H. Windhagen

Screening of photochemically grafted polymer films for compatibility with osteogenic precursor cells.

Surfaces of biomaterials often do not have the ideal properties for direct application in vivo. Although titanium and its alloys show a good biocompatibility, in some applications there is still need to improve the osteoblast adhesion to titanium implants. A polymeric surface coating is an ideal solution because the polymer can be adjusted to the needs of the application and can be bound to the surface by the photochemical grafting method. Therefore, 22 different polymers were tested for their compatibility using a murine mesenchymal progenitor cell line and three polymers were identified for which more elaborate investigations are reasonable. It was investigated whether or not the results of the cell culture test can be correlated with, e.g., the wetting properties. Indeed it was found that a contact angle above approx. 45° was necessary for good cell adhesion and proliferation. However, otherwise no clear correlation between the contact angle hysteresis or the functionalities of the polymers and the cell growth was observed.

[Biodegradable synthetic implant materials : clinical applications and immunological aspects].

ZusammenfassungBiodegradable synthetische Implantatmaterialien haben sich in den letzten Jahren in verschiedenen Anwendungsbereichen etabliert. Keramische Werkstoffe wie Kalziumphosphate und Biogläser sowie Polymere kommen als degradable Implantate zum Einsatz; zusätzlich werden sie inzwischen auch als Beschichtungsmaterialen oder Mikrosphären für die Pharmakonfreisetzung eingesetzt oder sie dienen als Matrix für das Tissue Engineering. Da beim Abbau dieser Materialien große Mengen an Abbauprodukten anfallen, beschäftigt sich dieser Review mit der Fragestellung, ob allergische Immunreaktionen, wie sie für klassische metallische oder auch organische Implantatmaterialien berichtet wurden, auch für degradable synthetische Biomaterialien in der Klinik eine Rolle spielen. Es werden weiterhin mögliche Erklärungsansätze entwickelt, um das Fehlen klinischer Fallberichte über Allergien auf degradable Implantatmaterialien zu erklären.AbstractIn the last decade biodegradable synthetic implant materials have been established for various clinical applications. Ceramic materials such as calcium phosphate, bioglass and polymers are now routinely used as degradable implants in the clinical practice. Additionally these materials are now also used as coating materials or as microspheres for controlled drug release and belong to a series of examples for applications as scaffolds for tissue engineering. Because immense local concentrations of degradation products are produced during biodegradation, this review deals with the question whether allergic immune reactions, which have been reported for classical metallic and organic implant materials, also play a role in the clinical routine for synthetic biodegradable materials. Furthermore, possible explanatory theories will be developed to clarify the lack of clinical reports on allergy or sensitization to biodegradable synthetic materials.In the last decade biodegradable synthetic implant materials have been established for various clinical applications. Ceramic materials such as calcium phosphate, bioglass and polymers are now routinely used as degradable implants in the clinical practice. Additionally these materials are now also used as coating materials or as microspheres for controlled drug release and belong to a series of examples for applications as scaffolds for tissue engineering. Because immense local concentrations of degradation products are produced during biodegradation, this review deals with the question whether allergic immune reactions, which have been reported for classical metallic and organic implant materials, also play a role in the clinical routine for synthetic biodegradable materials. Furthermore, possible explanatory theories will be developed to clarify the lack of clinical reports on allergy or sensitization to biodegradable synthetic materials.

What effect does of obesity have on the outcome of total hip and knee arthroplasty. Review of the literature

