Guido Wendland

Diabetes—prevalence and cost of illness in Germany: a study evaluating data from the statutory health insurance in Germany

Objective  This population‐based study assesses the prevalence and cost of illness as a result of diabetes mellitus in Germany by retrospectively analysing routine health insurance data. Prevalence and costs were analysed from statutory health insurance (GKV) and societal perspectives.

Kosten-Effektivität der KHK-Prävention

Most experts agree that prevention of coronary heart disease (CHD) should be enforced. However doubt remains about how extensively pharmacological treatment should be applied. In the presence of strong financial constraints both issues emphasize the importance of health economic analyses in this area. This article decribes important principles in health economics. As the effect of preventive measures can only be recognized after a considerable time lag, a long-term perspective has to be chosen. A suitable parameter are the costs per life year saved, which can be compared between otherwise completely different procedures. The assessment of different therapies depends strongly on parameters such as relative risk reduction, discount rate and costs for prevention. However it was shown that prevention with statins and anti-hypertensive therapy can be cost-effective, as the mortality reduction and hence the increase in life expectancy can be considerable. Further research is necessary, e.g., to investigate possible reductions of other vascular diseases, to acquire more knowledge about long-term cost-consequences. Experten vertreten überwiegend die Ansicht, dass die Prävention der koronaren Herzkrankheit (KHK) gestärkt werden sollte. Gleichzeitig besteht jedoch insbesondere in der Primärprävention der KHK Unklarheit darüber, wie umfangreich medikamentös behandelt werden sollte. Diese beiden Aspekte verdeutlichen vor dem Hintergrund eingeengter Finanzierungsspielräume die Wichtigkeit von gesundheitsökonomischen Analysen in diesem Bereich. Die Arbeit stellt einleitend wesentliche Gesichtspunkte von Kosten-Effektivitätsanalysen dar. Für Präventionsmaßnahmen der KHK sollte eine langfristige Betrachtungsperspektive gewählt werden, denn die Effekte sind erst mit deutlicher Verzögerung spürbar. Ein geeignetes und zwischen unterschiedlichen Therapien vergleichbares Maß sind die Kosten pro gewonnenem Lebensjahr. Die Beurteilung der unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten hängt wesentlich von Annahmen zur Risikosenkung, zur Diskontierung und von den Präventionskosten ab. Die Arbeit zeigt aber, dass die medikamentöse Therapie mit Statinen und die Therapie der Hypertonie selbst bei moderatem absolutem KHK-Risiko kosten-effektiv sein kann, weil die Senkung der Mortalität und damit die Erhöhung der Lebenserwartung deutlich ist. Weitere Forschungen z.B. zur Frage inwieweit die Therapien auch andere teure vaskuläre Erkrankungen reduzieren können, sind notwendig, um auch auf Seiten der Kosten noch genauere Erkenntnisse für die langfristige Betrachtung zu gewinnen.

Kosten-Nutzen-Analyse einer evidenzbasierten Sekundärprävention koronarer Herzkrankheiten durch Statine Eine Analyse für Deutschland aus Perspektive der Sozialversicherung

