H. Mannebach

20. Bericht über die Leistungszahlen der Herzkatheterlabore in der Bundesrepublik Deutschland

Dr. F. van Buuren ()) Priv.-Doz. Dr. H. Mannebach Prof. Dr. D. Horstkotte Kardiologische Klinik Herzund Diabeteszentrum NRW Universitätsklinik der Ruhr Universität Bochum Georgstr. 11 32545 Bad Oeynhausen E-Mail: fvbuuren@hdz-nrw.de Vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussion über Mindestmengen in der Kardiologie und den Herausforderungen der Qualitätssicherung kommt der statistischen Erfassung der Leistungszahlen von Herzkatheteruntersuchungen eine zunehmende Bedeutung zu. Dieser Bericht schreibt die Leistungszahlen der seit 1985 regelmäßig vorgelegten Berichte fort [1–4]. Die Statistik basiert auf den Angaben von 432 invasiv tätigen Kliniken und Praxen (Vorjahr 438 Einrichtungen). Von 17 der 432 Einrichtungen (3,9%) wurden keine aktuellen Daten gemeldet; in diesen Fällen wurden die Vorjahreszahlen für die statistische Auswertung herangezogen. Die Entwicklung der Leistungszahlen zwischen 1984 und 2003 ist in der Tabelle 1 dargestellt. Für 2003 wurden 652 781 (Vorjahr: n = 641 973; +1,68%) diagnostische Herzkatheteruntersuchungen und

18. Bericht über die Leistungszahlen der Herzkatheterlabore in der Bundesrepublik Deutschland Ergebnisse einer gemeinsamen Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie und der Arbeitsgruppen Interventionelle Kardiologie (für die ESC) und Angiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 2001

Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herzund Kreislaufforschung Bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie (R. Dietz, M. Gottwik, B. Levenson, T. Meinertz, A. Osterspey, J. Senges, R. Strasser, K. Werdan, außerdem: G. Arnold, D. Behrenbeck, E. Fleck, H. J. Trappe) 18. Bericht über die Leistungszahlen der Herzkatheterlabore in der Bundesrepublik Deutschland

Heart transplantation for end‐stage heart failure caused by iron overload

Few reports exist concerning heart transplantation in recipients with end‐stage myocardiopathy‐associated heart failure caused by iron overload occurring with β‐thalassaemia, Diamond‐Blackfan syndrome or haemochromatosis. Seven potential transplant candidates (six male, one female, mean age 26 years) with such heart failure, following desferrioxamine application subcutaneously over a number of years, and intravenously during their hospitalization before transplantation, were retrospectively analysed. Five were New York Heart Association (NYHA) class IV, three experienced one or more resuscitations immediately before transplantation could be performed. Continuous, high‐volume, veno‐venous haemofiltration was necessary in two patients. One of these two candidates additionally had to be bridged, first with a right ventricular, then with a biventricular assist device. Five of the seven patients survived, two with haemochromatosis, one with β‐thalassaemia major and one with Diamond‐Blackfan syndrome following transplantation. One non‐transplanted candidate with β‐thalassaemia major has been recompensated for 5 years. Survival was 14–74 months. Our results demonstrate the feasibility and indication of transplantation in patients with such heart failure and the satisfying outcome of immunosuppression is described.

Evidence against heterozygous coagulation factor V 1691 G→A mutation with resistance to activated protein C being a risk factor for coronary artery disease and myocardial infarction

The aim of our study was to determine the prevalence of the factor V mutation (position 1691 G→A) in patients with angiographically diagnosed coronary artery disease and myocardial infarction and, as a control, in blood donors. This mutation has already been proved to be the main genetic risk factor for venous thrombosis. In order to detect this mutation in exon 10 of the factor V gene we established a microtiter plate based hybridization assay for the specific detection of wild-type and mutant sequences in factor V gene segments, obtained after amplification by polymerase chain reaction. This test enables us to screen a large number of samples. The mutation was detected in 29 of 317 coronary artery disease (CAD) patients (9.1%) and 18 of 190 blood donors (9.5%) investigated. The mean activated protein C resistance ratios were 3.18 and 3.11, with nearly identical distribution. No increased prevalence of the factor V mutation was found in the CAD group. In 10 of 29 CAD patients (35%) with the factor V 1691 G→A mutation and in 124 of 288 CAD patients without the mutation (43%) there was a history of myocardial infarction. From our data we conclude that there is no increased risk of developing coronary atheroma or consecutive myocardial infarction resulting from the factor V mutation with protein C resistance.

