Peggy L. E. Ross

Patient-controlled epidural analgesia in labour: varying bolus dose and lockout interval

This double-blind prospective study was designed to determine the best dose variables for patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and to compare bolus-only PCEA with continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during the first stage of labour. Five groups of parturients self-administered 0.125% bupivacaine with 1:400,000 epinephrine and fentanyl 2.5 μg·ml−1 using PCA pumps programmed as follows: Group A, 2 ml bolus/10 min lockout interval (LI); Group B, 3 ml bolus/15 min LI; Group C, 4 ml bolus/20 min LI; Group D, 6 ml bolus/30 min LI; Group E, 8 ml·hr−1 continuous infusion. Hourly assessments included: VAS scores for pain and satisfaction, sensory and motor block, bupivacaine and fentanyl consumption. Blood samples were collected at birth for maternal and fetal fentanyl concentrations. Data from 68 patients showed no differences among groups in pain relief or maternal satisfaction. Most patients received excellent analgesia and those requiring extra epidural supplements were evenly distributed across groups. There was higher consumption of bupivacaine and fentanyl in Group E than in any of the other four groups: bupivacaine mg·hr−1, mean (SD), 9.4 (2.7) in Group E vs 5.2 (1.7) in Groups A-D inclusive (P<0.0001); fentanyl μg·hr−1, 19.6 (4.6) in Group E vs 12.6 (7.5) in Groups A-D inclusive (P<0.05). Motor block was minimal, whereas sensory levels were higher at the 3- and 4-hour assessments in Groups D and E than in all other groups (P<0.05). Plasma fentanyl concentrations were <0.5 ng·ml−1 in all samples and no sequelae from fentanyl were observed, apart from mild pruritus. Bolus-only PCEA is a safe and effective alternative to CIEA during the first stage of labour irrespective of the initial dose variables selected.RésuméCette étude à double insu vise à déterminer les meilleures variables posologiques pour l’anesthésie épidurale autocontrôlée (PCEA) et d’établir la comparaison de la PCEA à bolus avec une perfusion épidurale continue pendant le premier stage du travail. Cinq groupes de parturientes se sont administrées elles-mêmes de la bupivacaine 0,125 avec épinéphrine 1:400 000 et du fentanyl 2,5 μg·kg−1 avec des injecteurs PCA programmés de la façon suivante: groupe A, 2 ml en bolus avec 10 min d’intervalle de sécurité (IS); groupe B, 3 ml en bolus 15 min IS; groupe C, 4 ml en bolus 20 min IS; groupe D, 6 ml en bolus 30 min IS; groupe E, 8 ml−1 en perfusion continue. L’évaluation horaire comprend: les scores EVA pour la douleur et la satisfaction; l’évaluation des blocs sensitif et moteur, la consommation de bupivacaine et de fentanyl. Des échantillons de sang sont prélevés à la naissance pour déterminer les concentrations maternelles et foetales de fentanyl. Les données recueillies chez 68 parturientes ne montrent pas de différences intergroupes en ce qui concerne le soulangement de la douleur et la satisfaction. La plupart des patientes ont obtenu une excellente analgésie et celles qui ont eu besoin de supplémentation épidurale se sont distribuées également entre les groupes. La consommation de fentanyl et de bupivacaine a été plus importante dans le groupe E que dans chacun des groupes: bupivacaine mg·kg−1, moyenne (ET), 9,4 (2,7) dans le groupe E vs 5,2 (1,7) dans les groupes A-D (P<0,0001); fentanyl μg·hr−1, 19,6 (4,6) dans le groupe E vs 12,6 (7,5) dans les groupes A-D (P<0,05). Le bloc moteur été négligeable alors que les niveaux sensitifs ont été plus élevés à troisième et la quatrième heure dans les groupes D et E que dans tous les autres groupes (P<0,05). Les concentrations plasmatiques ont été inférieures à < 0,5 ng·ml−1 dans tous les échantillons et aucune séquelle attribuable au fentanyl n’été notée à l’exception d’un léger prurit. La technique du PCEA à bolus seuls est une alternative sécuritaire et efficace à la CIEA pendant le premier stage du travail indépendamment des variables posologiques initiales.

