase III trial.Hintergrund:Nach Einführung der präoperativen Radiochemotherapie (RCT) und der totalen mesoerektalen Excision manifestieren sich Rezidive beim Rektumkarzinom am häufigsten als Fernmetastasen. Daher ist die Integration einer systemisch effektiveren Therapie in das multimodale Behandlungskonzept derzeit die entscheidende Herausforderung. Die Frage ist, wann und wie diese Systemtherapie mit adäquater Dosis und Intensität verabreicht werden kann.Material und Methoden:Der Übersichtsartikel beschreibt Phase II–III Studien, deren Ziel es war, die allein 5-FU-basierte multimodale Behandlung durch Hinzunahme einer Kombinations-Chemotherapie, simultan zur Radiotherapie, adjuvant oder als Induktionstherapie, zu verbessern. Dazu diente eine Suchabfrage in Pubmed, in Referenzlisten publizierter Arbeiten sowie Abstrakts von ASCO/ASTRO/ESTRO-Konferenzen.Ergebnisse:Nach präoperativer RCT und Operation erhalten etwa ein Drittel aller Patienten wegen postoperativer Komplikationen, patientenseitiger Ablehnung oder Entscheidung des betreuenden Arztes keine adjuvante Chemotherapie. Ein innovativer Ansatz ist die Induktionschemotherapie vor präoperativer RCT und Operation, um die systemische Therapie in ausreichender Dosierung und Intensität durchführen zu können. Eine Vielzahl an Phase II-Studien, und zuletzt auch randomisierter Phase- II-Studien, zeigte, dass dieses Konzept durchführbar ist, die anschließende RCT und Operation nicht kompromittiert sowie die systemische Komponente in adäquater Dosis und Intensität applizierbar macht. Wenngleich dadurch die lokale Wirksamkeit (histopathologisch bestätigte Komplettremission, Tumorregression, R0-Resektionsrate, lokale Kontrolle) nicht verbessert wurde, könnte sich dieses Vorgehen positiv auf die systemische Tumorkontrolle auswirken.Schlussfolgerung:Eine Phase-III-Studie muss klären, ob die verbesserte Durchführbarkeit und Dosisdichte einer Induktionschemotherapie das krankheitsfreie Überleben verbessern kann.