19. Bericht über die Leistungszahlen der Herzkatheterlabore in der Bundesrepublik Deutschland

Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herzund Kreislaufforschung Bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie (R. Dietz, M. Gottwik, B. Levenson, T. Meinertz, A. Osterspey, J. Senges, R. Strasser, K. Werdan, außerdem: G. Arnold, D. Behrenbeck, E. Fleck, H. J. Trappe) 19. Bericht über die Leistungszahlen der Herzkatheterlabore in der Bundesrepublik Deutschland

Results of Heart Transplantation in Patients with Preexisting Malignancies

Twenty patients with end-stage heart failure and preexisting malignancies underwent heart transplantation at a single center, with a neoplasm-free interval before the procedure of 0 to 240 months. Twelve patients were long-term survivors (2 to 72 months); there were 2 early and 6 late deaths, thus justifying heart transplantation in patients with preexisting malignancies in individual cases.

Early (Three-Month) Results of Percutaneous Mitral Valvotomy With the Inoue Balloon in 1,123 Consecutive Patients Comparing Various Age Groups

109 (76%) 667 (80%) 128 (88%) 904 (80%) Rheumatic fever history 49 (34%) 320 (38%) 46 (32%) 415 (37%) Atrial fibrillation 23 (16%) 443 (53%) 101 (69%) 567 (50%) Previous surgical commissurotomy 13 (9%) 103 (12%) 11 (8%) 127 (11%) MR grades I-II 51 (35%) 349 (42%) 60 (41%) 460 (41%) Previous cerebral and/or peripheral embolism 12 (8%) 159 (14%) 48 (33%) 219 (20%)

LEBENSSTILANDERUNG ALS KAUSALER THERAPIEANSATZ DER KORONAREN HERZKRANKHEIT

Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion und -kontrolle, Reduktion der Gesamtfettaufnahme <30% der Gesamtkalorien, Modifikation der Fette, insbesondere Reduktion der tierischen Fette, evtl. Reduktion der Kochsalzaufnahme, verstärkte Aufnahme ballaststoffreicher Kohlenhydrate, vermehrte körperliche Aktivität in Form der dynamischen Ausdauerbelastung, bewußte Einhaltung von Ruhe- und Entspannungsphasen stellen die Basis der Therapie dar. Für die Umsetzung benötigen jedoch Arzt und Patient Motivation, Information, Geduld und eine klare Zielsetzung. Die 10 Grundregeln ärztlicher Information für die Durchsetzung und Kommentierung präventiver Maßnahmen sind dabei zu berücksichtigen. Dem Patienten muß der “neue Lebensstil” mit seiner Ernährungsumstellung nicht als eine Strafmaßnahme, sondern als ein Gewinn neuer Lebensqualität dargestellt werden. Unter dem Aspekt des weit verbreiteten Hyperinsulinismus infolge Insulinresistenz kommt der Gewichtsreduktion, insbesondere bei der männlichen Adipositas mit vermehrtem Bauchfett, große Bedeutung zu, da der Hyperinsulinismus eine Vielzahl von pathogenen Wirkungen auf die Progression der Atherosklerose ausübt. Der Patient sollte Eigenverantwortung übernehmen und sein Körpergewicht und den Blutdruck selbst messen und hierüber Protokoll führen. Sekundäre Prävention mit sehr konsequenter Optimierung von Risikofaktoren durch Lebensstiländerung ist bei dokumentierter KHK sinnvoll und effektiv, kann jedoch nur selten ohne Medikation erreicht werden. Die Lebensstiländerung ist als unbedingt erforderliche adjuvante Maßnahme zur medikamentösen oder operativen (Bypass-OP, Ballondilatation) Therapie anzusehen, um den langfristigen Erfolg dieser Maßnahmen sicherzustellen und eine schnelle Progression zu verhindern. Die Zielwerte sind dabei relativ niedrig anzusetzen. Der Patient muß zur Eigenverantwortung und Kooperation ermutigt und motiviert werden und es müssen ihm klare Zielvorgaben gemacht werden. Nikotinstop, Lipidsenkung, Hochdrucktherapie und Gabe von Acetylsalicylsäure sind dabei, neben Gewichtsreduktion, die wichtigsten Maßnahmen. Life style measures (weight reduction and control, reduction of total fat calories to <30% of total calories, modification of fat intake to increased monounsaturated vegetable fat, increased intake of dietary fibers, increased physical activity, controlled stress relaxation) are the basis of longterm therapy of coronary heart disease. For transformation to daily life both patient and doctor need motivation, information, patience, and realistic aimes. For realization the 10 rules of medical information should be followed. The patient must be informed that the “new lifestyle” is not punishing but means a new quality of life. With respect to the most important metabolic syndrome with hyperinsulinemia due to insulin resistance, weight reduction is the most important measure for preventing complications of atherosclerosis. The patient should use a diary for weight control and blood pressure selfmeasurement. Secondary prevention of CHD has been shown useful and effective; however, most patients need additionally drug therapy to avoid or retard progression of the coronary heart disease. The targets for cholesterol and blood pressure control are low; the responsibility of the patient remains high. Besides weight reduction, stopping smoking, lowering lipids, controlling hypertension, and aspirin are the most important.