ZusammenfassungHintergrund: Die Senkung des Cholesterinspiegels nimmt im Rahmen der Prävention koronarer Herzkrankheiten eine zentrale Stellung ein. Obwohl der medizinische Nutzen der Statintherapie in zahlreichen Studien belegt wurde, fließen zunehmend auch ökonomische Überlegungen in die Entscheidung über Gesundheitsleistungen ein. Vor diesem Hintergrund wurde eine Kosten-Nutzen-Analyse der Statintherapie durchgeführt. Methode: Basierend auf einer von den Autoren durchgeführten Analyse der Kosten der koronaren Herzkrankheit aus Sicht der Sozialversicherung, wurden die Nettoprauml;ventionskosten der Sekundärprävention in Deutschland ermittelt. Der koronaren Herzkrankheit wurden die ICD-9-Codes 410 bis 414 zugeordnet. In der Kostenanalyse wurden neben den direkten Behandlungskosten der koronaren Herzkrankheit Beitragsverluste der Sozialversicherung, vermiedene Altersrenten, abgeleitete Rentenansprüche sowie Lohnersatzleistungen über zehn Jahre quantifiziert. Des Weiteren wurde eine medikamentöse Prävention bei 45- bis 64-jährigen Patienten mit koronarer Herzkrankheit betrachtet. Kosten der Prävention wurden auf Basis der mittleren Dosierung aller am Markt angebotenen Präparate gemäß Roter Liste ermittelt. Eine Risikoreduktion von 30% wurde angenommen und zahlreiche univariate Sensitivitätsanalysen durchgeführt. Ergebnisse: In Abhängigkeit von den variierten Parametern unterscheiden sich die Ergebnisse deutlich. Die günstigste Kosten-Nutzen-Relation bei einer Prävention für 400 000 Patienten wird mit Nettoprävention von 1,08 Milliarden DM (für 800 000 Patienten, 2,16 Milliarden DM) bei einer Dauer der medikamentösen Prävention über fünf Jahre erreicht. Die höchsten Nettopräventionskosten in Höhe von 3,47 Milliarden DM bei 400 000 Patientenn mit koronarer Herzkrankheit (bzw. 6,93 Milliarden DM bei 800 000 Patienten) ergeben sich, wenn maximale Statinpreise und eine Dauer der Statintherapie von zehn Jahren zugrunde gelegt werden. In dem als Basisanalyse zugrunde gelegten Szenario (durchschnittliche Statinpreise, zehn Jahre Dauer der Prävention) werden rund 25% der Präventionskosten aus den Einsparungen der Prävention getragen. Diskussion: Die Übertragung der Ergebnisse klinischer Studien auf die Praxis ist mit Unsicherheiten verbunden, die weitreichende Sensitivitätsanalysen erforderlich machen. Als hoch sensitiv für die Kosten-Nutzen-Relation erweisen sich die Kosten der koronaren Herzkrankheit. Obwohl aus der Perspektive der gesamten Sozialversicherung die direkten Behandlungskosten und Beitragsverluste um Minderausgaben (vermiedene Renten) slaldiert wurden, ist die Sozialversicherung durch die koronaren Herzkrankheiten finanziell belastet. Schlußfolgerung: Durch vermiedene koronare Herzkrankheiten wird diese Belastung gesenkt. Ein Teil der Kosten der Statintherapie kann in allen Szenarien aus den Einsparungen durch vermiedene koronare Herzkrankheiten getragen werden. Selbst aufwendige Simulationsmodelle, die realistischen Annahmen berücksichtigen, können die Kosten einer evidenzbasierten Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit nur sehr ungenau bestimmen, da die Worst-Case- und Best-Case-Ergebnisse mit dem Faktor 7 variieren.AbstractBackground: Lowering of the cholesterol level is of central importance in the prevention of coronary heart disease. Although the clinical benefits of treatment with statins habe been shown in numerous studies, economic considerations are also being taken increasingly into account for the decision process about health care benefits. With this background, a cost-benefit analysis was carried out for statin treatment. Methods: Based on a cost analysis for coroanry heart disease carried out by the authors from a social security standpoint, the net prevention costs for secondary prevention in Germany were assessed. The ICD-9 codes 410–414 were assigned to coronary heart disease. In addition to the direct costs of treatment for coronary heart disease, loss of premiums for social security, savings on old age pensions, related pension claims and wage compensations over a time period of 10 years were also quantified in the cost analysis. Furthermore, prevention through medication for the 45- to 64-year-old coronary heart disease patients was considered. Costs for prevention were assessed on the basis of the mean dosages of all medications on the market according to the Rote Liste (German Formulary). A risk reduction of 30% was assumed and numerous univariate sensitivity analyses were carried out. Results: Depending on which parameters