Frank Friedrichs

Guideline on allergen-specific immunotherapy in IgE-mediated allergic diseases

SummaryThe present guideline (S2k) on allergen-specific immunotherapy (AIT) was established by the German, Austrian and Swiss professional associations for allergy in consensus with the scientific specialist societies and professional associations in the fields of otolaryngology, dermatology and venereology, pediatric and adolescent medicine, pneumology as well as a German patient organization (German Allergy and Asthma Association; Deutscher Allergie- und Asthmabund, DAAB) according to the criteria of the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF).AIT is a therapy with disease-modifying effects. By administering allergen extracts, specific blocking antibodies, toler-ance-inducing cells and mediators are activated. These prevent further exacerbation of the allergen-triggered immune response, block the specific immune response and attenuate the inflammatory response in tissue.Products for SCIT or SLIT cannot be compared at present due to their heterogeneous composition, nor can allergen concentrations given by different manufacturers be compared meaningfully due to the varying methods used to measure their active ingredients. Non-modified allergens are used for SCIT in the form of aqueous or physically adsorbed (depot) extracts, as well as chemically modified allergens (allergoids) as depot extracts. Allergen extracts for SLIT are used in the form of aqueous solutions or tablets.The clinical efficacy of AIT is measured using various scores as primary and secondary study endpoints. The EMA stipulates combined symptom and medication scores as primary endpoint. A harmonization of clinical endpoints, e. g., by using the combined symptom and medication scores (CSMS) recommended by the EAACI, is desirable in the future in order to permit the comparison of results from different studies. The current CONSORT recommendations from the ARIA/GA2LEN group specify standards for the evaluation, presentation and publication of study results.According to the Therapy allergen ordinance (TAV), preparations containing common allergen sources (pollen from grasses, birch, alder, hazel, house dust mites, as well as bee and wasp venom) need a marketing authorization in Germany. During the marketing authorization process, these preparations are examined regarding quality, safety and efficacy. In the opinion of the authors, authorized allergen preparations with documented efficacy and safety, or preparations tradeable under the TAV for which efficacy and safety have already been documented in clinical trials meeting WAO or EMA standards, should be preferentially used. Individual formulations (NPP) enable the prescription of rare allergen sources (e.g., pollen from ash, mugwort or ambrosia, mold Alternaria, animal allergens) for specific immunotherapy. Mixing these allergens with TAV allergens is not permitted.Allergic rhinitis and its associated co-morbidities (e. g., bronchial asthma) generate substantial direct and indirect costs. Treatment options, in particular AIT, are therefore evaluated using cost-benefit and cost-effectiveness analyses. From a long-term perspective, AIT is considered to be significantly more cost effective in allergic rhinitis and allergic asthma than pharmacotherapy, but is heavily dependent on patient compliance.Meta-analyses provide unequivocal evidence of the efficacy of SCIT and SLIT for certain allergen sources and age groups. Data from controlled studies differ in terms of scope, quality and dosing regimens and require product-specific evaluation. Therefore, evaluating individual preparations according to clearly defined criteria is recommended. A broad transfer of the efficacy of certain preparations to all preparations administered in the same way is not endorsed. The website of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (www.dgaki.de/leitlinien/s2k-leitlinie-sit; DGAKI: Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie) provides tables with specific information on available products for AIT in Germany, Switzerland and Austria. The tables contain the number of clinical studies per product in adults and children, the year of market authorization, underlying scoring systems, number of randomized and analyzed subjects and the method of evaluation (ITT, FAS, PP), separately given for grass pollen, birch pollen and house dust mite allergens, and the status of approval for the conduct of clinical studies with these products.Strong evidence of the efficacy of SCIT in pollen allergy-induced allergic rhinoconjunctivitis in adulthood is well-documented in numerous trials and, in childhood and adolescence, in a few trials. Efficacy in house dust mite allergy is documented by a number of controlled trials in adults and few controlled trials in children. Only a few controlled trials, independent of age, are available for mold allergy (in particular Alternaria). With regard to animal dander