Diagnose und Differentialtherapie der Mitralstenose

ZusammenfassungKlinische Symptome und diagnostische Befunde bei Patienten mit Mitralstenose werden in der Regel vom Ausmaß der Stenose bestimmt. Bei einer normalen Mitralklappenöffnungsfläche von über 4 cm2 ist bei Patienten mit höhergradiger Mitralstenose die Mitralklappenöffnungsfläche meist auf < 1,5 cm2 reduziert. Bei älteren Patienten beeinflussen Begleiterkrankungen häufig die Symptomatik (zum Beispiel Vorhofflimmern, arterielle Hypertonie und Lungenerkrankungen). Wichtigster Bestandteil der Diagnostik neben Anamnese, Auskultation, EKG und Röntgenaufnahmen des Thorax ist die Echokardiographie, um nichtinvasiv zuverlässig Mitralklappengradienten, Mitralklappenöffnungsfläche und morphologische Veränderungen der Klappen sowie begleitende Vitien, Ventrikelfunktionen und eventuelle linksatriale Thromben zu erfassen.Neben den seit 50 Jahren bewährten chirurgischen Behandlungsverfahren bei Patienten mit hochgradiger Mitralstenose hat sich in den letzten Jahren die perkutane Ballonmitralvalvuloplastie etabliert. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt scheint die Inoue-Technik die meisten Vorteile aufzuweisen. Nach transseptaler Punktion wird der Inoue-Ballon transvenös über einen speziellen Wechseldraht in den linken Vorhof und nachfolgend in den linken Ventrikel vorgebracht. Eine spezielle Entfaltungscharakteristik erlaubt eine sichere Plazierung im Bereich der Mitralklappe ohne Gefahr von Ventrikelrupturen durch den Ballon (Abbildung 1); spezielle im Ventrikel liegende steife Unterstützungsdrähte sind nicht erforderlich, so daß mit dieser Methode bisher keine Vetrikelrupturen Beschrieben wurden. Wie bei einer chirurgischen Kommissurotomie führt die Ballonvalvuloplastie zu einer Separation der verwachsenen Kommissuren. Es kommt zu einer deutlichen Reduktion des Mitralklappengradienten mit begleitender Zunahme der Mitralklappenöffnungsfläche (Abbildung 2). Die Ergebnisse und Erfolge der Ballonmitralvalvuloplastie werden stark von der Morphologie der Klappen und der Veränderungen des subvalvulären Apparates bestimmt. In randomisierten Studien waren die Ergebnisse der chirurgischen Kommissurotomie mit denen der Ballonmitralvalvulotomie vergleichbar.In unserer Klinik wurde bei 899 Patienten mit einem mittleren Alter von 56±3 Jahren eine Zunahme der Klappenöffnungsfläche von 1,0 auf 1,8 cm2 erzielt. Bei jüngeren Patienten mit weniger stark veränderten Klappen waren die Ergebnisse entsprechend günstiger als bei älteren Patienten (Abbildung 3); auch ein Rezidiv nach vorausgegangener chirurgischer Kommissurotomie stellt bei geeigneter Klappenmorphologie keine Kontraindikation für eine Ballonmitralvalvuloplastie dar. Die Komplikationsrate ist in geübter Hand sehr niedrig: Die Letalität liegt. unter 1%; mit dem Auftreten einer schweren Mitralinsuffizienz muß bei 3 bis 10% der Eingriffe gerechnet werden; in unserem Kollektiv haben wir eine höhergradige Mitralinsuffizienz bei 5% der Eingriffe beobachtet. Thromboembolische Komplikationen lassen sich mit Ausschluß von Vorhofthromben durch eine transösophagiale Echokardiographie verhindern. Das Auftreten eines hämodynamisch bedeutsamen Vorhofseptumdefekts ist eine Ausnahme. Die mittelfristigen Ergebnisse (fünf bis zehn Jahre) und die niedrige Restenosierungsrate nach Ballonmitralvalvuloplastie bei Patienten mit geeigneten Klappen sind denen der operativen Kommissurotomie vergleichbar.Bei älteren Patienten mit stark veränderten, verkalkten und fibrosierten Klappen ist mit einer Restenosierung innerhalb von ein bis fünf Jahren zu rechnen; bei diesen Patienten stellt die Ballonmitralvalvuloplastie nur einen palliativen Eingriff dar, um den Operationszeitpunkt hinauszuzögern, zum Beispiel bei Patienten mit einem begleitenden Aortenklappenvitium, das allein noch keine Operationsindikation darstellt. Besondere Indikationen ergeben sich bei jungen, noch wenig symptomatischen Patienten mit hochgradiger Mitralstenose, bei Schwangeren und in Notfallsituationen sowie bei Patienten mit Mitralstenose vom Schweregrad II mit intermittierendem Vorhofflimmern.Im Vergleich zur operativen Behandlung ist die Kathetertherapie sehr viel weniger invasiv; da die Letalität ausgesprochen niedrig ist, bleibt den Patienten auch im Fall eines Mißerfolgs die Möglichkeit der operativen Therapie. Dem ist gegenüberzustellen, daß Patienten mit morphologisch stärker veränderten Klappen bei der Operation in der Regel einen Klappenersatz erhalten, da durch eine mißlungene