Jean E. Swenerton

Patient-controlled epidural analgesia in labour: varying bolus dose and lockout interval

This double-blind prospective study was designed to determine the best dose variables for patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and to compare bolus-only PCEA with continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during the first stage of labour. Five groups of parturients self-administered 0.125% bupivacaine with 1:400,000 epinephrine and fentanyl 2.5 μg·ml−1 using PCA pumps programmed as follows: Group A, 2 ml bolus/10 min lockout interval (LI); Group B, 3 ml bolus/15 min LI; Group C, 4 ml bolus/20 min LI; Group D, 6 ml bolus/30 min LI; Group E, 8 ml·hr−1 continuous infusion. Hourly assessments included: VAS scores for pain and satisfaction, sensory and motor block, bupivacaine and fentanyl consumption. Blood samples were collected at birth for maternal and fetal fentanyl concentrations. Data from 68 patients showed no differences among groups in pain relief or maternal satisfaction. Most patients received excellent analgesia and those requiring extra epidural supplements were evenly distributed across groups. There was higher consumption of bupivacaine and fentanyl in Group E than in any of the other four groups: bupivacaine mg·hr−1, mean (SD), 9.4 (2.7) in Group E vs 5.2 (1.7) in Groups A-D inclusive (P<0.0001); fentanyl μg·hr−1, 19.6 (4.6) in Group E vs 12.6 (7.5) in Groups A-D inclusive (P<0.05). Motor block was minimal, whereas sensory levels were higher at the 3- and 4-hour assessments in Groups D and E than in all other groups (P<0.05). Plasma fentanyl concentrations were <0.5 ng·ml−1 in all samples and no sequelae from fentanyl were observed, apart from mild pruritus. Bolus-only PCEA is a safe and effective alternative to CIEA during the first stage of labour irrespective of the initial dose variables selected.RésuméCette étude à double insu vise à déterminer les meilleures variables posologiques pour l’anesthésie épidurale autocontrôlée (PCEA) et d’établir la comparaison de la PCEA à bolus avec une perfusion épidurale continue pendant le premier stage du travail. Cinq groupes de parturientes se sont administrées elles-mêmes de la bupivacaine 0,125 avec épinéphrine 1:400 000 et du fentanyl 2,5 μg·kg−1 avec des injecteurs PCA programmés de la façon suivante: groupe A, 2 ml en bolus avec 10 min d’intervalle de sécurité (IS); groupe B, 3 ml en bolus 15 min IS; groupe C, 4 ml en bolus 20 min IS; groupe D, 6 ml en bolus 30 min IS; groupe E, 8 ml−1 en perfusion continue. L’évaluation horaire comprend: les scores EVA pour la douleur et la satisfaction; l’évaluation des blocs sensitif et moteur, la consommation de bupivacaine et de fentanyl. Des échantillons de sang sont prélevés à la naissance pour déterminer les concentrations maternelles et foetales de fentanyl. Les données recueillies chez 68 parturientes ne montrent pas de différences intergroupes en ce qui concerne le soulangement de la douleur et la satisfaction. La plupart des patientes ont obtenu une excellente analgésie et celles qui ont eu besoin de supplémentation épidurale se sont distribuées également entre les groupes. La consommation de fentanyl et de bupivacaine a été plus importante dans le groupe E que dans chacun des groupes: bupivacaine mg·kg−1, moyenne (ET), 9,4 (2,7) dans le groupe E vs 5,2 (1,7) dans les groupes A-D (P<0,0001); fentanyl μg·hr−1, 19,6 (4,6) dans le groupe E vs 12,6 (7,5) dans les groupes A-D (P<0,05). Le bloc moteur été négligeable alors que les niveaux sensitifs ont été plus élevés à troisième et la quatrième heure dans les groupes D et E que dans tous les autres groupes (P<0,05). Les concentrations plasmatiques ont été inférieures à < 0,5 ng·ml−1 dans tous les échantillons et aucune séquelle attribuable au fentanyl n’été notée à l’exception d’un léger prurit. La technique du PCEA à bolus seuls est une alternative sécuritaire et efficace à la CIEA pendant le premier stage du travail indépendamment des variables posologiques initiales.

