Fuyuko Nishiwaki

Pyoderma gangrenosum in a patient with myelodysplastic syndrome followed by possible extracutaneous manifestations in the gallbladder, liver, bone and lung

Dear Editor, Pyoderma gangrenosum (PG) is rarely associated with extracutaneous manifestations with a few reports describing the involvement of the lungs, liver, spleen and bone. Here, we describe a patient with PG and myelodysplastic syndrome (MDS), who developed acute cholecystitis, hepatitis, osteomyelitis, a solitary pulmonary nodule and pulmonary consolidation during relapses of PG. Among these extracutaneous manifestations, acute cholecystitis has not been reported to date. A 57-year-old woman presented with a high fever and a painful ulcer with surrounding erythema on her left shin, which had developed after motorbike accident trauma. Abnormal laboratory findings included an elevated white blood cell (WBC) count of 46.0 · 10 ⁄L and increased C-reactive protein (CRP) of 29 mg ⁄dL. Despite administration of vancomycin and clindamycin, there was progression of erythema with necrosis (Fig. 1a). Repeated Gram stains and cultures were negative. The histology of a skin biopsy taken from the surrounding erythema showed a dense, mature neutrophilic infiltration in the dermis and subcutaneous fat (Fig. 1b). A diagnosis of PG was made and the possibility of an underlying hematological malignancy was considered. Chromosomal analyses of bone marrow cells showed 46, XX, der(2)add(2)(p21)t(2;4)(p35;q25), add(4)(q12), which was compatible with MDS. Prednisolone was initiated at 60 mg ⁄day; necrotic tissue was surgically removed and the skin defect was covered by skin grafting. During the follow-up period, she had repeated relapses of PG after minor trauma and experienced extracutaneous symptoms. She developed severe abdominal pain shortly after a relapse of PG at the right thigh following to minor trauma. Laboratory findings revealed the following results: WBC, 18.0 · 10 ⁄L; aspartate transaminase (AST), 300 IU ⁄L; alanine aminotransferase (ALT), 300 IU ⁄L; c-glutamyl transpeptidase (c-GTP), 108 IU ⁄L; total bilirubin, 5.0 mg ⁄dL; and CRP, 21 mg ⁄dL. The drip infusion computed tomography (CT) cholangiography showed a filling defect in the gallbladder (Fig. 1c), and gall bladder cancer was suspected. No uptake in the gallbladder was found by fluorodeoxyglucose positron emission tomography. A laparoscopic cholecystectomy was performed; histology of the resected gallbladder showed degenerate mucous membrane with an infiltration of neutrophils and no evidence of malignancy (Fig. 1d). After the cholecystectomy, PG occurred on the abdomen, where the laparoscope was inserted. Approximately 2 years after her initial presentation, the patient suffered a recurrence of PG associated with fever, 3 days after developing a traumatic hematoma on the hip. She was on 10 mg ⁄day of prednisolone at that time. Laboratory findings revealed the following results: AST, 202 IU ⁄L; ALT, 290 IU ⁄L; lactic dehydrogenase (LDH), 587 IU ⁄L; alkaline phosphatase (ALP), 738 IU ⁄L; c-GTP, 183 IU ⁄L; and CRP, 27 mg ⁄dL. No new drugs had been administrated before hepatitis was noted. The elevated levels of liver enzymes returned to a normal range within 1 week with additional doses of prednisolone given for her PG. An abdominal CT showed no changes accounting for acute liver damage. A transient elevation in liver enzyme has been repeatedly observed during the follow-up period accompanied by the recurrences of PG (Fig. 2). Osteomyelitis of the jaw with severe right mandibular pain occurred shortly after a recurrence of PG on the knee. Repeated drainage and administration of additional doses of prednisolone led to an improvement although PG recurred at the drainage site (Fig. 1e). Furthermore, she developed a cough and wheezing

Acrodermatitis continua of Hallopeau due to oral terbinafine.