Effect of pH-adjustment of bupivacaine on onset and duration of epidural analgesia in parturients.

Previous studies have reported that elevation of the pH of local anaesthetics is associated with enhanced quality and duration of block. This study investigated the effect, on time to onset and duration of analgesia, of pH adjustment of 0.25 per cent bupivacaine immediately prior to injection into the epidural space in parturients. Addition of 0.1 ml of 8.4 per cent sodium bicarbonate to 20 ml of 0.25 per cent bupivacaine consistently raised the pH of the local anaesthetic from 5.65 to 7.26 (mean values).Thirty parturients received an epidural injection of 8 ml of pH-adjusted 0.25 per cent bupivacaine and a control group of 30 parturients received 8 ml of the standardcommercial preparation of 0.25 per cent bupivacaine. Elevation of the pH of the local anaesthetic significantly increased the speed of onset of analgesia from 6.0 minutes to 3.2 minutes and the duration of analgesia was significantly lengthened from 79.4 minutes to 96.5 minutes. There was no significant influence on time to peak effect, nor on mean maternal plasma levels of bupivacaine.RésuméDes étude préliminaires ont rapporté que l’augmentation du pH des anesthésiques locaux est associée avec une amélioration de la qualité et de la durée du bloc. Cette étude investigue l’effet sur le début d’action et la durée de l’analgésie après ajustement du pH de 0.25 pour cent de bupivacaîne immédiatement avant l’injection dans l’espace épidural chez des femmes à terme. L’addition de 0.1 ml de 8.4 pour cent de bicarbonate de soude à 20 ml de 0.25 pour cent de bupivacaîne augmenta le pH de l’anesthésique local de 5.65 à 7.26 (valeurs moyennes).Trente parturientes ont reçu en injection épidurale 8 ml de bupivacaîne 0.25 pour cent à pH ajusté et un groupe contrôle de 30 parturientes a reçu 8 ml de la solution commerciale standard de préparation de 0.25 pour cent de bupivacaîne. L’augmentation du pH de l’ anesthésique local accéléra significativement le début de l’analgésie de 6.0 minutes à 3.2 minutes ainsi que la durée de l’analgésie qui augmenta significativement de 79.4 minutes à 96.5 minutes. It n’y avail aucune influence significative sur le temps d’effet maximal ni sur le niveau plasmatique moyen maternel de bupivacaîne.

The effect of pH adjustment of bupi-vacaine on onset and duration of epidural anaesthesia for Caesarean section