Epidural anesthesia in three parturients with lumbar tattoos: a review of possible implications

PurposeTo discuss the possible ramifications of neuraxial analgesia and anesthesia in women with tattoos involving their midline lumbar area.Clinical findingsRecently the authors have received requests for epidural anesthesia in three women with tattoos over the midline of their lumbar spine. In one patient the tattoo covered her entire back. In the other two, it was possible to locate a lumbar interspace that did not have tattoo pigment in the overlying skin. All three women received uneventful epidural analgesia.A Medline and EMBASE search for relevant publications using the keywords: epidural, spinal, tattoos, tattooing, complications did not find any reports of complications from inserting a needle through a tattoo. As none were found, the literature on tattoos and on coring with neuraxial anesthesia was reviewed to see if neuraxial anesthesia might be problematic if the needle passed through the tattoo. Coring is a complication of neuraxial anesthesia that may lead to epidermoid tumours in the subarachnoid space. Theoretically, a pigment-containing tissue core from a tattoo could be deposited into the epidural, subdural or subarachnoid spaces, leading to later neurological complications.ConclusionsThere is no information in the literature about possible risks from inserting needles through tattoos during the performance of neuraxial anesthesia. This report discusses the possible implications.RésuméObjectifExaminer les ramifications possibles de l’analgésie et de l’anesthésie neuraxiales chez des femmes qui ont des tatouages dans la zone lombaire médiane.Éléments cliniquesRécemment, les auteurs ont reçu une demande d’anesthésie épidurale pour trois femmes ayant des tatouages au milieu de la colonne lombaire. Chez l’une des patientes, le tatouage couvrait entièrement le dos. Chez les deux autres, il a été possible de trouver un espace intercostal sans pigment de tatouage sur la peau sus-jacente. Les trois femmes ont reçu une analgésie épidurale sans incident. Lors d’une recherche dans Medline et EMBASE selon les mots clés epidural, spinal, tattoos, tattooing, complications, nous n’avons trouvé aucun article sur des complications causées par l’insertion d’une aiguille au travers d’un tatouage. Nous avons donc passé en revue la documentation sur le tatouage et sur le carottage lié à l’anesthésie neuraxiale pour vérifier si l’anesthésie neuraxiale pouvait être problématique dans le cas d’une aiguille qui perce un tatouage. Le carottage est une complication de l’anesthésie neuraxiale. Il pourrait causer des tumeurs épidermoïdes dans l’espace sous-arachnoïdien. Théoriquement, le carottage de tissu contenant du pigment de tatouage peut être déposé dans les espaces péridural, sous-dural ou sous-arachnoïdien et provoquer des complications neurologiques ultérieures.ConclusionAucun risque possible lié à l’insertion d’aiguilles dans des tatouages pendant la réalisation de l’anesthésie neuraxiale n’a encore été documenté. Le présent article examine les implications possibles.

The effect of pH adjustment of bupi-vacaine on onset and duration of epidural anaesthesia for Caesarean section

Previous studies have reported that elevation of the pH of local anaesthetics results in more rapid onset of action, with enhanced quality and duration of block. This study investigated the effect of pH adjustment of 0.5 per cent bupivacaine immediately prior to epidural anaesthesia for Caesarean section. Addition of 0.1 ml of 8.4 per cent sodium bicarbonate to 20 ml of 0.5 per cent bupivacaine consistently raised the pH of the local anaesthetic from 5.49 to 7.04 (mean values). One hundred patients, presenting for elective Caesarean section under epidural anaesthesia participated in the study. Forty patients received epidural anaesthesia, using pH-adjusted 0.5 per cent bupivacaine, in a dosage adequate to produce block to the T4 level. A control group of 40 patients received the standard commercial preparation of 0.5 per cent bupivacaine. A further ten patients in each group received epidural anaesthesia using 0.5 per cent bupivacaine with the addition of 1:400,000 epinephrine, to study the effect of epinephrine on pH adjustment of the local anaesthetic. Elevation of the pH of the local anaesthetic significantly increased the speed of onset of action from 6.4 minutes to 3.2 minutes and the time to peak effect from 24.8 minutes to 18.1 minutes, while the duration of anaesthesia was increased from 124.8 minutes to 147.3 minutes. The time to S2 segment blockade was also shortened from 13.5 to 8.6 minutes. Addition of 1:400,000 epinephrine to the local anaesthetic did not influence the effect of pH adjustment. Maternal and umbilical cord plasma levels of bupivacaine were not affected by pH adjustment of the local anaesthetic, while MV/UV and UA/UV ratios were unaltered.RésuméDes études antérieures ont démontré que ľélévation du pH des anesthésiques locaux raccourcissait le temps de latence, améliorait la qualité et augmentait la durée du bloc. Cette étude investigue les effets ďun ajustement du pH de 0.5 pour cent de bupivacaïne immédiatement avant ľanesthésie épidurale pour une césarienne. Ľaddition de 0.1 ml de 8.4 pour cent de bicarbonate de soude à 20 ml de 0.5 pour cent de bupivacaïne augmentait immanquablement le pH de ľanesthésique local de 5.49 à 7.04 (valeurs moyennes). Cent patientes se présentant pour une césarienne élective sous anesthésie épidurale ont participé à cette étude. Quarante patientes ont reçu une anesthésie épidurale avec 0.5 pour cent de bupivacaïne à pH ajusté avec une dose adéquate pour produire un bloc T4. Un groupe-contrôle de 40 patientes ont reçu la préparation commerciale standard de 0.5 pour cent de bupivacaïne. D’autre part dix patientes de chaque groupe ont reçu une anesthésie épidurale utilisant 0.5 pour cent de bupivacaïne avec ľaddition de 1:400,000 ďépinéphrine afin ďétudier les effets de ľépinéphrine sur ľajustement du pH de ľanesthésique local. Ľaugmentation du pH de ľanesthésique local a augmenté significativement la rapidité ďinstallation du bloc de 6.4 minutes à 3.2 minutes et le temps pour un effet maximal de 24.8 minutes à 18.1 minutes, alors que la durée de ľanesthésie a augmenté de 124.8 à 147.3 minutes. Le temps de blocage du segment S2 a été aussi raccourci de 13.5 à 8.6 minutes. Ľaddition de 1:400,000 ď épinéphrine à ľanesthésique local n’a pas influencé ľeffet de ľajustement du pH. Les niveaux plasmatiques de bupivacaïne dans le cordon ombilical ainsi que chez la mère n’ont pas été affectés par ľajustement du pH de ľanesthésique local alors que les rapports MV/UV et UA/UV sont demeurés inchangés.