were varied, there pronounced differences in the results. The most favourable cost-benefit relation was achieved for the preventive measures in 400,000 patients with net prevention costs of 1,08 billion DM (2,16 billion DM for 800,000 patients) for a duration of medical preventive care of 5 years. The highest net prevention costs of 3.47 billion DM for 400,000 coronary heart disease patients (or 6.93 billion DM for 800,000 patients) resulted when maximum prices for statins were assumed. In the setting taken as base analysis, approximately 25% of the prevention costs are accounted for by cost saving through prevention. Discussion: The transfer of clinical study results into clinical practice is associated with uncertainties which necessitate comprehensive sensitivity analysis. The costs of coronary heart disease were shown to be highly sensitive to the cost-benefit relationship. Although from an overall social security perspective, the direct costs of treatment and the loss of premiums were balanced by reduced expenditure (pension savings), coronary heart disease does lead to a financial burden on the social security. Conclusion: This financial burden is decreased by prevention of coroanry heart disease. Part of the costs of statin therapy can be covered in every situation by cost savings through the avoidance of coronary heart disease. Even complex simulation modells, that uses realistic assumptions, could only determine the costs of an evidence-based secondary prevention of coronary heart disease unprecisely, because the worst case and the best case vary with the factor 7.BACKGROUND Lowering of the cholesterol level is of central importance in the prevention of coronary heart disease. Although the clinical benefits of treatment with statins have been shown in numerous studies, economic considerations are also being taken increasingly into account for the decision process about health care benefits. With this background, a cost-benefit analysis was carried out for statin treatment. METHODS Based on a cost analysis for coronary heart disease carried out by the authors from a social security standpoint, the net prevention costs for secondary prevention in Germany were assessed. The ICD-9 codes 410-414 were assigned to coronary heart disease. In addition to the direct costs of treatment for coronary heart disease, loss of premiums for social security, savings on old age pensions, related pension claims and wage compensations over a time period of 10 years were also quantified in the cost analysis. Furthermore, prevention through medication for the 45- to 64-year-old coronary heart disease patients was considered. Costs for prevention were assessed on the basis of the mean dosages of all medications on the market according to the Rote Liste (German Formulary). A risk reduction of 30% was assumed and numerous univariate sensitivity analyses were carried out. RESULTS Depending on which parameters were varied, there were pronounced differences in the results. The most favourable cost-benefit relation was achieved for the preventive measures in 400,000 patients with net prevention costs of 1.08 billion DM (2.16 billion DM for 800,000 patients) for a duration of medical preventive care of 5 years. The highest net prevention costs of 3.47 billion DM for 400,000 coronary heart disease patients (or 6.93 billion DM for 800,000 patients) resulted when maximum prices for statins were assumed. In the setting taken as base analysis, approximately 25% of the prevention costs are accounted for by cost saving through prevention. DISCUSSION The transfer of clinical study results into clinical practice is associated with uncertainties which necessitate comprehensive sensitivity analyses. The costs of coronary heart disease were shown to be highly sensitive to the cost-benefit relationship. Although from an overall social security perspective, the direct costs of treatment and the loss of premiums were balanced by reduced expenditure (pension savings), coronary heart disease does lead to a financial burden on the social security. CONCLUSION This financial burden is decreased by prevention of coronary heart disease. Part of the costs of statin therapy can be covered in every situation by cost savings through the avoidance of coronary heart disease. Even complex simulation models, that uses realistic assumptions, could only determine the costs of an evidence-based secondary prevention of coronary heart disease unprecisely, because the worst case and the best case vary with the factor 7.