SIR, Terbinafine is an allylamine antifungal agent which is widely used for the treatment of onychomycosis and other fungal infections. Cutaneous side-effects are estimated to occur in 1Æ4% of cases. These include severe reactions such as erythema multiforme, Stevens–Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and acute generalized exanthematous pustulosis. Terbinafine has recently been linked to the exacerbation of psoriasis and development of pustular psoriasis de novo. We report the first case of acrodermatitis continua of Hallopeau induced by oral terbinafine. An 81-year-old man who had been treated with topical antifungal agents for tinea pedis started oral terbinafine 125 mg daily as the lesions did not respond to topical treatment. He was on no other medications and had no history of skin disease. No other skin lesions were noted at that time. Two weeks later, he developed erythematous and pustular lesions on his fingers and toes, and an erythematous macular eruption on the limbs. Oral terbinafine was discontinued, but the eruption continued to worsen. Histopathology of a punch biopsy from his toe revealed intraepidermal sterile pustules containing neutrophils, so-called Kogoj’s spongiform pustules (Fig. 1). He was then diagnosed as having acrodermatitis continua of Hallopeau and was treated with topical corticosteroid. After 1 month, he developed pain and swelling of the metatarsophalangeal joint of the toes. Arteriosclerotic obstruction was then suspected and he received intravenous alprostadil for a few weeks. The symptom, however, showed only minimal improvement and the patient was then admitted to our hospital. At that time, he developed erythematous lesions on his fingers and toes, and dystrophy of the fingernails and toenails (Fig. 2), but the pustules had disappeared. Physical examination and histological findings were consistent with acrodermatitis continua of Hallopeau. The pain and swelling of the joint were suggestive of psoriatic arthritis. His general condition was good, with normal laboratory blood tests, and human leucocyte antigen (HLA) typing showed HLA-B27. He was then treated with etretinate 40 mg daily, and loxoprofen sodium for arthritis. The erythema and swelling, but not the nail dystrophy, almost disappeared within a month. Terbinafine is an effective treatment for dermatophytosis. With the increasing use of oral terbinafine, an increasing number of cutaneous adverse effects has been reported. These include the report of Gupta et al. that oral terbinafine may be associated with the occurrence of psoriasis de novo or with its exacerbation, although the mechanism has remained unknown so far. The latency period between administration of terbinafine and the exacerbation or de novo appearance of psoriasis is classified as ‘short’ (< 4 weeks). The psoriatic lesions seem to clear after discontinuation of the treatment, but several cases are shown to be very difficult to control, requiring hospitalization and systemic corticosteroid therapy. Acrodermatitis continua of Hallopeau is a rare and resistant form of pustular psoriasis. To our knowledge, there has been no previously reported case of acrodermatitis continua of Hallopeau developing in association with oral terbinafine. Our patient was HLA-B27 positive. HLA-B13, B17, Cw6 and DR7 are positively associated with psoriasis in general. On the other hand, HLA-B27 is associated with spondyloarthropathies, inflammatory bowel disease, acute anterior uveitis, Reiter syndrome and psoriatic arthritis. Zachariae et al. (a)

A Case of Foreign-Body Granuloma of the Glabella due to Polyacrylamide Filler and an Intractable Ulcer after Skin Biopsy: An Immunohistochemical Evaluation of Inflammatory Changes.

Introduction: Polyacrylamide hydrogel has been considered a safe and biocompatible soft tissue filler, and it has been widely used in cosmetic procedures. However, recent studies have revealed some complications with polyacrylamide filler injections. Case Report: We present the case of foreign-body granulomas of the glabella, which subsequently formed an infectious ulcer 3 years after a polyacrylamide injection. An immunohistochemical evaluation of the foreign-body granulomas was performed in order to study the relationship between foreign-body granulomas and immune response. Conclusion: We believe that our analysis of foreign-body granulomas 1 and 3 years after a filler injection may contribute to revealing the mechanism of chronic and intractable infections after filler injections.

Neunjährige Nachbeobachtung von Kindern mit atopischer Dermatitis in allgemeinärztlicher Behandlung

Über die Häufigkeit von Komorbiditäten sowie die Behandlungskosten, die mit atopischer Dermatitis (AD) in der allgemeinärztlichen Praxis assoziiert sind, ist wenig bekannt. Wir führten eine retrospektive Kohortenstudie anhand einer longitudinalen elektronischen Datenbank mit Patientenakten einer Gruppe von Allgemeinärzten in Frankreich durch. Alle Patienten, bei denen im 1. Lebensjahr AD diagnostiziert worden war, wurden ausgewählt und mit Säuglingen, die nicht daran erkrankt waren, nach Geschlecht parallelisiert (1163 zu 1163). Die Patienten wurden 9 Jahre lang nachbeobachtet. Begleiterkrankungen, Medikation und verfügbare Behandlungskosten wurden detailliert angegeben. Zwischen Patienten und Kontrollpersonen wurden Vergleiche angestellt. Die AD-Patienten hatten mehr Komorbiditäten als die Kontrollgruppe, insbesondere in den Organen des respiratorischen und ophthalmischen Systems. Die Anzahl verschriebener dermatologischer Medikamente sowie die allgemeinen Gesundheitskosten (Besuche beim Allgemeinarzt und verschriebene Medikamente) waren bei den Atopie-Patienten höher; der Unterschied wurde jedoch mit zunehmendem Lebensalter geringer. Übersetzung aus Dermatology 2014;228:344-349 (DOI: 10.1159/000358296)