allergies (primarily to cat allergens), only small studies, some with methodological deficiencies are available. Only a moderate and inconsistent therapeutic effect in atopic dermatitis has been observed in the quite heterogeneous studies conducted to date. SCIT has been well investigated for individual preparations in controlled bronchial asthma as defined by the Global Initiative for Asthma (GINA) 2007 and intermittent and mild persistent asthma (GINA 2005) and it is recommended as a treatment option, in addition to allergen avoidance and pharmacotherapy, provided there is a clear causal link between respiratory symptoms and the relevant allergen.The efficacy of SLIT in grass pollen-induced allergic rhinoconjunctivitis is extensively documented in adults and children, whilst its efficacy in tree pollen allergy has only been shown in adults. New controlled trials (some with high patient numbers) on house dust mite allergy provide evidence of efficacy of SLIT in adults.Compared with allergic rhinoconjunctivitis, there are only few studies on the efficacy of SLIT in allergic asthma. In this context, newer studies show an efficacy for SLIT on asthma symptoms in the subgroup of grass pollen allergic children, adolescents and adults with asthma and efficacy in primary house dust mite allergy-induced asthma in adolescents aged from 14 years and in adults.Aspects of secondary prevention, in particular the reduction of new sensitizations and reduced asthma risk, are important rationales for choosing to initiate treatment early in childhood and adolescence. In this context, those products for which the appropriate effects have been demonstrated should be considered.SCIT or SLIT with pollen or mite allergens can be performed in patients with allergic rhinoconjunctivitis using allergen extracts that have been proven to be effective in at least one double-blind placebo-controlled (DBPC) study. At present, clinical trials are underway for the indication in asthma due to house dust mite allergy, some of the results of which have already been published, whilst others are still awaited (see the DGAKI table “Approved/potentially completed studies” via www.dgaki.de/Leitlinien/s2k-Leitlinie-sit (according to www.clinicaltrialsregister.eu)). When establishing the indication for AIT, factors that favour clinical efficacy should be taken into consideration. Differences between SCIT and SLIT are to be considered primarily in terms of contraindications. In individual cases, AIT may be justifiably indicated despite the presence of contraindications.SCIT injections and the initiation of SLIT are performed by a physician experienced in this type of treatment and who is able to administer emergency treatment in the case of an allergic reaction. Patients must be fully informed about the procedure and risks of possible adverse events, and the details of this process must be documented (see “Treatment information sheet”; available as a handout via www.dgaki.de/Leitlinien/s2k-Leitlinie-sit). Treatment should be performed according to the manufacturer‘s product information leaflet. In cases where AIT is to be performed or continued by a different physician to the one who established the indication, close cooperation is required in order to ensure that treatment is implemented consistently and at low risk. In general, it is recommended that SCIT and SLIT should only be performed using preparations for which adequate proof of efficacy is available from clinical trials.Treatment adherence among AIT patients is lower than assumed by physicians, irrespective of the form of administration. Clearly, adherence is of vital importance for treatment success. Improving AIT adherence is one of the most important future goals, in order to ensure efficacy of the therapy.Severe, potentially life-threatening systemic reactions during SCIT are possible, but – providing all safety measures are adhered to – these events are very rare. Most adverse events are mild to moderate and can be treated well.Dose-dependent adverse local reactions occur frequently in the mouth and throat in SLIT. Systemic reactions have been described in SLIT, but are seen far less often than with SCIT. In terms of anaphylaxis and other severe systemic reactions, SLIT has a better safety profile than SCIT.The risk and effects of adverse systemic reactions in the setting of AIT can be effectively reduced by training of personnel, adhering to safety standards and prompt use of emergency measures, including early administration of i. m. epinephrine. Details on the acute management of anaphylactic reactions can be found in the current S2 guideline on anaphylaxis issued by the AWMF (S2-AWMF-LL Registry Number 061-025).AIT is undergoing some innovative developments in many areas (e. g., allergen characterization, new administration routes, adjuvants, faster and safer dose escalation protocols), some of which are already being investigated in clinical trials.Cite this as Pfaar O, Bacher

Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis

S2 Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Association of German Allergologists (AeDA), the Society of Pediatric Allergy and Environmental Medicine (GPA), the German Academy of Allergology and Environmental Medicine (DAAU), the German Professional Association of Pediatricians (BVKJ), the Austrian Society for Allergology and Immunology (ÖGAI), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI), the German Society of Pharmacology (DGP), the German Society for Psychosomatic Medicine (DGPM), the German Working Group of Anaphylaxis Training and Education (AGATE) and the patient organization German Allergy and Asthma Association (DAAB)

Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen

The present guideline on allergen-specific immunotherapy (SIT) was established by the German allergy societies in conjunction with other scientific and medical societies (dermatology, ear-nose-throat, pediatrics, lung and airway diseases) and a patient support group according to criteria of the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF). Subcutaneous immunotherapy (SCIT) is a unique causal treatment of IgE-mediated allergic diseases and induces longterm tolerance to the applied allergens due to numerous immunologic effects. Non-modified allergens are used as aqueous or physically coupled (depot) allergen extracts, chemically modified allergens (allergoids) are used as depot extracts for SCIT. Efficacy of SCIT has been demonstrated for pollen and house dust mite allergens in a large number of studies in patients with allergic rhinoconjunctivitis, and for animal dander (cat) and mold allergens (Alternaria, Cladosporium) in few studies. SCIT has been well-studied in intermittent and mild persisting IgE-mediated allergic asthma and is recommended as a therapeutic option besides allergen avoidance and pharmacotherapy. Preventive aspects, particularly reduced development of bronchial asthma and less novel allergic sensitizations, are increasingly considered during the decision for SCIT. In case of systemic reactions due to Hymenoptera (bee, wasp) venom allergy SCIT has excellent efficacy and should be continued for at least 3 - 5 years. An extended, sometimes lifelong SCIT, is necessary in a few patients. SCIT is indicated in patients with IgE-mediated sensitizations and corresponding clinical symptoms to allergens which do not permit allergen avoidance and which are available as suitable extracts. Diagnostic procedures, indication and selection of appropriate allergens for SCIT are made by a physician with certified training or qualified knowledge and skills in allergology. Contraindications have to be considered on an individual basis. Injections of SCIT are administered by a physician experienced in this therapy and who is able to perform emergency treatment in case of an allergic adverse event. Patients information and documentation are mandatory previous to the start of SCIT. Children tolerate SCIT very well and benefit especially from its immuno-modulatory effects. Systemic adverse reactions can occur due to SCIT, being rare in case of complete adherence to safety standards. Most adverse events are mild to moderate and easily treatable. Risk factors for and sequels of unwanted systemic effects can effectively be minimized by training the staff members involved, adhering to safety standards and immediate emergency treatment. Sublingual immunotherapy (SLIT) is an option for adults with allergic rhinoconjunctivitis due to pollen allergens, particularly if SCIT is not suitable. In house dust mite allergy and allergic asthma, SLIT does not substitute SCIT. Due to the present data, SLIT is not recommended for routine use in children and adolescents. A final conclusion on SLIT for children and adolescents is warranted if further study results are available. Various research fields like allergen characterization, routes of application, adjuvants, updosing regimen and preventive aspects demonstrate new developments in SIT being currently examined for clinical efficacy.

Neurodermitis S2-Leitlinie

© Dt. Dermatologische Gesellschaft u. a. • Journal compilation

Phenotypic and genetic heterogeneity in a genome-wide linkage study of asthma families

BackgroundAsthma is a complex genetic disease with more than 20 genome-wide scans conducted so far. Regions on almost every chromosome have been linked to asthma and several genes have been associated. However, most of these associations are weak and are still awaiting replication.MethodsIn this study, we conducted a second-stage genome-wide scan with 408 microsatellite markers on 201 asthma-affected sib pair families and defined clinical subgroups to identify phenotype-genotype relations.ResultsThe lowest P value for asthma in the total sample was 0.003 on chromosome 11, while several of the clinical subsets reached lower significance levels than in the overall sample. Suggestive evidence for linkage (p = 0.0007) was found for total IgE on chromosomes 1, 7 and again on chromosome 11, as well as for HDM asthma on chromosome 12. Weaker linkage signals could be found on chromosomes 4 and 5 for early onset and HDM, and, newly described, on chromosome 2 for severe asthma and on chromosome 9 for hay fever.ConclusionsThis phenotypic dissection underlines the importance of detailed clinical characterisations and the extreme genetic heterogeneity of asthma.