Die koronare Herzkrankheit und die Sozialversicherung Ein Simulationsmodell zur Kostenanalyse

ZusammenfassungEs wird ein Monte-Carlo-Simulationsmodell vorgestellt, welches die Kosten der koronaren Herzkrankheit aus Sicht der Sozialversicherung über einen Zeitraum von zehn Jahren bestimmt. Es wurde die Differenz zwischen einer Population mit koronarer Herzkrankheit und einer Normalpopulation gebildet, wobei die Population mit koronarer Herzkrankheit der Alters- und Geschlechtsverteilung einer deutschen Population mit bestehender Hypercholesterinämie entspricht. Die Daten wurden unter Zuhilfenahme der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie (DHP) generiert, wobei eine Population bestimmt wurde, die repräsentativ für das Kollektiv der 45- bis 65-jährigen deutschen Bevölkerung ist. Sowohl direkte Kosten als auch indirekte Kosten wurden berücksichtigt. Im Modell wurden zwei verschiedene Submodelle simuliert: 1. Die koronare Herzkrankheit besteht bereits bei der betrachteten Bevölkerung. 2. Im Verlauf von zehn Jahren wächst ein Teil der betrachteten Fälle mit Hypercholesterinämie in die koronare Herzkrankheit hinein, wobei von Gleichverteilung der Events ausgegangen wird.Die kumulativen Kosten der koronare Herzkrankheit in der betrachteten Altersgruppe bei bereits existierender koronarer Herzkrankheit betragen über zehn Jahre aus Sicht der Sozialversicherung rund 59 Milliarden DM. Wenn davon ausgegangen wird, dass die koronare Herzkrankheit erst im Verlauf der zehn Jahre eintritt und somit nicht bereits bei Simulationsbeginn vorliegt, belaufen sich die Kosten auf rund 41 Milliarden DM.Zahlreiche Sensitivitätsanalysen wurden durchgeführt, wobei sich die Annahme der direkten Kosten pro Fall und Jahr als hoch sensitiv erwies. Der besondere Vorteil des Modells liegt in der gewählten Perspektive, da die Sozialversicherung als Gesamtheit betrachtet wird und Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Zweigen der Sozialversicherung transparent werden.AbstractA Monte Carlo simulation model is presented which allows an assessment of the costs for coronary heart disease (CHD) (from a social security perspective) to be made over a time interval of 10 years. The difference between a CHD population and a normal population is calculated whereby the CHD population corresponds in terms of age and gender distribution to a German population with existing hypercholesterinemia. The data were generated from the results of the German Cardiovascular Prevention Trial (DHP), a population was determined which represents the age group of the 45- to 65-year-old German population. Both direct as well as indirect costs were taken into acount. The model simulates 2 submodels: 1. CHD is already present in the observed population. 2. A proportion of the observed cases of hypercholesterinemia develop CHD over a time interval of 10 years, whereby normal distribution of the events is assumed.From the social security perspective, the cumulative costs of CHD for the observed age group who already have CHD amount to approximately 59 billion DM in 10 years (see Table 4). On the assumption that CHD develops during the course of these 10 years and that the population does not already present with CHD at the start of the simulation model, the costs are calculated to be about 41 billion DM (see Table 3).Numerous sensitivity analyses were carried out which showed that the assumption of the direct costs per case/year were highly sensitive (see Figure 1). The special advantage of the model is the perspective chosen, since social security is considered as a whole and interactions between individual branches of social security become transparent.A Monte Carlo simulation model is presented which allows an assessment of the costs for coronary heart disease (CHD) (from a social security perspective) to be made over a time interval of 10 years. The difference between a CHD population and a normal population is calculated whereby the CHD population corresponds in terms of age and gender distribution to a German population with existing hypercholesteremia. The data were generated from the results of the German Cardiovascular Prevention Trial (DHP), a population was determined which represents the age group of the 45- to 65-year-old German population. Both direct as well as indirect costs were taken into account. The model simulates 2 submodels: 1. CHD is already present in the observed population. 2. A proportion of the observed cases of hypercholesteremia develop CHD over a time interval of 10 years, whereby normal distribution of the events is assumed. From the social security perspective, the cumulative costs of CHD for the observed age group who already have CHD amount to approximately 59 billion DM in 10 years (see Table 4). On the assumption that CHD develops during the course of these 10 years and that the population does not already present with CHD at the start of the simulation model, the costs are calculated to be about 41 billion DM (see Table 3). Numerous sensitivity analyses were carried out which showed that the assumption of the direct costs per case/year were highly sensitive (see Figure 1). The special advantage of the model is the perspective chosen, since social security is considered as a whole and interactions between individual branches of social security become transparent.