ZusammenfassungDer Effekt von Übergewicht auf die klinischen und radiologischen Ergebnisse von Hüft- oder Knieendoprothesen wird unterschiedlich beurteilt. Einige Autoren glauben, dass Übergewicht zu schlechteren klinischen und radiologischen Ergebnissen einer Hüft- und Knieendoprothese führt. Als Begründung führen sie an, dass das erhöhte Gewicht zu einer erhöhten Belastung der Prothesenkomponenten und des umgebenden Knochens führt. Diese Annahme müsste zu einer vermehrten aseptischen Lockerungsrate der Prothesenkomponenten bei adipösen Patienten führen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass sich dieser direkte Zusammenhand häufig nicht in den klinischen Ergebnissen dieser Patienten wiederspiegelt. Ein Grund hierfür könnte die geringere Aktivität übergewichtiger Patienten sein, die eine vermehrte Belastung der Prothesenkomponenten ausgleicht.Trotz häufig nicht signifikanter Unterschiede erscheinen die Ergebnisse im Vergleich zu den normalgewichtigen Prothesenpatienten unterlegen. Aus diesem Grunde wäre eine Multicenterstudie mit großer Patientenzahl sinnvoll, in der möglicherweise ein signifikanter Unterschied herausgearbeitet werden könnten. Dies könnte die Forderung nach präoperativer Gewichtsreduktion maßgeblich unterstützen.AbstractAs the prevalence of obesity worldwide continues to rise, defining the relationship between obesity and arthroplasty outcomes becomes increasingly important. The effect of obesity on the outcome of total hip or knee arthroplasty has been reported to be variable. Some authors believe that a high body weight will lead to less than optimal arthroplasty outcomes, because increased body weight leads to increased stress across the components and an increased load on the surrounding bone. Although this should, in turn, lead to a higher incidence of aseptic loosening or prosthetic failure in obese patients, studies have suggested that the effect of increased body weight and arthroplasty outcome are not so straightforward. The lower activity level typically observed in obese patients may partially counter the negative effects of increased weight on the bone-prosthesis interface.Although results do not show significant differences in all studies, it appears that obesity has negative impact on the results of total hip and knee arthroplasty. Therefore, long-term studies using large sample sizes should be conducted. If significant differences are demonstrated, an altered course of treatment, such as having a patient lose weight before considering a total hip or knee arthroplasty, might be advocated.

Erfahrungen mit der Einrichtung eines zertifizierten Endoprothesenzentrums

ZusammenfassungHintergrundImplantationen von Hüft- und Knietotalendoprothesen sind häufig durchgeführte Operationen. Ein Zusammenhang zwischen hohen Operationszahlen und gutem Outcome gilt mittlerweile als erwiesen, ebenso wie ein Benefit aus Nachbehandlungsstandards. Diese Erkenntnisse werden in zertifizierten Endoprothetikzentren (EPZ) über Qualitätsindikatoren berücksichtigt.Ziel der ArbeitIm Rahmen dieser Arbeit werden Auswirkungen der Zertifizierung und Einhaltung von Standards auf Versorgungsqualität und Mitarbeiter an einem EPZ der Maximalversorgung untersucht.Material und MethodenFestgelegte Qualitätsindikatoren wurden in einer Orthopädischen Abteilung einer Hochschulklinik seit der Zertifizierung des EPZ der Maximalversorgung (EndoCert®) für alle implantierten Hüft- und Knieendoprothesen und Revisionseingriffe erfasst. Mindestanforderungen wurden dabei etabliert und eingehalten. Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung werden die Auswirkungen dieser Zertifizierungsmaßnahme und kontinuierlichen Qualitätserfassung untersucht.Ergebnisse und DiskussionEs zeigen sich gute Ergebnisse seit Einführung des EPZ und ein Erreichen der Sollwertvorgaben. Komplikationen konnten in der Häufigkeit ihres Auftretens reduziert werden. Der organisatorische, personelle und wirtschaftliche Aufwand führt zu einer Verbesserung der Ergebnisqualität.AbstractBackgroundIt is well known that morbidity rates of arthroplasties are inversely related to procedure volume. In the department of orthopaedics at a German medical school, a performance of certification of high-volume center for total hip and knee arthroplasties, called the EndoCert® Initiative, was started. This project was initiated by the German society of orthopaedic surgery (DGOOC) to secure the quality of total knee and hip arthroplasties.ObjectivesThe aim of this study is to evaluate effects of certification, pathwaycontrolled therapy and quality indicators on outcome in arthroplasty three years after implentation.Materials and methodsArthroplasties performed in this certified center for total hip and knee arthroplasties were evaluated. Outcome was evaluated after the implementation of quality indicators and clinical pathways.ResultsAfter establishment of certification in the center for total hip and knee arthroplasties morbidity rates decreased as quality increased.ConclusionThe implementation of pathway-controlled therapy and quality indicators in a high-volume center for total joint arthroplasties shows better clinical results. Capital investment and efforts are legitimated.BACKGROUND It is well known that morbidity rates of arthroplasties are inversely related to procedure volume. In the department of orthopaedics at a German medical school, a performance of certification of high-volume center for total hip and knee arthroplasties, called the EndoCert(®) Initiative, was started. This project was initiated by the German society of orthopaedic surgery (DGOOC) to secure the quality of total knee and hip arthroplasties. OBJECTIVES The aim of this study is to evaluate effects of certification, pathwaycontrolled therapy and quality indicators on outcome in arthroplasty three years after implentation. MATERIALS AND METHODS Arthroplasties performed in this certified center for total hip and knee arthroplasties were evaluated. Outcome was evaluated after the implementation of quality indicators and clinical pathways. RESULTS After establishment of certification in the center for total hip and knee arthroplasties morbidity rates decreased as quality increased. CONCLUSION The implementation of pathway-controlled therapy and quality indicators in a high-volume center for total joint arthroplasties shows better clinical results. Capital investment and efforts are legitimated.