S3-Leitlinie Allergieprävention - Update 2014 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)

ZusammenfassungDie weiterhin hohe Prävalenz allergischer Erkrankungen in westlichen Industrienationen und die eingeschränkten Möglichkeiten einer kausalen Therapie machen eine evidenzbasierte Primärprävention notwendig. Die Empfehlungen der zuletzt 2009 veröffentlichten S3-Leitlinie Allergieprävention wurden auf der Basis einer aktuellen systematischen Literatursuche überarbeitet und konsentiert.Die Evidenzsuche erfolgte für den Zeitraum Mai 2008 bis Mai 2013 in den elektronischen Datenbanken Cochrane und MEDLINE sowie in den Referenzlisten aktueller Übersichtsarbeiten und durch Expertenanschreiben. Die aufgefundene Literatur wurde in zwei Filterprozessen zunächst nach Titel und Zusammenfassung und die verbliebenen Arbeiten im Volltext auf Relevanz hin überprüft. Für eingeschlossene Studien wurden Evidenzgrade vergeben und die Studienqualität im Sinne des Verzerrungspotenzials (niedrig/hoch) angegeben. Die überarbeiteten Empfehlungen wurden unter Beteiligung von Vertretern relevanter Fachgesellschaften und (Selbsthilfe-)Organisationen formal konsentiert (nominaler Gruppenprozess).Von 3.284 Nennungen wurden 165 Studien (eine Metaanalyse, 15 „systematic reviews“, 31 randomisierte kontrollierte Studien, 65 Kohortenstudien, zwölf Fall-Kontroll-Studien und 41 Querschnittstudien) eingeschlossen und bewertet. Im Wesentlichen unverändert blieben die Empfehlungen zum Vollstillen über vier Monate aus Gründen der Allergieprävention (bei Risikokindern alternativ hypoallergene Säuglingsnahrung), der Vermeidung von Übergewicht, zum Fischkonsum (in Schwangerschaft/Stillzeit und als Beikost), zur Vermeidung der Luftschadstoff- und Tabakrauchexposition, der Vermeidung eines schimmelpilzfördernden Innenraumklimas und der Impfung nach Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Unverändert bleibt auch die Aussage, dass eine Reduktion des Hausstaubmilbenallergengehalts als primärpräventive Maßnahme nicht empfohlen wird. Die Beikosteinführung sollte nicht verzögert werden. Bei Risikokindern sollten keine Katzen angeschafft werden. Die Haltung von Hunden im Haushalt ist nicht mit einem erhöhten Allergierisiko verbunden. Neu aufgenommen wurde die Empfehlung, das erhöhte Asthmarisiko nach Kaiserschnittentbindung zu berücksichtigen. Weitere Stellungnahmen wurden zu Prä- und Probiotika, psychosozialen Faktoren, Medikamenten und verschiedenen Nahrungsbestandteilen formuliert.Die Überarbeitung der Leitlinie auf einer umfangreichen Evidenzgrundlage führte sowohl zu einer Bestätigung bestehender Empfehlungen als auch zu Modifikationen und neuen Empfehlungen. Die Aktualisierung der Leitlinie ermöglicht es, evidenzbasierte und aktuelle Präventionsempfehlungen zu geben.