Effectiveness of the glycoprotein IIb/IIIa antagonist abciximab during percutaneous coronary interventions (PCI) in clinical practice at a single high-volume center.

Randomisierte Studien zeigten, dass die zusätzliche Gabe des Glykoprotein (GP) IIb/IIIa-Antagonist Abciximab bei der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PCI) zu einer niedrigeren Komplikationsrate führt. Jedoch ist der Nutzen einer solchen Therapie im klinischen Alltag an nichtselektionierten Patienten schlecht untersucht. Zwischen Juli 1997 und Dezember 2000 wurden 3310 PCIs am Herzzentrum Ludwigshafen durchgeführt. 1076 (32,5%) dieser Patienten wurden nicht-randomisiert mit einem GP IIb/IIIa-Antagonisten behandelt. Patienten die Abciximab erhielten, wurden mit Patienten, die keinen GP IIb/IIIa-Antagonisten erhielten, “gemacht”. Insgesamt konnten wir 590 Patienten-Paare in unsere Analyse aufnehmen. Patienten, die Abciximab erhielten, hatten häufiger einen Zustand nach früherer PCI (13,7% versus 8,8%, p=0,008) oder aortokoronarer Bypasschirurgie (19,2% versus 12,8%, p=0,003). Es zeigten sich keine Unterschiede bezüglich der Inzidenz von Begleiterkrankungen, der linksventrikulären Funktion, der Anzahl der stenosierten Gefäße oder der Lokalisation des Zielgefäßes. In der Abciximab-Gruppe war jedoch der Anteil an komplexen Stenosen höher (≥B2; 94,4% versus 80,7%, p<0,001) und die Durchleuchtungsdauer länger (Median 486 s versus 422 s, p<0,001). Die Gabe von Abciximab war mit einer signifikant niedrigeren Rate des kombinierten Endpunktes aus Tod, Reinfarkt oder Schlaganfall während des stationären Aufenthaltes verbunden (2,4% versus 4,4%, p=0,039). Dieses Ergebnis wurde auch nach Adjustierung für möglicherweise einflussnehmende Parameter bestätigt (p=0,034). Es kam zu keiner Zunahme der Rate an schweren Blutungen in der Abciximab-Gruppe (p=0,347). Im 1-Jahresverlauf betrug die Rate des kombinierten Endpunktes 8,5% in der Vergleichsgruppe und 6,2% in der Abciximab-Gruppe (univariate Analyse, p=0,134; multivariate Analyse, p=0,143). Die Gabe von Abciximab während einer PCI im klinischen Alltag bei Patienten mit einem hohen Anteil an akuten Koronarsyndromen ergibt ähnlich gute Ergebnisse wie bei den randomisierten Studien. Objective: Randomized controlled trials (RCTs) showed that the glycoprotein (GP) IIb/IIIa antagonist abciximab is able to reduce ischemic complications during percutaneous transluminal coronary interventions (PCIs). Its effectiveness in daily clinical practice in unselected patients remains to be determined. Design, setting and patients: From 7/1997 until 12/2000, 3310 PCIs were performed at the Heart Center Ludwigshafen. Out of them, 1076 (32.5%) patients were nonrandomly treated with a GP IIb/ IIa antagonist. Patients who were treated with abciximab were matched with patients not treated with abciximab. The matching procedure resulted in 590 pairs of patients. Results: Patients treated with abciximab were more likely to have a history of former PCI (13.7% versus 8.8%, p=0.008) or coronary artery bypass surgery (19.2% versus 12.8%, p=0.003). There were no differences in concomitant diseases, left ventricular function, number of vessels diseased or target vessel. However, patients treated with abciximab had a higher rate of more complex stenosis (≥B2; 94.4% versus 80.7%, p<0.001) and a longer x-ray exposition (median 486 s versus 422 s, p<0.001). Treatment with abciximab was associated with a significantly lower incidence of the combined endpoint of death, reinfarction or stroke during the hospital stay (2.4% versus 4.4%, p=0.039). This was confirmed after adjustment for confounding parameters (p=0.034). There was no increase in the rate of severe bleeding in the abciximab group (p=0.347). After one year the rates for the combined endpoint were 8.5% in the control group and 6.2% in the abciximab group (univariate analysis, p=0.134; multivariate analysis, p=0.143). Conclusion: Treatment with abciximab during PCI in daily clinical practice at a high volume center in patients with a high rate of acute coronary syndromes seems to be as effective as shown in RCTs.