Unobtrusive ambulatory estimation of knee joint angles during walking using gyroscope and accelerometer data - a preliminary evaluation study

Osteoarthritis has the highest prevalence in the elderly population, with a rising tendency. Currently often special gait labs are used for objective diagnostic assessment of functional motion deficits or treatment outcome, e.g in patients suffering from gonarthrosis. The artificial lab setting and short measurement periods affect the explanatory power of this method. Inertial multi-sensor systems in contrast allow for monitoring human gait independent of a lab setting. However, recent approaches concerning important knee function parameter analyses have not been validated for long-term monitoring yet.The aim of our research for this paper is to evaluate our wearable joint kinematics measurement system (KINEMATIC-WEAR) for assessing maximum knee joint angles during extended periods of normal walking. Our prototype consists of small multi-sensor nodes with combined tri-axial accelerometer, gyroscope and magnetometer which were attached with kinesiotape to the thigh and shank of a subject while walking at different speeds on a treadmill. The computed maximum knee joint angles were compared with reference measurements performed by a physician on video frames captured during walking, as was the correlation between both value sets. Our results show an excellent correlation of 0.96 between clinical reference measurements and our computed angles. While the accuracy is good for slow walking speeds of 0.28 m/s (lkm/h, mean error: 2.6 deg±1.5) and 0.56 m/s (2km/h, mean error: 2.0 deg±1.6), our algorithm over-estimates the angles by 6.3±3.6 degrees at 0.83 m/s (3 km/h), likely induced by soft tissue motion during heel-strike. Our preliminary results show that our system allows for unobtrusive, long-term out-of-Iab monitoring of knee joint motion parameters. Further studies are necessary to evaluate the system for arthritis patients.

Degradable synthetische Implantatmaterialien

ZusammenfassungBiodegradable synthetische Implantatmaterialien haben sich in den letzten Jahren in verschiedenen Anwendungsbereichen etabliert. Keramische Werkstoffe wie Kalziumphosphate und Biogläser sowie Polymere kommen als degradable Implantate zum Einsatz; zusätzlich werden sie inzwischen auch als Beschichtungsmaterialen oder Mikrosphären für die Pharmakonfreisetzung eingesetzt oder sie dienen als Matrix für das Tissue Engineering. Da beim Abbau dieser Materialien große Mengen an Abbauprodukten anfallen, beschäftigt sich dieser Review mit der Fragestellung, ob allergische Immunreaktionen, wie sie für klassische metallische oder auch organische Implantatmaterialien berichtet wurden, auch für degradable synthetische Biomaterialien in der Klinik eine Rolle spielen. Es werden weiterhin mögliche Erklärungsansätze entwickelt, um das Fehlen klinischer Fallberichte über Allergien auf degradable Implantatmaterialien zu erklären.AbstractIn the last decade biodegradable synthetic implant materials have been established for various clinical applications. Ceramic materials such as calcium phosphate, bioglass and polymers are now routinely used as degradable implants in the clinical practice. Additionally these materials are now also used as coating materials or as microspheres for controlled drug release and belong to a series of examples for applications as scaffolds for tissue engineering. Because immense local concentrations of degradation products are produced during biodegradation, this review deals with the question whether allergic immune reactions, which have been reported for classical metallic and organic implant materials, also play a role in the clinical routine for synthetic biodegradable materials. Furthermore, possible explanatory theories will be developed to clarify the lack of clinical reports on allergy or sensitization to biodegradable synthetic materials.In the last decade biodegradable synthetic implant materials have been established for various clinical applications. Ceramic materials such as calcium phosphate, bioglass and polymers are now routinely used as degradable implants in the clinical practice. Additionally these materials are now also used as coating materials or as microspheres for controlled drug release and belong to a series of examples for applications as scaffolds for tissue engineering. Because immense local concentrations of degradation products are produced during biodegradation, this review deals with the question whether allergic immune reactions, which have been reported for classical metallic and organic implant materials, also play a role in the clinical routine for synthetic biodegradable materials. Furthermore, possible explanatory theories will be developed to clarify the lack of clinical reports on allergy or sensitization to biodegradable synthetic materials.