Previous studies have reported that elevation of the pH of local anaesthetics results in more rapid onset of action, with enhanced quality and duration of block. This study investigated the effect of pH adjustment of 0.5 per cent bupivacaine immediately prior to epidural anaesthesia for Caesarean section. Addition of 0.1 ml of 8.4 per cent sodium bicarbonate to 20 ml of 0.5 per cent bupivacaine consistently raised the pH of the local anaesthetic from 5.49 to 7.04 (mean values). One hundred patients, presenting for elective Caesarean section under epidural anaesthesia participated in the study. Forty patients received epidural anaesthesia, using pH-adjusted 0.5 per cent bupivacaine, in a dosage adequate to produce block to the T4 level. A control group of 40 patients received the standard commercial preparation of 0.5 per cent bupivacaine. A further ten patients in each group received epidural anaesthesia using 0.5 per cent bupivacaine with the addition of 1:400,000 epinephrine, to study the effect of epinephrine on pH adjustment of the local anaesthetic. Elevation of the pH of the local anaesthetic significantly increased the speed of onset of action from 6.4 minutes to 3.2 minutes and the time to peak effect from 24.8 minutes to 18.1 minutes, while the duration of anaesthesia was increased from 124.8 minutes to 147.3 minutes. The time to S2 segment blockade was also shortened from 13.5 to 8.6 minutes. Addition of 1:400,000 epinephrine to the local anaesthetic did not influence the effect of pH adjustment. Maternal and umbilical cord plasma levels of bupivacaine were not affected by pH adjustment of the local anaesthetic, while MV/UV and UA/UV ratios were unaltered.RésuméDes études antérieures ont démontré que ľélévation du pH des anesthésiques locaux raccourcissait le temps de latence, améliorait la qualité et augmentait la durée du bloc. Cette étude investigue les effets ďun ajustement du pH de 0.5 pour cent de bupivacaïne immédiatement avant ľanesthésie épidurale pour une césarienne. Ľaddition de 0.1 ml de 8.4 pour cent de bicarbonate de soude à 20 ml de 0.5 pour cent de bupivacaïne augmentait immanquablement le pH de ľanesthésique local de 5.49 à 7.04 (valeurs moyennes). Cent patientes se présentant pour une césarienne élective sous anesthésie épidurale ont participé à cette étude. Quarante patientes ont reçu une anesthésie épidurale avec 0.5 pour cent de bupivacaïne à pH ajusté avec une dose adéquate pour produire un bloc T4. Un groupe-contrôle de 40 patientes ont reçu la préparation commerciale standard de 0.5 pour cent de bupivacaïne. D’autre part dix patientes de chaque groupe ont reçu une anesthésie épidurale utilisant 0.5 pour cent de bupivacaïne avec ľaddition de 1:400,000 ďépinéphrine afin ďétudier les effets de ľépinéphrine sur ľajustement du pH de ľanesthésique local. Ľaugmentation du pH de ľanesthésique local a augmenté significativement la rapidité ďinstallation du bloc de 6.4 minutes à 3.2 minutes et le temps pour un effet maximal de 24.8 minutes à 18.1 minutes, alors que la durée de ľanesthésie a augmenté de 124.8 à 147.3 minutes. Le temps de blocage du segment S2 a été aussi raccourci de 13.5 à 8.6 minutes. Ľaddition de 1:400,000 ď épinéphrine à ľanesthésique local n’a pas influencé ľeffet de ľajustement du pH. Les niveaux plasmatiques de bupivacaïne dans le cordon ombilical ainsi que chez la mère n’ont pas été affectés par ľajustement du pH de ľanesthésique local alors que les rapports MV/UV et UA/UV sont demeurés inchangés.

Cardiovascular collapse following an overdose of prostaglandin F2 alpha: a case report

A case report is presented of a parturient who suffered severe hypotension and pulmonary oedema following an overdose of intramyometrial prostaglandin F2 alpha. Oxytocin induction of labour in this patient led to a rapid delivery, followed by a hypotonic uterus and postpartum haemorrhage. After resuscitation with blood and crystalloid fluids, the uterus was explored under general anaesthesia. The uterus was free of retained products but the lower uterine segment failed to contract despite bimanual uterine compression and intravenous oxytocin. Prostaglandin F2 alpha was injected into the lower uterine segment via a transvaginal approach. This was rapidly followed by cardiovascular collapse and later by pulmonary oedema. The differential diagnosis and subsequent management are discussed.RésuméIl se petit qu’ un surdosage de prostaglandine F2 alpha injectée dans le myomètre entraine de l’ hypotension et de l’ oedème pulmonaire; en voici un exemple. Avec stimulation aux ocytociques, une patiente accouche rapidement mais l’ utérus devient atone et saigne abondamment. On infuse alors du sang et des solutions de cristalloïdes, suivis d’ un curetage sous anesthésie générale qui confirme l’ absence de rétention placentaire. Le segment inférieur de l’ utérus demeure flasque malgré le massage utérin et l’ ocytocine intraveineuse. C’ est alors que par voie vaginale, l’ on injecte de la prostaglandine F2 alpha dans l’ utérus. Il s’ensuit rapidement un collapsus cardiovasculaire et un oedème pulmonaire. Voir l’ article pour le diagnostic différentiel et la suite des événements.