Anaesthesia for Caesarean hysterectomy in a patient with a preoperative diagnosis of placenta percreta with invasion of the urinary bladder

PurposePlacenta Percreta with invasion of the urinary blader is a rare condition, which carries a high morbidity and mortality risk for mother and fetus. We present a case which illustrates some of the complexities of perioperative management.Principal findingsAnaesthetic considerations include those of the pregnant patient and fetus, potential need for massive transfusion, and possible development of coagulopathy. Ideally, these cases should be diagnosed early enough in pregnancy to allow a multidisciplinary team approach to the management of mother and fetus.ConclusionThe perioperative care of a patient with placenta previa is complicated but, with a multidisciplinary approach, may be successful.RésuméObjectifLa placenta percreta avec envahissement de la vessie est une condition rare qui comporte un risque élevé de morbidité et de mortalité tant pour la mère que pour le foetus. Les auteurs présente un cas qui illustre les complexités de sa gestion périopératoire.Principale constatationsL’anesthésiste doit tenir compte de la relation entre la parturiente et son enfant, du besoin potentiel de transfusions massives, et de l’apparition possible d’une coagulopathie. Idéalement, ces cas devraient être diagnostiqués assez précocement pendant la grossesse pour permettre une prise en charge pluridisciplinaire de la mère et de son foetus.ConclusionLa prise en charge d’une parturiente souffrant d’un placenta percreta est compliquée mais ne peut être couronnée de succès que si quand on adopte une approche multidisciplinaire.

Epidural sufentanil for post-Caesarean section analgesia: lack of benefit of epinephrine

Epidural sufentanil was administered to 57 women after Caesarean section, under epidural anaesthesia, to provide postoperative analgesia. Each patient received a 30 μg dose at the first complaint of pain and this dose was repeated when pain recurred. Epinephrine (1:200,000) was added to the local anaesthetic, sufentanil, both, or neither. The time of onset of analgesia, efficacy, duration of analgesia and the incidence of side-effects were recorded. This dose of epidural sufentanil provided satisfactory postoperative analgesia and no serious side-effects were observed. The onset of analgesia was rapid (4–6 min), but the duration of action was brief (4–5 hr). The addition of 1:200,000 epinephrine had no statistically significant influence on any of the measured variables. Pruritus occurred commonly but never required treatment. Drowsiness was experienced frequently and was felt by some patients to inhibit their interaction with their neonates. Respiratory depression, as defined by a respiratory rate less than 10 bpm, was not observed. A number of patients noted a transient period of euphoria 5–8 min after administration of the epidural sufentanil. The authors feet that epidural sufentanil provides satisfactory analgesia after Caesarean section, but the brief duration of action and the high incidence of drowsiness limit its acceptability for routine use in obstetric patients.RésuméLe sufentanil en injection epidurale fut administré à 57 femmes après césarienne pour l’analgésie postopératoire. Chaque patiente a recu 30 μg lors de la première douleur et cette dose fut répétée quand la douleur est revenue. L’épinéphrine (1:200,000) fut ajouté à l’anesthésie locale, le sufentanil, au deux, ou à aucun. Le temps d’installation d’analgésie, l’efficacité, la durée de l’analgésie et l’insuffisance des effets secondaires furent enregistrés. Cette dose de sufentanil en injection épidurale a fourni une analgésie postopératoire satisfaisante et aucun effet secondaire fut observé. Le début de l’analgésie fut rapide (4–6 min), mais la durée d’action fut brève (4–5 hre). L’addition de 1:200,000 épinéphrine n’a eu aucune influence statistiquement significative sur aucune des mesures éludiées. Le prurit fut le plus communément observé mais n’a jamais requis un traitement. La somnolence fut observée fréquemment et certaines patientes l’attachait en la diminution de leur interaction avec les nouveau-nés. La dépression respiratoire définie par une fréquence respiratoire inférieure à 10 resp/min ne fut pas observée. Un certain nombre de patientes out noté une période transitoire d’euphorie de cinq à huit minutes après l’administration de sufentanil en injection épidurale. Les auteurs pensent que le sufentanil en injection épidurale fournit une analgésie satisfaisante après une césarienne mais une durée d’action courte et la haute incidence de somnolence limitent son acceptabilité de routine pour les patientes en obstétrique.