Welchen Einfluss hat Übergewicht auf die Ergebnisse von Hüft- und Knieendoprothesen

ZusammenfassungDer Effekt von Übergewicht auf die klinischen und radiologischen Ergebnisse von Hüft- oder Knieendoprothesen wird unterschiedlich beurteilt. Einige Autoren glauben, dass Übergewicht zu schlechteren klinischen und radiologischen Ergebnissen einer Hüft- und Knieendoprothese führt. Als Begründung führen sie an, dass das erhöhte Gewicht zu einer erhöhten Belastung der Prothesenkomponenten und des umgebenden Knochens führt. Diese Annahme müsste zu einer vermehrten aseptischen Lockerungsrate der Prothesenkomponenten bei adipösen Patienten führen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass sich dieser direkte Zusammenhand häufig nicht in den klinischen Ergebnissen dieser Patienten wiederspiegelt. Ein Grund hierfür könnte die geringere Aktivität übergewichtiger Patienten sein, die eine vermehrte Belastung der Prothesenkomponenten ausgleicht.Trotz häufig nicht signifikanter Unterschiede erscheinen die Ergebnisse im Vergleich zu den normalgewichtigen Prothesenpatienten unterlegen. Aus diesem Grunde wäre eine Multicenterstudie mit großer Patientenzahl sinnvoll, in der möglicherweise ein signifikanter Unterschied herausgearbeitet werden könnten. Dies könnte die Forderung nach präoperativer Gewichtsreduktion maßgeblich unterstützen.AbstractAs the prevalence of obesity worldwide continues to rise, defining the relationship between obesity and arthroplasty outcomes becomes increasingly important. The effect of obesity on the outcome of total hip or knee arthroplasty has been reported to be variable. Some authors believe that a high body weight will lead to less than optimal arthroplasty outcomes, because increased body weight leads to increased stress across the components and an increased load on the surrounding bone. Although this should, in turn, lead to a higher incidence of aseptic loosening or prosthetic failure in obese patients, studies have suggested that the effect of increased body weight and arthroplasty outcome are not so straightforward. The lower activity level typically observed in obese patients may partially counter the negative effects of increased weight on the bone-prosthesis interface.Although results do not show significant differences in all studies, it appears that obesity has negative impact on the results of total hip and knee arthroplasty. Therefore, long-term studies using large sample sizes should be conducted. If significant differences are demonstrated, an altered course of treatment, such as having a patient lose weight before considering a total hip or knee arthroplasty, might be advocated.

[Kinematic alignment in total knee arthroplasty : Concept, evidence base and limitations].