The effect of epinephrine in local anaesthetic on epidural morphine- induced pruritus

The severity of epidural morphine-induced pruritus was evaluated following the addition of epinephrine to the local anaesthetic solution used for Caesarean section anaesthesia. The local anaesthetic solutions used were: Group 1-0.5 per cent bupivacaine plain — 20 patients. Group II — 0.5 per cent bupivacaine with 1:400,000 epinephrine — 25 patients. Group III — 0.5 per cent bupivacaine with 1:200,000 epinephrine for the 3 ml “test dose” followed by 0.5 per cent bupivacaine plain for anaesthesia — 21 patients.The severity of the pruritus, as measuredby completion of a visual analogue“itch scale” and by requests for medication for pruritus, was statistically significantly greater in both groups in which epinephrine was added. This effect was not dose-related, as the“test dose” group (15 p.g epinephrine) experienced the most severe itch. This latter difference was also statistically significant (p < 0.05).RésuméLa sévérité du prurit induit par l’injection épidurale de morphine a été évaluée suite à l’addition de l’épinéphrine à l’anesthésique local lors de l’anesthésie pour césarien-ne. Les solutions d’anesthésiques locaux utilisées étaient: 1) 0.5 pour cent bupivacaine — 20 patients; 2) 0.5 pour cent bupivacaine avec 1:400,000 a”éphinéphrine — 25 patients; 3) 0.5 pour cent bupivacaine avec 1:200,000 épinéphrine pour 3 ml“test dose” suivi de 0.5 pour cent bupivacaine simple — 21 patients. La sévérité du prurit, telle que mesurée par un test visuel“itch scale” et par la demande de médicaments contre le prurit était statistiquement significative et plus grande dans les deux groupes où l’épinéphrine était ajoutée. Cet effet n’était pas dépendant de la dose, car le groupe qui a reçu une dose test (15 μg d’épinéphrine) a éprouvé le prurit le plus sévère. Cette dernière était aussi statistiquement significative (p < 0.05).

Comparison of lidocaine CO2, two per cent lidocaine hydrochloride and pH adjusted lidoaine hydrochloride for caesarean section anaesthesia

Lidocaine can be prepared in a variety of ways which may affect the characteristics of neural blockade achieved. Experimental evidence is equivocal as to the clinical impact of the use of different lidocaine preparations. A randomized, double-blind study was performed to investigate the differences in epidural anaesthesia for Caesarean section using three different lidocaine solutions: lidocaine CO2, two per cent lidocaine and two per cent lidocaine with its pH adjusted by the addition of bicarbonate. No differences were found among the groups in time of onset of neural blockade, quality or duration of neural blockade, time to delivery of the infant or volume of anaesthetic solution injected into the epidural space. A significant difference was found between the pH’s of the solutions used. It is concluded that all three solutions are equally efficacious in epidural anaesthesia for Caesarean section.RésuméThéoriquement, on peut moduler un bloc nerveux en choisissant parmi les diverses preparations de lidocaïne disponibles. On ne sait toutefois pas si ces différences ont un impact pratique. Dans le cadre d’une étude randomisée et à double insu lors de césariennes, nous avons évalué les caractéristiques du bloc nerveux produit par la lidocaïne CO2, la lidocaïne à deux pour cent et la lidocaïne à deux pour cent avec pH ajusté par addition de bicarbonate. Le temps de latence, la durée et la qualité du bloc, le volume d’ anesthésique injecté et le temps s’écoulant jusqu’à la naissance étaient semblables d’un groupe à l’autre. Les solutions avaient cependant un pH significativement différent. Toutes ces préparations sont également efficaces pour obtenir une anesthésie épidurale appropriée à une césarienne.