Analgesia, Anaesthesia and Pregnancy: A Practical Guide

SECTION 1 PRE-CONCEPTION & CONCEPTION Preconception anaesthesia Assisted conception Ovary hyperstimulation SECTION 2 PREGNANCY 1 Procedures in Early Pregnancy Cervical suture Ectopic pregnancy Termination of pregnancy ERPC 2 Normal Pregnancy and Delivery Vertebral and spinal anatomy Spinal epidural anaesthesia Spinal extradural opioids Intrapartum fetal monitoring External cephalic version Feeding in labour Combined spinal and epidural anaesthesia and analgesia Continuous spinal anaesthesia Cortical vein thrombosis Caudal block Physiology of pregnancy Aortocaval complications Pharmacology in pregnancy (kinetics) Placental transfer of drugs Administration of drugs by midwives Antenatal fetal monitoring Normal labour Gastric function and feeding in labour Fluids in labour Monitoring in labour (including partogram) Pain of labour Non-pharmacological analgesia Systemic analgesics Inhaled analgesics Local anaesthetics Epidural analgesia for labour Inadequate epidural analgesia Spinal anaesthesia for Caesarean section Loss of resistance technique Epidural test doses Caudal analgesia 3 Problems Not Confined to Obstetrics Psychiatric disease Sickle cell disease Spinal cord injury Spinal cord disease Guillaine-Barre syndrome Benign intracranial hypertension Incidental surgery during pregnancy Obesity Substance abuse Adverse drug reactions Psychological disorders Fever in labour Sepsis Herpes simplex HIV infection Hepatitis Musculoskeletal disorders (general) Low back pain Kyphoscoliosis Cervical spine disorders Rheumatoid arthritis

The Effect of pH Adjustment of Bupivacaine on Onset and Duration of Epidural Anaesthesia for Caesarean Section

Previous studies have reported that elevation of the pH of local anaesthetics results in more rapid onset of action, with enhanced quality and duration of block. This study investigated the effect of pH adjustment of 0.5 per cent bupivacaine immediately prior to epidural anaesthesia for Caesarean section. Addition of 0.1 ml of 8.4 per cent sodium bicarbonate to 20 ml of 0.5 per cent bupivacaine consistently raised the pH of the local anaesthetic from 5.49 to 7.04 (mean values). One hundred patients, presenting for elective Caesarean section under epidural anaesthesia participated in the study. Forty patients received epidural anaesthesia, using pH-adjusted 0.5 per cent bupivacaine, in a dosage adequate to produce block to the T4 level. A control group of 40 patients received the standard commercial preparation of 0.5 per cent bupivacaine. A further ten patients in each group received epidural anaesthesia using 0.5 per cent bupivacaine with the addition of 1:400,000 epinephrine, to study the effect of epinephrine on pH adjustment of the local anaesthetic. Elevation of the pH of the local anaesthetic significantly increased the speed of onset of action from 6.4 minutes to 3.2 minutes and the time to peak effect from 24.8 minutes to 18.1 minutes, while the duration of anaesthesia was increased from 124.8 minutes to 147.3 minutes. The time to S2 segment blockade was also shortened from 13.5 to 8.6 minutes. Addition of 1:400,000 epinephrine to the local anaesthetic did not influence the effect of pH adjustment. Maternal and umbilical cord plasma levels of bupivacaine were not affected by pH adjustment of the local anaesthetic, while MV/UV and UA/UV ratios were unaltered.