S3-Guideline on allergy prevention: 2014 update

The continued high prevalence of allergic diseases in Western industrialized nations combined with the limited options for causal therapy make evidence-based primary prevention necessary. The recommendations last published in the S3-guideline on allergy prevention in 2009 have been revised and a consensus reached on the basis of an up-to-date systematic literature search.Evidence was sought for the period between May 2008 and May 2013 in the Cochrane and MEDLINE electronic databases, as well as in the reference lists of recent review articles. In addition, experts were surveyed for their opinions. The relevance of retrieved literature was checked by means of two filter processes: firstly according to title and abstract, and secondly based on the full text of the articles. Included studies were given an evidence grade, and a bias potential (low/high) was specified for study quality. A formal consensus on the revised recommendations was reached by representatives of the relevant specialist societies and (self-help) organizations (nominal group process).Of 3,284 hits, 165 studies (one meta-analysis, 15 systematic reviews, 31 randomized controlled trials, 65 cohort studies, 12 case-control studies and 41 cross-sectional studies) were included and evaluated. Recommendations on the following remain largely unaltered: full breastfeeding for 4 months as a means of allergy prevention (hypoallergenic infant formula in the case of infants at risk); avoidance of overweight; fish consumption (during pregnancy/lactation and in the introduction of solid foods for infants); vaccination according to the recommendations of the German Standing Committee on Vaccination (Ständige Impfkommission, STIKO); avoidance of air pollutants and tobacco exposure and avoidance of indoor conditions conducive to the development of mold. The assertion that a reduction in house-dust mite allergen content as a primary preventive measure is not recommended also remains unchanged. The introduction of solid foods into infant diet should not be delayed. In the case of children at risk cats should not be acquired as domestic pets. Keeping dogs is not associated with an increased risk of allergy. The updated guideline includes a new recommendation to consider the increased risk of asthma following delivery by cesarean section. Additional statements have been formulated on pre- and probiotic agents, psychosocial factors, medications, and various nutritional components.Revising the guideline by using an extensive evidence base has resulted not only in an endorsement of the existing recommendations, but also in modifications and in the addition of new recommendations. The updated guideline enables evidence-based and up-to-date recommendations to be made on allergy prevention.

Anaphylaxieschulung — ein neues Behandlungsprogramm zur tertiären Krankheitsprävention nach Anaphylaxie

ZusammenfassungHintergrund: Untersuchungen zeigen, dass bei Patienten mit bekannter Anaphylaxie die konsequente Meidung des Auslösers häufig nicht erfolgreich gelingt, und dass durch fehlende oder ungenügende Information die Möglichkeit der Selbsttherapie von den Patienten nicht ausreichend genutzt wird. Methode: Ein Anaphylaxieschulungsprogramm wurde für erwachsene Patienten bzw. Angehörige von Kindern und Jugendlichen mit Anaphylaxie entwickelt, um eine Prävention anaphylaktischer Reaktionen, eine optimale Selbstbehandlung in Notfallsituationen und eine soziale und psychologische Unterstützung von Patienten mit Anaphylaxie zu bewirken. Die Anaphylaxieschulung richtet sich an Patienten und Sorgeberechtigte von betroffenen Kindern und Jugendlichen, denen ein Adrenalininjektor zur Selbstbehandlung verordnet wurde, da bei ihnen ein erhöhtes Risiko für anaphylaktische Reaktionen besteht. Ergebnisse: In Deutschland wurde aus der Leitliniengruppe „Akutmaßnahmen in der Behandlung der Anaphylaxie“ der allergologischen Fachverbände die „Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation“ (AGATE) gegründet, die die Strukturund Prozessqualität der Schulungen definiert und zum Anaphylaxietrainer ausbildet. Eine kontrollierte multizentrische Studie zur Wirksamkeit der Anaphylaxieschulung befindet sich in der Auswertung. Erste Ergebnisse bestätigen die Effektivität für die Parameter „verbessertes Wissen“ und „Handlungskompetenz von Patienten bzw. deren Sorgeberechtigten“. Schlussfolgerung: Eine standardisierte Patientenschulung ermöglicht eine frühzeitige eigenständige und erfolgreiche Intervention bei Anaphylaxie.SummaryBackground: Unfortunately studies show that in patients with anaphylaxis, avoidance of the elicitor is not always successful and that the feasibility of self-medication is frequently inadequately given because of deficient or poor information of the patient. Method: An educational program for anaphylaxis has been developed in the last years for patients and parents of children with high risk of anaphylaxis, which is meant to prevent anaphylactic attacks, foster optimal treatment in emergency situations, and give psychological and social support for patients with anaphylaxis. The educational program for anaphylaxis has been developed for patients and parents of children, who have received an adrenaline autoinjector for self-medication. Results: Initiated by the guideline task force on acute therapy of anaphylaxis of the German allergy societies, a working group for anaphylaxis training and education (AGATE) has been established, which verifies the structural and procedural quality of the educational program and is responsible for the education of trainers for the program. A multicenter study of this program has been performed and is currently analyzed. First results confirm the efficacy of the approach for an increased knowledge and increased action competence of patients and parents of affected children. Conclusion: A standardized patient educational program enables an early distinct and effective intervention in anaphylaxis.