Rekonstruktion kurzfristig eine Zweitoperation erforderlich würde.Kontraindikationen der Ballonmitralvalvuloplastie sind Thromben im linken Vorhof, eine vorbestehende Mitralinsuffizienz > Grad II und ausgeprägte destruktive Veränderungen oder fortgeschrittene Verkalkungen der Klappen. Somit stellt die Ballonmitralvalvuloplastie eine bedeutsame Erweiterung des Spektrums perkutaner Behandlungsverfahren kardiologischer Krankheitsbilder dar.AbstractClinical symptoms and diagnostic findings in patients with mitral stenosis are usually determined by the extent of the stenosis. Compared to a normal mitral valve area (MVA) of > 4 cm2, MVA in patients with severe mitral stenosis is usually reduced to < 1.5 cm2. In older patients symptoms are frequently influenced by concomitant diseases (e. g. atrial fibrillation, arterial hypertension or lung disease). An important diagnostic element besides anamnesis, auscultation, ECG and chest X-ray is echocardiography, which is required in order to measure non-invasively and reliably the mitral valve gradient (MVG), the MVA and morphologic changes to the valves, as well as concomitant valvular disease, ventricular functions and, where appropriate, left-atrial thrombi.In addition to the surgical treatment of patients with severe mitral stenosis, which has been an established procedure for 50 years, percutaneous balloon mitral valvuloplasty (MVP) has recently established itself as an alternative option. At the current time, the Inoue technique seems to display the most advantages. Following transseptal puncture, the Inoue balloon is guided transvenously into the left atrium and then into the left ventricle using a special support wire. The balloon is short and soft. Its special unfolding character enables it to be placed securely in the mitral valve without any risk of ventricular perforation (Figure 1). As with surgical commissurotomy, balloon valvuloplasty leads to a separation of fused commissures. This results in a significant reduction of MVG, accompanied by an increase in the MVA (Figure 2). The results and success of MVP are influenced by the morphology of the valves and the changes to the subvalvular apparatus. In randomized studies, the results of surgical commissurotomy were comparable with those of balloon mitral valvulotomy.In our hospital, an increase in MVA from 1.0 to 1.8 cm2 could be achieved in 899 patients (mean age 56±3 years). In younger patients with less significantly changed valves, the results were correspondingly more favorable than in older patients (Figure 3). Provided valve morphology is suitable, a relapse following previous surgical commissurotomy is not a contraindication for MVP. The MVP complication rate is very low in skilled hands: mortality is below 1%; mitral insufficiency occurs in 3 to 10% of interventions; we observed a severe mitral insufficiency in 5% of our patient group. Thromboembolic complications may be prevented after exclusion of atrial thrombi by transesophageal echocardiography. The occurrence of a hemodynamically significant atrial septum defect is a very rare event. The mid-term results (5 to 10 years) and the low restenosis rate following MVP in patients with suitable valves are comparable with those of surgical commissurotomy.In older patients with considerably changed, calcified and fibrotic valves, restenosis may be expected within 1 to 5 years. In these patients MVP represents no more than a palliative intervention in order to prolong the point of surgery, for example in patients where a concomitant aortic valve disease in itself is not yet an indication for surgery. Special indications are to be found in young patients with severe mitral stenosis yet few symptoms, in pregnant females and in emergency situations, as well as in patients with Grade II mitral stenosis with intermittent atrial fibrillation.Catheter therapy is much less invasive than surgery. In case of failure the patient still has the option of surgical therapy. Patients with morphologically significantly altered valves usually receive a valve replacement since an unsuccessful reconstruction would lead to a second operation within a very short time interval.Contraindications for MVP are thrombi in the left atrium, a previously existing > Grade II mitral regurgitation and marked, degenerative destruction of the subvalvular apparatus or extensive calcification of the valves. MVP thus represents a significant addition to the spectrum of percutaneous treatments for cardiologic clinical pictures.