Anaesthesia in a parturient with Noonan's syndrome

PurposeTo report the management of labour analgesia and subsequent anaesthesia for postpartum bleeding in a 19-yr-old parturient with Noonan’s syndrome.Clinical featuresThe patient presented in active labour at 36-wk gestation. She was known to have Noonan’s syndrome and had been assessed regularly throughout pregnancy. Features of the syndrome exhibited by the patient included typical fades, chest skeletal abnormalities, pulmonary valve dysplasia, mental retardation and lymphoedema. In addition, she had Factor XI deficiency (0.46 mg·L−1) and thrombocytopenia (92 × 109·L−1), previously unreported in a parturient with this syndrome. Although epidural analgesia may have been considered the labour analgesic technique of choice, the risk of epidural haematoma caused by her bleeding diathesis made this unacceptable. This risk was balanced against the possibility of a potentially difficult intubation due to facial abnormalities, should emergency operative delivery become necessary. Labour analgesia was provided with intraverious patient controlled opioid analgesia (fentanyl 25 gmg bolus, five minute lockout) despite her mental retardation. Dilatation and curettage required general anaesthesia after intubation with awake direct laryngoscopy using cautious sedation.ConclusionNoonan’s syndrome is characterised by multi-system involvement, requiring thorough preoperative assessment of cardiovascular, skeletal, haematological and central nervous systems. Clotting and platelet defects considerably restrict the possible analgesic and anaesthetic options for labouring patients with this syndrome.RésuméObjectifPrésenter une ligne de conduite appropriée pour l’analgésie durant le travail et l’anesthésie pour saignement post partum chez une parturiente de 19 ans porteuse du syndrome de Noonan.Eléments cliniquesLa patiente s’est présentée en travail actif à 36 semaines de gestation. Elle était connue porteuse du syndrome de Noonan et avait été suivie régulièrement durant sa grossesse. Les composantes du syndrome présentées par la patiente étaient: facies typique, déformité thoracique, dysplasie valvulaire pulmonaire, retard mental et lymphoedème. De plus, elle présentait deux éléments non rapportés chez une parturiente atteinte de ce syndrome, soit un défaut en facteur XI (0,46 mg·L−1) et une thrombocytopénie (92 × 109·L−1). Lanalgésie épidurale aurait pu être considérée comme la technique de choix chez cette patiente mais le risque d’un hématome épidural causé par la diathèse hémorragique rendait cette option inacceptable. Ce risque a été évalué par rapport à la possibilité d’une intubation difficile secondaire aux anomalies faciales si une urgence obstétricale nécessitait une approche chirurgicale. Malgré son retard mental, l’analgésie durant le travail a donc été réalisée avec une ACP avec fentanyl en bolus de 25 μg avec intervalle minimal de 5 minutes. Pour la dilatation et le curetage, on a utilisé une anesthésie générale avec intubation, cette dernière ayant été réalisée avec laryngoscopie directe sous sédation prudente.ConclusionLe syndrome de Noonan se caractérise par une atteinte multisystémique nécessitant une évaluation complète des systèmes cardiovasculaire, squelettique, hématologique et nerveux central. Des défauts affectant la coagulation ou les plaquettes limitent considérablement les options anesthésiques et analgésiques pour les patientes en travail porteuses de ce syndrome.

Epidural sufentanil for post-Caesarean section analgesia: lack of benefit of epinephrine