Acne Smart Club: Ein Patientenschulungsprogramm für Menschen mit Akne

Ziel: Beurteilung der Therapietreue von Aknepatienten, die mittels Mobiltelefon und Kurznachrichten (SMS) kommunizieren.Methoden: 160 Patienten wurden per Randomisierung auf 2 Gruppen verteilt: Die SMS-Gruppe erhielt über einen Zeitraum von 12 Wochen 2-mal täglich je 1 Kurznachricht; die Kontrollgruppe erhielt keine solchen Nachrichten. Vor und nach den 12 Wochen wurden die folgenden Evaluationsmaßnahmen bei allen Patienten durchgeführt: digitale Fotos, das Global Acne Grading System, der Dermatology Life Quality Index, der Cardiff Acne Disability Index, eine Beurteilung des Arzt-Patienten-Verhältnisses mittels der Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale sowie eine Beurteilung der Adhärenz, indem die Patienten gefragt wurden, an wie vielen Tagen pro Woche sie die Therapievorschriften eingehalten hatten. Die statistische Auswertung erfolgte mittels Student-t-Test.Ergebnisse: Bei der SMS-Gruppe hatten sich alle Parameter deutlicher verbessert als bei der Kontrollgruppe.Schlussfolgerung: Adhärenz und Compliance sind höher, wenn die Patienten in eine Kontrollstrategie eingebunden sind.Übersetzung aus Dermatology 2014;229:136-140 (DOI: 10.1159/000362809)

Landesweite Erhebung zu Psoriasis-Schüben nach monovalenten H1N1-/saisonalen Impfungen 2009

Hintergrund: Psoriasis ist eine häufige, chronische, immunvermittelte Krankheit, die durch Wechselwirkungen zwischen genetischem Hintergrund und exogenen auslösenden Faktoren wie Stress oder Infektionen hervorgerufen wird. Informationen über die Auswirkungen von Impfstoffstimuli auf den Verlauf der Psoriasis liegen bisher nur in äußerst begrenztem Umfang vor.Ziel: Anlegen einer Fallsammlung von Psoriasis-Schüben nach Impfungen mittels einer landesweiten Erhebung.Methoden: Wir untersuchten Fälle von Psoriasis-Erstmanifestationen und -Schüben, die innerhalb von 3 Monaten nach der monovalenten H1N1-/saisonalen Impfung 2009 im Rahmen der Impfkampagne der Grippesaison 2009/2010 in Frankreich auftraten.Ergebnisse: Gemeldet wurden 10 Patienten - 6 männlich, 4 weiblich; Altersmedian 44 Jahre (Bereich 9-88 Jahre) -, die im Median 8 Tage nach der Impfung zum ersten Mal eine Psoriasis (n = 7) bzw. eine Verschlechterung einer zuvor diagnostizierten Psoriasis (n = 3) zeigten. Bei 9 der 10 Patienten lag ein gemischter klinischer Phänotyp aus Psoriasis guttata und Plaque-Form vor; bei 1 traten 2 aufeinanderfolgende Schübe generalisierter Psoriasis pustulosa (GPP) nach 2 Injektionen unterschiedlicher Impfstoffe auf.Schlussfolgerung: Die kurze Zeitspanne zwischen Vakzination und Auftreten der Psoriasis-Schübe, das Fehlen sonstiger Auslöser und die Schubsequenz nach 2 unterschiedlichen Impfstoffen bei einem GPP-Patienten deuten auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der monovalenten H1N1-/saisonalen Vakzination 2009 und den Psoriasis-Schüben in den erfassten Fällen hin. Dessen ungeachtet unterstreicht die wahrscheinlich außerordentlich niedrige Inzidenz von Psoriasis-Schüben nach Impfungen das gute Sicherheitsprofil und die Bedeutung von Impfstrategien bei Psoriasis-Patienten, insbesondere bei Kandidaten für eine immunsuppressive Therapie.Übersetzung aus Dermatology 2014;229:130-135 (DOI: 10.1159/000362808)