Leitlinie zur (allergen-)spezifischen Immuntherapie bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen

ZusammenfassungDie vorliegende Leitlinie (LL) (S2k) zur (allergen-)spezifischen Immuntherapie (SIT) wurde von den deutschen, österreichischen und schweizerischen allergologischen Fachverbänden im Konsens mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten, Kinder- und Jugendmedizin, Pneumologie sowie einer deutschen Allergikerselbsthilfeorganisation (Deutscher Allergie- und Asthmabund [DAAB]) nach Kriterien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erarbeitet.Die SIT ist eine kausale immunmodulierende Therapie. Durch die Gabe von Allergenextrakten werden spezifische blockierende Antikörper, toleranzinduzierende Zellen und Botenstoffe aktiviert, die eine weitere Verstärkung der durch Allergene ausgelösten Immunantwort verhindern, die spezifische Immunantwort blockieren und die Entzündungsreaktion im Gewebe dämpfen.Produkte zur subkutanen Immuntherapie (SCIT) oder sublingualen Immuntherapie (SLIT) sind aufgrund ihrer heterogenen Zusammensetzung derzeit nicht vergleichbar. Desgleichen sind die angegebenen Allergenkonzentrationen unterschiedlicher Hersteller aufgrund unterschiedlicher Methoden zur Messung der wirksamen Inhaltsstoffe zurzeit nicht vergleichbar. Zur SCIT werden nicht modifizierte Allergene als wässrige oder physikalisch gekoppelte (Semidepot-)Extrakte sowie chemisch modifizierte Extrakte (Allergoide) als Semidepotextrakte eingesetzt. Die Allergenextrakte zur SLIT werden als wässrige Lösungen oder Tabletten angewandt.Die klinische Wirksamkeit einer SIT wird mithilfe verschiedener Scores als primärer und sekundärer Zielparameter erfasst. Die European Medicines Agency (EMA) sieht für den primären Zielparameter einen kombinierten Symptom- und Medikationsscore vor. Für eine Vergleichbarkeit verschiedener Studienergebnisse ist zukünftig eine Harmonisierung der Auswertescores, z. B. durch den von der European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) empfohlenen kombinierten Symptom- und Medikationsscore (CSMS), erstrebenswert. Die aktuellen CONSORT(„consolidated standards of reporting trials“)-Empfehlungen der ARIA/GA2LEN-Gruppe geben Standards für die Auswertung, Darstellung und Veröffentlichung von Studienergebnissen vor.Präparate, die häufige Allergenquellen enthalten (Pollen der Süßgräser oder von Birke, Erle und Hasel, Hausstaubmilben, Bienen- und Wespengift), bedürfen in Deutschland aufgrund der Therapieallergene-Verordnung (TAV) in jedem Fall der Zulassung. Im Zulassungsverfahren werden diese auf Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit überprüft. Aus Sicht der Autoren sollten zugelassene Allergenpräparate mit dokumentierter Wirksamkeit und Sicherheit oder im Rahmen der TAV verkehrsfähige Präparate, die bereits in klinischen Studien nach World-Allergy-Organization(WAO)- oder EMA-Standards eine Wirksamkeit und Sicherheit dokumentiert haben, bevorzugt eingesetzt werden. Individualrezepturen dienen der Verordnung seltener Allergenquellen (z. B. Pollen von Esche, Beifuß oder Ambrosia, Schimmelpilz Alternaria, Tierallergene) zur SIT. Sie können nicht mit den TAV-Allergenen gemischt werden.Die allergische Rhinitis und ihre Folgeerkrankungen (wie Asthma bronchiale) verursachen volkswirtschaftlich enorme direkte und indirekte Kosten. Entsprechend werden die Therapieoptionen, insbesondere der SIT, sozioökonomisch anhand von Kosten-Nutzen- und Kosten-Effektivitäts-Analysen beurteilt. Die SIT ist auf