Epidural sufentanil was administered to 57 women after Caesarean section, under epidural anaesthesia, to provide postoperative analgesia. Each patient received a 30 μg dose at the first complaint of pain and this dose was repeated when pain recurred. Epinephrine (1:200,000) was added to the local anaesthetic, sufentanil, both, or neither. The time of onset of analgesia, efficacy, duration of analgesia and the incidence of side-effects were recorded. This dose of epidural sufentanil provided satisfactory postoperative analgesia and no serious side-effects were observed. The onset of analgesia was rapid (4–6 min), but the duration of action was brief (4–5 hr). The addition of 1:200,000 epinephrine had no statistically significant influence on any of the measured variables. Pruritus occurred commonly but never required treatment. Drowsiness was experienced frequently and was felt by some patients to inhibit their interaction with their neonates. Respiratory depression, as defined by a respiratory rate less than 10 bpm, was not observed. A number of patients noted a transient period of euphoria 5–8 min after administration of the epidural sufentanil. The authors feet that epidural sufentanil provides satisfactory analgesia after Caesarean section, but the brief duration of action and the high incidence of drowsiness limit its acceptability for routine use in obstetric patients.RésuméLe sufentanil en injection epidurale fut administré à 57 femmes après césarienne pour l’analgésie postopératoire. Chaque patiente a recu 30 μg lors de la première douleur et cette dose fut répétée quand la douleur est revenue. L’épinéphrine (1:200,000) fut ajouté à l’anesthésie locale, le sufentanil, au deux, ou à aucun. Le temps d’installation d’analgésie, l’efficacité, la durée de l’analgésie et l’insuffisance des effets secondaires furent enregistrés. Cette dose de sufentanil en injection épidurale a fourni une analgésie postopératoire satisfaisante et aucun effet secondaire fut observé. Le début de l’analgésie fut rapide (4–6 min), mais la durée d’action fut brève (4–5 hre). L’addition de 1:200,000 épinéphrine n’a eu aucune influence statistiquement significative sur aucune des mesures éludiées. Le prurit fut le plus communément observé mais n’a jamais requis un traitement. La somnolence fut observée fréquemment et certaines patientes l’attachait en la diminution de leur interaction avec les nouveau-nés. La dépression respiratoire définie par une fréquence respiratoire inférieure à 10 resp/min ne fut pas observée. Un certain nombre de patientes out noté une période transitoire d’euphorie de cinq à huit minutes après l’administration de sufentanil en injection épidurale. Les auteurs pensent que le sufentanil en injection épidurale fournit une analgésie satisfaisante après une césarienne mais une durée d’action courte et la haute incidence de somnolence limitent son acceptabilité de routine pour les patientes en obstétrique.

The Effect of pH Adjustment of Bupivacaine on Onset and Duration of Epidural Anaesthesia for Caesarean Section

Previous studies have reported that elevation of the pH of local anaesthetics results in more rapid onset of action, with enhanced quality and duration of block. This study investigated the effect of pH adjustment of 0.5 per cent bupivacaine immediately prior to epidural anaesthesia for Caesarean section. Addition of 0.1 ml of 8.4 per cent sodium bicarbonate to 20 ml of 0.5 per cent bupivacaine consistently raised the pH of the local anaesthetic from 5.49 to 7.04 (mean values). One hundred patients, presenting for elective Caesarean section under epidural anaesthesia participated in the study. Forty patients received epidural anaesthesia, using pH-adjusted 0.5 per cent bupivacaine, in a dosage adequate to produce block to the T4 level. A control group of 40 patients received the standard commercial preparation of 0.5 per cent bupivacaine. A further ten patients in each group received epidural anaesthesia using 0.5 per cent bupivacaine with the addition of 1:400,000 epinephrine, to study the effect of epinephrine on pH adjustment of the local anaesthetic. Elevation of the pH of the local anaesthetic significantly increased the speed of onset of action from 6.4 minutes to 3.2 minutes and the time to peak effect from 24.8 minutes to 18.1 minutes, while the duration of anaesthesia was increased from 124.8 minutes to 147.3 minutes. The time to S2 segment blockade was also shortened from 13.5 to 8.6 minutes. Addition of 1:400,000 epinephrine to the local anaesthetic did not influence the effect of pH adjustment. Maternal and umbilical cord plasma levels of bupivacaine were not affected by pH adjustment of the local anaesthetic, while MV/UV and UA/UV ratios were unaltered.