Kosteneffektivität der lipidsenkenden Therapie

Hintergrund: Angesichts von Sparzwängen im Gesundheitswesen gewinnen gesundheitsökonomische Evaluationen an Bedeutung. Der Beitrag befasst sich mit Kosteneffektivitätsanalysen zur lipidsenkenden Therapie, deren Ergebnisse vor dem Hintergrund methodischer Anforderungen diskutiert werden. Effektivitätsvergleich: Die Wahl gewonnener Lebensjahre als Effektivitätsparameter erleichtert den Vergleich unterschiedlicher Therapien. Durch nicht medikamentöse Therapien lässt sich zwar ein Rückgang von Risikofaktoren erreichen, ein Effekt auf die Mortalität konnte bislang jedoch nicht nachgewiesen werden. Kosteneffektivität der Statine: Eigene Analysen aus der Sicht der Sozialversicherung zeigen die Kosteneffektivität der Sekundärprävention koronarer Herzkrankheiten durch Statine. Ergebnisse aus Sicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden damit auch unter Berücksichtigung der Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Sozialversicherungszweigen bestätigt. In der Primärprävention hängt die Kosteneffektivität stark vom Ausgangsrisiko für eine koronare Herzkrankheit ab. Für welche Risikogruppen die Statintherapie effektiv und effizient ist, wird maßgeblich von den zugrunde liegenden Annahmen bestimmt. Allgemein akzeptierte Grenzwerte für kosteneffektive Therapien können für die Statintherapie ab einem jährlichen Risiko für eine koronare Herzkrankheit von etwa 1,5% unterschritten werden. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse sollten von Entscheidungsträgern in der Bewertung der Statintherapie berücksichtigt werden.Background: Due to increasing pressure to save money in the health care sector economical evaluations become more and more important. The following article deals with cost-effectiveness analyses regarding lipid-lowering therapy. Results are discussed in the light of methodological issues. Comparison of Effectiveness: The choice of life years gained as effectiveness parameter facilitates the comparison of different therapies. Non-pharmacological therapies were able to achieve a reduction of risk factors, but a mortality reduction has not been proven so far. Cost-Effectiveness of Statins: Own analyses from the perspective of the social insurance demonstrate that statins are cost-effective in secondary prevention of coronary heart disease (CHD). This confirms results from the viewpoint of the statutory health insurance under additional consideration of interaction between the various sectors of the social insurance in Germany. In primary prevention the cost-effectiveness is strongly related to the initial CHD risk. For which risk groups the therapy with statins is both effective and efficient depends on the underlying assumptions. Overall accepted threshold values for cost-effective therapies could be reached at a yearly risk of coronary heart disease of about 1.5%. Conclusions: The results should be considered by decision makers in the evaluation of statin therapy.