längere Dauer betrachtet im Vergleich zur Pharmakotherapie bei allergischer Rhinitis und allergischem Asthma deutlich kosteneffektiver — ein Effekt, der stark von der Compliance der Patienten beeinflusst wird.Metaanalysen belegen eindeutig die Wirksamkeit von SCIT und SLIT für bestimmte Allergene und Altersgruppen. Die Daten der kontrollierten Studien unterscheiden sich hinsichtlich ihres Umfangs, ihrer Qualität und Dosierungsschemata und erfordern eine produktspezifische Bewertung. Es empfiehlt sich daher die Beurteilung der Einzelpräparate nach klar definierten Kriterien. Eine verallgemeinernde Übertragung der Wirksamkeit von Einzelpräparaten auf alle Präparate einer Applikationsform verbietet sich. Auf der Internetseite der DGAKI (www.dgaki.de/Leitlinien/s2k-Leitlinie-sit) finden sich Tabellen mit einer präparatespezifischen Darstellung der in Deutschland sowie in der Schweiz und Österreich auf dem Markt befindlichen SIT-Produkte. Die Tabelle listet Studien für Erwachsene und Kinder auf, das Jahr der Zulassung, den zugrunde gelegten Score, die Anzahl der randomisierten und ausgewerteten Patienten, und das Auswertungsverfahren (ITT, FAS, PP) für Gräser- und Birkenpollen- sowie Hausstaubmilbenallergene sowie den Genehmigungsstatus für die Durchführung klinischer Studien.Die Wirksamkeit der SCIT ist bei der allergischen Rhinokonjunktivitis bei Pollenallergie im Erwachsenenalter durch zahlreiche Studien sehr gut und im Kindes- und Jugendalter durch wenige Studien belegt. Bei Hausstaubmilbenallergie im Erwachsenenalter ist die Wirksamkeit durch einige und im Kindesalter durch wenige kontrollierte Studien belegt. Bei Schimmelpilzallergie (insbesondere Alternaria) liegen unabhängig vom Alter nur wenige kontrollierte Studien vor. Bei einer Tierallergie (in erster Linie auf Katzenallergene) finden sich nur kleine Studien mit teilweise methodischen Mängeln. Zur Wirksamkeit bei atopischer Dermatitis zeigte sich bisher nur ein moderater und uneinheitlicher Therapieeffekt bei einer hohen Heterogenität der durchgeführten Studien. Bei kontrolliertem Asthma bronchiale (Global Initiative for Asthma [GINA] 2007) bzw. bei intermittierendem und geringgradig persistierendem Asthma (GINA 2005) ist die SCIT für einzelne Präparate gut untersucht und als Therapieoption neben Allergenkarenz und Pharmakotherapie empfehlenswert, sofern ein eindeutiger kausaler Zusammenhang zwischen respiratorischen Symptomen und entsprechendem Allergen besteht.Die Wirksamkeit der SLIT ist bei der allergischen Rhinokonjunktivitis durch eine Gräserpollenallergie bei Erwachsenen und Kindern sehr gut und bei Baumpollenallergie bei Erwachsenen gut belegt. Bei der Hausstaubmilbenallergie belegen neue kontrollierte Studien mit teilweise hohen Patientenzahlen die Wirksamkeit der SLIT bei Erwachsenen. Im Vergleich zur allergischen Rhinokonjunktivitis finden sich nur begrenzt Studien zur Wirksamkeit der SLIT bei allergischem Asthma. Dabei zeigen neuere Studien eine Wirksamkeit auf die Asthmasymptome in der Subgruppe gräserpollenallergischer Kinder, Jugendlicher und Erwachsener mit Asthma und eine Wirksamkeit der SLIT bei primär hausstaubmilbenallergischem Asthma bei Jugendlichen ab einem Alter von 14 Jahren und bei Erwachsenen.Sekundärpräventive Aspekte, insbesondere die Reduktion von Neusensibilisierungen und ein vermindertes Asthmarisiko, sind wichtige Gründe, den Therapiebeginn im Kindes- und Jugendalter früh zu wählen. Dabei sollten solche Produkte berücksichtigt werden, für die entsprechende Effekte