Immunmodulation durch orales Alitretinoin bei chronischem Handekzem

Hintergrund: Oral verabreichtes Alitretinoin (9-cis-Retinsäure; 9-cis-RA) hat in der Vergangenheit bei Patienten mit chronischem Handekzem (CHE) klinische Wirkung gezeigt. Wir untersuchten nun die Auswirkungen von oralem 9-cis-RA auf die lokale und systemische Immunantwort bei Patienten mit CHE.Methoden: 20 Patienten mit CHE wurden mindestens 24 Wochen lang mit oralem Alitretinoin (10 oder 30 mg/Tag) behandelt. Ihnen wurden Blutproben für eine Durchflusszytometrie entnommen; Serumproben wurden mittels ELISA untersucht, um die Immunglobulin(Ig)-Konzentrationen zu bestimmen; Hautbiopsien von erkrankten Hautstellen wurden immunhistochemisch untersucht.Ergebnisse: Nach der Behandlung mit 9-cis-RA war bei allen Patienten eine Besserung des CHE zu beobachten. Zudem wurde eine signifikante Verringerung der Plasmablasten im peripheren Blut sowie eine deutliche Senkung der Serum-IgE-Konzentrationen gemessen. Darüber hinaus stellten wir nach der Behandlung eine signifikante Reduktion der CD4+ Zellen und der regulatorischen T-Zellen im peripheren Blut fest. In der erkrankten Haut hingegen lagen diese Zelltypen in signifikant erhöhter Zahl vor. Die Zytokinanalyse der aktivierten CD154-positiven T-Zellen ergab einen Rückgang der Produktion von Interleukin(IL)-17, nicht jedoch von IL-4 oder IFN-γ.Schlussfolgerungen: Insgesamt belegen unsere Daten eine krankheitsmodifizierende Wirkung von 9-cis-RA einschließlich einer systemischen Verringerung der IL-17-positiven Zellen bei gleichzeitig verringerter IgE- und CD23-Expression im Serum. Das erhöhte Vorkommen FoxP3-positiver Zellen in der Haut nach der Behandlung könnte auf einen Mechanismus hindeuten, in dessen Rahmen das Handekzem ein therapeutisches Target für 9-cis-RA ist; dies ist jedoch in weiteren Studien zu überprüfen.Übersetzung aus Int Arch Allergy Immunol 2014;165:18-26 (DOI: 10.1159/000365659)

Staphylokokken-Exotoxine induzieren Interleukin-22 in menschlichen TH-22-Zellen

Hintergrund: In einer früheren Arbeit haben wir gezeigt, dass T-Zellen von Patienten mit Neurodermitis bei Stimulation mit Staphylokokken-Exotoxin mehr IL-22 produzieren als T-Zellen von Patienten mit Psoriasis und von gesunden Probanden. Die Auswirkung von Staphylokokken-Exotoxinen auf polarisierte Gedächtnis-T-Helferzellen (TH-22-Zellen), die bei entzündeter Haut mit Neurodermitis vermehrt vorliegen, ist noch ungeklärt. Das Ziel dieser Arbeit war es, die IL-22-Produktion in menschlichen T-Gedächtniszellen und polarisierten TH-22-Zellen nach Stimulation mit Staphylokokken-Enterotoxin B (SEB) und α-Toxin zu untersuchen.Methoden: Die IL-22-Induktion wurde in aus humanem peripherem Blut gewonnenen CD4+ CD45RO+ CD45RA- T-Zellen und polarisierten TH-22-Zellen nach Stimulation mit SEB und α-Toxin in sublytischer Dosis zeitabhängig anhand der mRNA- und Proteinkonzentration (ELISA) gemessen.Ergebnisse: Die TH-22-Zellen sezernierten mehr IL-22 als frisch aus peripherem Blut isolierte T-Gedächtniszellen. SEB und α-Toxin induzierten IL-22 in T-Gedächtniszellen ebenso wie in TH-22-Zellen. In frisch isolierten T-Gedächtniszellen aus peripherem Blut wurde mehr IL-22 durch SEB und α-Toxin induziert als in TH-22-Zellen aus T-Gedächtniszellen in längerer Zellkultur ohne Polarisierung und als in TH-22-Zellen unter TH-22-fördernden Bedingungen mit IL-6 und TNF-α. Zwischen den Zellen von Neurodermitis-Patienten, Psoriasis-Patienten und gesunden Probanden waren keine Unterschiede im Hinblick auf die IL-22-Induktion durch Staphylokokken-Exotoxine zu beobachten.Schlussfolgerungen: Eine erhöhte IL-22-Sekretion lässt sich in hautinfiltrierenden CD4+ CD45RO+ CD45RA- T-Gedächtniszellen durch Staphylokokken-Exotoxine prompt induzieren; sie kann potenziell die chronische Hautinflammation bei Neurodermitis im Kontext einer bakteriellen Besiedlung und Infektion verstärken. Hierzu sind weiterführende, detaillierte Untersuchungen an geschädigter Haut von Neurodermitis- und Psoriasis-Patienten durchzuführen.Übersetzung aus Int Arch Allergy Immunol 2014;165:35-39 (DOI: 10.1159/000367923)