Koronarintervention und berufliche Reintegration: Eine prospektive, randomisierte Interventionsstudie (KIRL)

Nach den Ergebnissen zahlreicher Studien werden Patienten nach einer koronaren Katheterintervention in der Regel mehrere Tage bis Wochen krankgeschrieben und damit dem Arbeitsprozess länger als medizinisch notwendig entzogen. Hierdurch entstehen bedeutende indirekte Kosten, die den prinzipiellen finanziellen Vorteil dieser Methode schmälern. Die prospektive, randomisierte Interventionsstudie geht der Frage nach, ob sich durch eine gezielte Aufklärung des Patienten und des Hausarztes eine schnellere Rückkehr ins Berufsleben erzielen lässt.    104 berufstätige Patienten (mittleres Alter 52,4 Jahre) nach erfolgreicher Katheterintervention wurden randomisiert der Interventionsgruppe (konkrete Information von Patient und Hausarzt) oder der Kontrollgruppe (keine gezielte Aufklärung) zugeteilt, 100 konnten über 4 Monate nachverfolgt werden. In diesem Zeitraum waren 81 der Patienten wieder ins Berufsleben zurückgekehrt (mittlere Dauer 18,9±24,8 Tage, Median: 8 Tage) und 19 weiter krankgeschrieben. In der Kontrollgruppe lag die Rate an Berufsrückkehrern bei 79%, die mittlere Krankschreibungsdauer betrug 16,4±22,0 Tage (Median 7). In der Interventionsgruppe kehrten 83% in das Berufleben zurück, im Durchschnitt nach 21,5±27,4 Tagen (Median 10). Statistisch fand sich zwischen den Randomgruppen kein signifikanter Unterschied bzgl. Rückkehrrate und Dauer der Krankschreibung. Von den Privatpatienten des Gesamtkollektivs (23%) nahmen jedoch 96% ihre Arbeit wieder auf (5,7±5,1 Tage, Median 3,5), bei den Kassenpatienten (77%) betrug diese Rate lediglich 77% (23,7±27,4 Tage, Median 11). In Abhängigkeit vom Versicherungsstatus erwies sich auch der Unterschied in der Krankschreibungsdauer als hochsignifikant (p=0,0003).    Demzufolge lässt sich die postinterventionelle Krankschreibungsdauer auch durch eine gezielte Aufklärung von Patient und Hausarzt nicht verkürzen, vielmehr scheinen für die Rückkehr ins Berufsleben von medizinischer Seite nicht unmittelbar beeinflussbare, soziale und psychologische Faktoren ursächlich. Coronary catheter revascularisation is less costly than bypass surgery due to lower direct (medical) and indirect costs (loss of work). Many studies show that the time patients stay out of work following coronary intervention is much longer than necessary. This leads to a considerable increase of indirect costs, which can far exceed the medical costs of the treatment. This prospective randomised study was done to determine whether specific information to patient and family doctor results in an earlier return to work.    After catheter revascularisation 100 working patients (mean age 52.4 years) were randomised either to the intervention group (information to patient and family doctor) or to the control group (no specific information about return to work). Four months later 81 patients had returned to their previous jobs (mean sick leave 18.9±24.8 days) while 19 were still out of work. In the control group, the rate was 79% and the mean sick leave was 16.4±22.0 days (median 7); in the intervention group 83% had returned to work after a mean of 21.5±27.4 days (median 10). There was no significant difference between the two groups, neither according to the rate of returned workers nor to the duration of sick leave.    In the subgroup of patients with a private insurance (23% of all) 96% started to work again (mean sick leave 5.7±5.1 days median 3.5), while the rate was 77% in the group of panel patients (mean sick leave 23.7±27.4 days, median 11). The difference in sick leave between these two groups was highly significant (p=0.0003).    Specific information to the patient and family doctor has no effect on the time patients stay out of work following catheter revascularisation. It seems that the observed delay depends on social and psychological factors that cannot be influenced directly.