gezeigt worden sind.Bei Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis kann eine SCIT oder SLIT mit Pollen- oder Milbenallergenextrakten durchgeführt werden, deren Wirksamkeit in mindestens einer doppelblind placebokontrollierten Studie gezeigt wurde. Derzeit erfolgen klinische Studien in den Indikationen Asthma und Hausstaubmilbenallergie, deren Ergebnisse teilweise publiziert sind bzw. noch ausstehen (vgl. DGAKI-Tabelle „Genehmigte/evtl. abgeschlossene Studien“ via www.dgaki.de/Leitlinien/s2k-Leitlinie-sit (nach www.clinicaltrialsregister.eu)).Bei der Indikationsstellung sind Faktoren, die die klinische Wirksamkeit erhöhen, zu beachten. Unterschiede zwischen SCIT und SLIT sind in erster Linie bei den Kontraindikationen zu berücksichtigen. Auch bei Vorliegen von Kontraindikationen kann im begründeten Einzelfall eine Indikation zur SIT vorliegen.Die Injektionen zur SCIT sowie die Einleitung der SLIT werden von einem Arzt durchgeführt, der mit dieser Therapieform Erfahrung hat und bei einem allergologischen Zwischenfall zur Notfallbehandlung befähigt ist. Eine vorherige Aufklärung mit Dokumentation ist erforderlich („Therapieinformationsblatt“, Abb. 5, Abb. 6; als Handout auch via www.dgaki.de/Leitlinien/s2k-Leitlinie-sit). Die Therapie sollte entsprechend der Fach- und Gebrauchsinformation des Herstellers durchgeführt werden. Sofern die SIT nach der Indikationsstellung von einem anderen Arzt durch- oder weitergeführt wird, ist eine enge Zusammenarbeit erforderlich, um eine konsequente Umsetzung und risikoarme Durchführung der Therapie sicherzustellen.Generell wird die Durchführung sowohl der SCIT als auch der SLIT nur mit Präparaten empfohlen, für welche ein entsprechender Nachweis der klinischen Wirksamkeit aus entsprechenden Studien vorliegt.Die Therapieadhärenz der SIT-Patienten ist unabhängig von der Applikationsform niedriger als von ärztlicher Seite angenommen wird; sie ist allerdings für den Therapieerfolg von entscheidender Bedeutung. Die Verbesserung der Adhärenz in der SIT ist eine der wichtigsten Aufgaben in der Zukunft, um eine kausale Wirksamkeit der Therapie zu gewährleisten.Das Auftreten schwerer, potenziell lebensbedrohlicher systemischer Reaktionen bei der SCIT ist möglich, aber bei Einhaltung aller Sicherheitsmaßnahmen sehr selten. Die meisten unerwünschten Reaktionen sind leicht bis mittelschwer und lassen sich gut behandeln. Dosisabhängige unerwünschte lokale Symptome im Mund- und Rachenraum treten häufig bei der SLIT auf. Systemische Reaktionen hingegen sind zwar beschrieben, kommen aber deutlich seltener vor als bei der SCIT. Die SLIT zeigt im Hinblick auf anaphylaktische und andere schwere systemische Reaktionen ein besseres Sicherheitsprofil als die SCIT.Das Risiko und die Folgen unerwünschter systemischer Reaktionen im Rahmen einer SIT können durch Schulung des Personals, Beachtung der Sicherheitsstandards und rasche Anwendung von Notfallmaßnahmen — einschließlich der frühzeitigen Adrenalin-i.m.-Gabe — wirksam v

Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie

S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin (DAAU), des Berufsverbands der Kinderund Jugendärzte Deutschlands (BVKJ), der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI), der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Pharmakologie (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin (DGPM), der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation (AGATE) und der Patientenorganisation Deutscher Allergieund Asthmabund (DAAB)