Auswirkungen einer systematischen Patientenschulung in Hautpflege und -schutz in einer Handekzem-Spezialklinik

Hintergrund: Ein Handekzem hat erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Person. Die Behandlung zielt vor allem darauf ab, die Funktion der Hautbarriere zu verbessern.Ziele: Beurteilung der Wirkung und Akzeptanz eines neuartigen Schulungsprogramms für Handekzem-Patienten.Methoden: Die Daten von 36 Patienten, die das Präventionsprogramm und eine Nachuntersuchung absolvierten, wurden retrospektiv analysiert. Dabei wurden der PGA-Score (PGA = physician global assessment), die Akzeptanz sowie Verhaltensänderungen bei den Teilnehmern beurteilt.Ergebnisse: Bei 67% der Patienten trat eine Besserung des Handekzems ein, die der Wirkung unseres Schulungsprogramms zugeschrieben werden konnte. Der mittlere PGA-Score ging von 3 vor der Patientenschulung auf 2,2 bei der Nachuntersuchung signifikant zurück. Verhaltensänderungen im Hinblick auf Hautpflege und -schutz waren bei 81% bzw. 86% zu verzeichnen.Schlussfolgerungen: Unser Schulungsprogramm hat positive Auswirkungen auf den klinischen Verlauf sowie auf die Adhärenz in Bezug auf Hautpflege und -schutz gezeigt. Die Einbindung in die Abläufe einer Handekzem-Klinik erwies sich als praktikabel, und das Programm stieß auf hohe Akzeptanz bei den Patienten.Übersetzung aus Dermatology 2014;228:220-224 (DOI: 10.1159/000357523)

Klinische Anwendung eines Haut-Autotransplantats aus Gewebekultur: Eine Alternative für die Behandlung von nicht oder nur langsam heilenden Wunden?

Hintergrund: Die Behandlungsschemata für nicht oder nur langsam heilende Wunden werden immer besser. Ein Aspekt hierbei ist die chirurgische Defektdeckung unter Einsatz von Mesh-Transplantaten und Keratinozytensuspension.Ziel: Haut-Autotransplantate aus Gewebekultur stellen möglicherweise eine Alternative für die Behandlung von Vollhautwunden sowie großflächigen Wunden dar.Methoden: Autologe epidermale und dermale Zellen wurden isoliert, in vitro expandiert und auf Kollagen-Elastin-Gerüste ausgesät. Das daraus entstandene autologe Transplantat wurde immunhistochemisch charakterisiert und anschließend auf eine chronische Ulzeration im Gesicht einer 71-jährigen Patientin mit fragiler, atropher Haut transplantiert.Ergebnisse: Die Charakterisierung des Hautäquivalents ergab, dass es, gemessen an der Ausbildung epidermaler Strata sowie Differenzierungs- und Proliferationsmarkern, vergleichbar mit gesunder humaner Haut war. Innerhalb von 138 Tagen korrelierte die Hautstruktur im transplantierten Areal eng mit der des umliegenden, nicht beeinträchtigten Gewebes.Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt die Vergleichbarkeit des entwickelten organotypischen Hautäquivalents mit gesunder humaner Haut sowie seine vielseitigen klinischen Einsatzmöglichkeiten.Übersetzung aus Dermatology 2014;229:190-198 (DOI: 10.1159/000362927)