ZusammenfassungHintergrundVor dem Hintergrund weiterhin rund 20 % unzufriedener Patienten nach endoprothetischem Kniegelenkersatz ist eine neue Diskussion um das optimale Alignment in der Knieendoprothetik entfacht. Ein vielversprechender Ansatz ist dabei das kinematische Alignment (KA), das eine Prothesenpositionierung streng anhand der Drehachsen des natürlichen Knies vorsieht.MethodikIn dieser Arbeit wird anhand eines eingehenden Literaturreviews und eigener Forschungsergebnisse das Konzept des KA, einschließlich der Limitationen und der vorhandenen klinische Evidenz erläutert.Ergebnisse und DiskussionErste klinische Studien zeigen eine schnellere Patientenrehabilitation, eine verbesserte Kniefunktion und höhere Patientenzufriedenheit. Allerdings muss auf die noch dünne Evidenzlage hingewiesen werden. Die aus der Technik resultierenden Achsabweichungen zur mechanischen Achse scheinen zumindest kurzfristig keinen negativen Einfluss zu haben, Langzeitergebnisse liegen allerdings noch nicht vor. Dennoch scheint das KA nicht für jeden Patienten geeignet und weitere Untersuchungen für die Formulierung von Ein- und Ausschlusskriterien scheinen sinnvoll.AbstractBackgroundAgainst the background that 20 % of patients are dissatisfied after total knee arthroplasty, there is ongoing controversy about optimal alignment. In this context, orientating the prosthetic components to the natural kinematic axes of the knee appears to be an interesting new concept.MethodsThe objective of this paper is to provide a critical review of the current literature and our own research data regarding the concept of kinematically aligned total knee arthroplasty with the current evidence base and potential limitations.Results and discussionIn the recent literature faster rehabilitation, better knee function, and higher patient satisfaction are described compared to conventional alignment, even if the postoperative alignment deviates more than 3° from the mechanical axis. However, the technique may not be suitable for every patient and pathology, and further research is necessary to set the correct indication.BACKGROUND Against the background that 20 % of patients are dissatisfied after total knee arthroplasty, there is ongoing controversy about optimal alignment. In this context, orientating the prosthetic components to the natural kinematic axes of the knee appears to be an interesting new concept. METHODS The objective of this paper is to provide a critical review of the current literature and our own research data regarding the concept of kinematically aligned total knee arthroplasty with the current evidence base and potential limitations. RESULTS AND DISCUSSION In the recent literature faster rehabilitation, better knee function, and higher patient satisfaction are described compared to conventional alignment, even if the postoperative alignment deviates more than 3° from the mechanical axis. However, the technique may not be suitable for every patient and pathology, and further research is necessary to set the correct indication.

Kinematisches Alignment in der Knieendoprothetik

ZusammenfassungHintergrundVor dem Hintergrund weiterhin rund 20 % unzufriedener Patienten nach endoprothetischem Kniegelenkersatz ist eine neue Diskussion um das optimale Alignment in der Knieendoprothetik entfacht. Ein vielversprechender Ansatz ist dabei das kinematische Alignment (KA), das eine Prothesenpositionierung streng anhand der Drehachsen des natürlichen Knies vorsieht.MethodikIn dieser Arbeit wird anhand eines eingehenden Literaturreviews und eigener Forschungsergebnisse das Konzept des KA, einschließlich der Limitationen und der vorhandenen klinische Evidenz erläutert.Ergebnisse und DiskussionErste klinische Studien zeigen eine schnellere Patientenrehabilitation, eine verbesserte Kniefunktion und höhere Patientenzufriedenheit. Allerdings muss auf die noch dünne Evidenzlage hingewiesen werden. Die aus der Technik resultierenden Achsabweichungen zur mechanischen Achse scheinen zumindest kurzfristig keinen negativen Einfluss zu haben, Langzeitergebnisse liegen allerdings noch nicht vor. Dennoch scheint das KA nicht für jeden Patienten geeignet und weitere Untersuchungen für die Formulierung von Ein- und Ausschlusskriterien scheinen sinnvoll.AbstractBackgroundAgainst the background that 20 % of patients are dissatisfied after total knee arthroplasty, there is ongoing controversy about optimal alignment. In this context, orientating the prosthetic components to the natural kinematic axes of the knee appears to be an interesting new concept.MethodsThe objective of this paper is to provide a critical review of the current literature and our own research data regarding the concept of kinematically aligned total knee arthroplasty with the current evidence base and potential limitations.Results and discussionIn the recent literature faster rehabilitation, better knee function, and higher patient satisfaction are described compared to conventional alignment, even if the postoperative alignment deviates more than 3° from the mechanical axis. However, the technique may not be suitable for every patient and pathology, and further research is necessary to set the correct indication.BACKGROUND Against the background that 20 % of patients are dissatisfied after total knee arthroplasty, there is ongoing controversy about optimal alignment. In this context, orientating the prosthetic components to the natural kinematic axes of the knee appears to be an interesting new concept. METHODS The objective of this paper is to provide a critical review of the current literature and our own research data regarding the concept of kinematically aligned total knee arthroplasty with the current evidence base and potential limitations. RESULTS AND DISCUSSION In the recent literature faster rehabilitation, better knee function, and higher patient satisfaction are described compared to conventional alignment, even if the postoperative alignment deviates more than 3° from the mechanical axis. However, the technique may not be suitable for every patient and pathology, and further research is necessary to set the correct indication.