Die Stentimplantation als initiale koronarinterventionelle Therapie? Ein theoretisches Modell zur klinischen und ökonomischen Konsequenz der In-Stent-Restenose

ZusammenfassungDie Verminderung der Restenoserate im Vergleich zur konventionellen PTCA führte dazu, dass die Stentimplantation zu der am häufigsten initial durchgeführten Intervention geworden ist. Deshalb stellt die In-Stent-Restenose – vor allem die langstreckige Form – heutzutage ein bedeutendes klinisches und ökonomisches Problem dar. Wir entwickelten ein analytisches Modell, um die Konsequenzen der initialen Stentimplantation und der initialen Angioplastie hinsichtlich dieser Aspekte zu vergleichen, wobei die Unterschiede zwischen fokaler und diffuser In-Stent-Restenose berücksichtigt wurden.Die Berechnungen beruhen auf dem theoretischen postinterventionellen Verlauf nach einer elektiven Ein-Gefäß-Revaskularisation. Zugrunde liegen die aus der Literatur entnommenen Wahrscheinlichkeiten für Akutkomplikationen und Restenosen sowie die Kosten, die anhand von 200 Interventionen ermittelt wurden.In der Stent-Gruppe waren 71,0% der Patienten frei von Folgekomplikationen, verglichen mit 60,2% in der PTCA-Gruppe. Eine erneute Katheterintervention war bei 32,1% der Patienten nach initialer Angioplastie und bei 17,6% der Patienten nach primärer Stentimplantation nötig, wobei sich 7,7% der Stent-Patienten einer elektiven Bypassoperation unterziehen mussten (PTCA-Gruppe 2,8%).Die medizinischen Folgekosten nach Stentimplantation (6 237 Euro) waren insgesamt 14% höher als nach konventioneller Ballondilatation (5 345 Euro). Berücksichtigt man auch die indirekten Kosten (Produktivitätsverlust) für ein Kollektiv mit einem Angestelltenanteil von 50%, so ist die Stentimplantation (9 067 Euro) noch 5% teurer als die Angioplastie (8 581 Euro).Die Stentimplantation als initiale Behandlung vermindert im Vergleich zur konventionellen Angioplastie die Rate an Reinterventionen bei einem erhöhten Anteil operationsbedürftiger Patienten. Bei Betrachtung der medizinischen Langzeitkosten ist die Stentimplantation trotz geringerer Folgekosten teurer als die PTCA. Allerdings sind die Unterschiede zwischen den beiden Verfahren gering, wenn zusätzlich auch die indirekten Kosten berücksichtigt werden. Empirische Studien, welche Kosten an verschiedenen Zentren und auch im ambulanten Bereich erheben, sind notwendig, um dieses vorläufige Ergebnis zu bestätigen.AbstractThe reduction of acute complications and late restenosis compared to conventional PTCA has led to a rapid increase in stent implantation as initial treatment for coronary stenosis. As a result, in-stent restenosis has become an important clinical and economical problem, especially the diffuse form, which is much more likely to reappear. In order to compare the consequences of initial stenting and initial angioplasty, we developed an analytic model, considering the differences between diffuse and focal in-stent restenosis.The simulation based on the optimized therapeutic proceeding following an elective 1-vessel revascularization of a 60-year-old patient, dealing with probabilities for acute complications and late restenoses take from the literature and in-hospital costs obtained from 200 elective interventions.In the stent group 71.0% of patients were free of any target lesion-related event, compared to 60.2% in the PTCA group. Catheter reintervention was necessary for 32.1% of the patients initially treated with angioplasty and for 17.6% of the initially stented patients, whereas 7.7% of the stent patients had to undergo elective bypass surgery as final treatment compared to 2.8% in the PTCA arm.Long-term medical costs for initial stenting (6,237 Euros) were 14% higher than for conventional PTCA (5,345 Euros). Taking also into consideration the indirect costs (loss of productivity) for a collective with an employment rate of 50%, the difference between stent implantation (9,067 Euros) and angioplasty (8,581 Euros) is smaller.Initial treatment of coronary stenosis by stent implantation decreases the rate of repeat revascularization compared to initial PTCA, but there is a greater likelihood that elective bypass surgery will become necessary. This difference in following treatment is related to the occurrence of diffuse in-stent restenosis. When calculating the long-term costs stenting still appeared to be more expensive than PTCA because the savings in following costs can not compensate for the higher primary in-hospital costs. An empirical study which collects cost data in different hospitals as well as in the outpatient setting over 1 year is necessary to confirm this preliminary result.