Influence of Cytoimmunological State on the Development of Tuberculosis in Heart Transplant Recipients

Abstract We examined the relationship between the development of tuberculosis and the cytoimmunological state of orthotopic heart transplant (HTx) recipients, which is affected by immunosuppressive therapy. Tuberculosis developed in 7 (1%) of 716 HTx recipients (four men and three women, aged 33–71 years) during a 7-year period, the standardized annualizing rate being about 1 370/100 000 per year, which is greater than the 17.5/100 000 per year in the general population of Germany. Tuberculosis developed in the early posttransplant period in four patients when they were experiencing episodes of ongoing rejection, after 2.5, 3.5, 4.0, and 9.0 months, respectively, the standardized annualizing rate being 780/100 000 per year. In three of those four patients, cytoimmunological monitoring was carried out until the development of tuberculosis. The repeated administration of pulsed corticosteroid therapy followed by oral steroids reduced T-cell and CD4+ T-cell counts, which could have increased the risk of tuberculosis developing if they were exposed. The cytoimmunological state of the remaining three patients in whom tuberculosis developed late after HTx, when episodes of ongoing rejection did not exist, was similar to the preoperative state, the standardized annualizing rate being 590/100 000 per year. These findings indicate that the relatively high incidence of tuberculosis in post-HTx patients could be attributable to the immunosuppressive therapy given, including steroids.