[Computer-assisted systems in total knee arthroplasty. Useful aid or only additional costs].

BACKGROUND The primary goal of computer-assisted surgery (CAS) in total knee arthroplasty is to increase the accuracy in terms of prosthesis positioning. In theory, this would lead to longer implant survival and a reduction of malpositioning. Thus, a better clinical outcome and lower revision rates would be expected. However, the necessary technical equipment represents significant additional effort and cost factors which are not included in the current diagnosis-related groups (DRG) system. OBJECTIVE The objective of this article is a critical review of the current literature to examine whether these costs are reasonable by taking the additional benefits of the technology into account. METHODS This review is based on a selective PubMed search on CAS and navigation in primary total knee arthroplasty. RESULTS The current evidence base on CAS suggests that at least the primary outcome parameter, the improvement of the radiological alignment, is achieved by the technique. However, the claimed secondary effects are not yet proven. In particular, an improvement of clinical outcome and patient satisfaction has not been demonstrated so far. Furthermore, there is some evidence of increased complication rates by the use of CAS. CONCLUSION Against this background and with respect to further cost-benefit analyses, the technology has to be reviewed critically. In particular, low-volume units do not seem to benefit from the use of CAS. However, the assessment of long-term effects is still pending.ZusammenfassungHintergrundDas primäre Ziel der Verwendung von Computerassistenzsystemen (CAS) in der Knieendoprothetik ist die Erhöhung der Implantationsgenauigkeit in Bezug auf die Prothesenpositionierung. In der Theorie verspricht man sich hierdurch eine längere Implantatstandzeit und durch Reduzierung von Fehlpositionierungen letzten Endes auch ein besseres Patientenoutcome sowie geringere Komplikations- und Revisionsraten. Allerdings stellt die erforderliche technische Ausstattung einen Mehraufwand dar, der im aktuellen DRG-System (Diagnosis-Related Groups) nicht abgebildet ist.FragestellungIn dieser Arbeit soll durch ein eingehendes Literaturreview kritisch der Frage nachgegangen werden, ob dieser Mehraufwand durch den zusätzlichen Nutzen der Technik gerechtfertigt ist.Material und MethodeDiese Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in der Datenbank PubMed zu CAS und Navigationssystemen in der primären Endoprothetik des Kniegelenks.ErgebnisseAus der verfügbaren Evidenz zu den CAS lässt sich schließen, dass zumindest der genannte primäre Zielparameter – die Verbesserung des radiologischen Outcomes – durch die Technik erreicht wird. Allerdings lassen sich die genannten sekundären Effekte in der aktuellen Literatur nicht sicher nachweisen. Insbesondere eine Verbesserung von klinischem Patientenoutcome und -zufriedenheit kann nicht belegt werden. Weiterhin gibt es Hinweise auf erhöhte Komplikationsraten bei der Verwendung von CAS.SchlussfolgerungVor diesem Hintergrund und auch hinsichtlich der Kosten-Nutzen-Analyse muss die Technik entsprechend kritisch betrachtet werden. Insbesondere Kliniken mit kleinen Fallzahlen scheinen nicht von den CAS zu profitieren. Allerdings steht die Bewertung von Langzeiteffekten noch aus.AbstractBackgroundThe primary goal of computer-assisted surgery (CAS) in total knee arthroplasty is to increase the accuracy in terms of prosthesis positioning. In theory, this would lead to longer implant survival and a reduction of malpositioning. Thus, a better clinical outcome and lower revision rates would be expected. However, the necessary technical equipment represents significant additional effort and cost factors which are not included in the current diagnosis-related groups (DRG) system.ObjectiveThe objective of this article is a critical review of the current literature to examine whether these costs are reasonable by taking the additional benefits of the technology into account.MethodsThis review is based on a selective PubMed search on CAS and navigation in primary total knee arthroplasty.ResultsThe current evidence base on CAS suggests that at least the primary outcome parameter, the improvement of the radiological alignment, is achieved by the technique. However, the claimed secondary effects are not yet proven. In particular, an improvement of clinical outcome and patient satisfaction has not been demonstrated so far. Furthermore, there is some evidence of increased complication rates by the use of CAS.ConclusionAgainst this background and with respect to further cost-benefit analyses, the technology has to be reviewed critically. In particular, low-volume units do not seem to benefit from the use of CAS. However, the assessment of long-term effects is still pending.