Heidi Stranzl

High Risk of Recurrence for Patients With Breast Cancer Who Have Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive, Node-Negative Tumors 1 cm or Smaller

PURPOSE To evaluate the risk of recurrence in women diagnosed with T1a and T1b, node-negative, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) -positive breast cancer. METHODS We reviewed 965 T1a,bN0M0 breast cancers diagnosed at our institution between 1990 and 2002. Dedicated breast pathologists confirmed HER2 positivity if 3+ by immunohistochemistry or if it had a ratio of 2.0 or greater by fluorescence in situ hybridization (FISH). Patients who received adjuvant chemotherapy or trastuzumab were excluded. Kaplan-Meier product was used to calculate recurrence-free survival (RFS) and distant recurrence-free survival (DRFS). Cox proportional hazard models were fit to determine associations between HER2 status and survival after adjustment for patient and disease characteristics. Additionally, 350 breast cancers from two other institutions were used for validation. RESULTS Ten percent of patients had HER2-positive tumors. At a median follow-up of 74 months, there were 72 recurrences. The 5-year RFS rates were 77.1% and 93.7% in patients with HER2-positive and HER2-negative tumors, respectively (P < .001). The 5-year DRFS rates were 86.4% and 97.2% in patients with HER2-positive and HER2-negative tumors, respectively (P < .001). In multivariate analysis, patients with HER2-positive tumors had higher risks of recurrence (hazard ratio [HR], 2.68; 95% CI, 1.44 to 5.0; P = .002) and distant recurrence (HR, 5.3; 95% CI, 2.23 to 12.62; P < .001) than those with HER2-negative tumors. Patients with HER2-positive tumors had 5.09 times (95% CI, 2.56 to 10.14; P < .0001) the rate of recurrences and 7.81 times (95% CI, 3.17 to 19.22; P < .0001) the rate of distant recurrences at 5 years compared with patients who had hormone receptor-positive tumors. CONCLUSION Patients with HER2-positive T1abN0M0 tumors have a significant risk of relapse and should be considered for systemic, anti-HER2, adjuvant therapy.

Postoperative Irradiation of Left-Sided Breast Cancer Patients and Cardiac Toxicity

Purpose:To evaluate the impact of deep inspiration breath-hold (DIBH) technique during postoperative left-sided tangential breast irradiation on minimizing irradiated heart amount compared to normal breathing.Patients and Methods:In 22 patients with left-sided breast cancer, postoperative CT scanning was performed in different respiratory phases using the Varian Real-time Position Management System™ for monitoring of respiratory chest wall motion. Each patient underwent two CT scans: during normal breathing and DIBH. For each scan, an optimized plan was designed with tangential photon fields encompassing the clinical target volume after breast-conserving surgery or modified radical mastectomy. The resulting dose-volume histograms were compared between both breathing techniques for irradiated volume and dose to the heart.Results:The mean patient age was 51 years (range: 34–77 years). The DIBH-gated technique was well accepted by all patients. The significant reduction in dose to the irradiated heart volume for the DIBH technique compared to the normal breathing was 56% (mean heart dose: 2.3 Gy vs. 1.3 Gy; p = 0.01).Conclusion:This study demonstrates that irradiated cardiac volumes can significantly be reduced in left-sided breast cancer patients using DIBH technique for postoperative tangential radiotherapy. Moreover, the technique is safe and feasible in daily routine.Ziel:Untersuchung des Stellenwerts einer atemgesteuerten postoperativen Strahlenbehandlung in tiefer Inspiration (DIBH) bei Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom im Hinblick auf die Belastung des Risikoorgans Herz und Vergleich mit der Normalatemtechnik.Patienten und Methodik:Bei 22 Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom wurde postoperativ eine lokale Strahlenbehandlung durchgeführt. Um den Einfluss der Atmung auf die Thoraxbewegung nachzuweisen, wurden zwei Planungs-CTs durchgeführt: unter Bedingungen der Normalatmung und mit dem Varian Real-time Position Management System™ in tiefer Inspiration (Abbildung 1). Ein optimierter Bestrahlungsplan mit tangentialen Bestrahlungsfeldern unter Berücksichtigung des Zielvolumens wurde in beiden Planungs-CTs erstellt. Die jeweiligen Dosis-Volumen-Histogramme für das Herz wurden zwischen beiden Bestrahlungstechniken verglichen.Ergebnisse:Der Mittelwert des Alters lag bei 51 Jahren (Range: 34–77 Jahre). Die DIBH-Bestrahlung wurde von allen Patientinnen gut toleriert. Die Dosisbelastung am Herzen (Tabelle 1) konnte im Rahmen der DIBH-Technik signifikant gesenkt werden (mittlere Herzdosis: 2,3 Gy vs. 1,3 Gy; p = 0,01).Schlussfolgerung:Diese Studie demonstriert, dass der Einsatz einer DIBH-Technik die Strahlenbelastung am Herzen bei Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom signifikant reduziert. Die Anwendung dieser Bestrahlungstechnik ist sicher und in der täglichen Routine einsetzbar.

Postoperative irradiation of left-sided breast cancer patients and cardiac toxicity. Does deep inspiration breath-hold (DIBH) technique protect the heart?

Purpose:To evaluate the impact of deep inspiration breath-hold (DIBH) technique during postoperative left-sided tangential breast irradiation on minimizing irradiated heart amount compared to normal breathing.Patients and Methods:In 22 patients with left-sided breast cancer, postoperative CT scanning was performed in different respiratory phases using the Varian Real-time Position Management System™ for monitoring of respiratory chest wall motion. Each patient underwent two CT scans: during normal breathing and DIBH. For each scan, an optimized plan was designed with tangential photon fields encompassing the clinical target volume after breast-conserving surgery or modified radical mastectomy. The resulting dose-volume histograms were compared between both breathing techniques for irradiated volume and dose to the heart.Results:The mean patient age was 51 years (range: 34–77 years). The DIBH-gated technique was well accepted by all patients. The significant reduction in dose to the irradiated heart volume for the DIBH technique compared to the normal breathing was 56% (mean heart dose: 2.3 Gy vs. 1.3 Gy; p = 0.01).Conclusion:This study demonstrates that irradiated cardiac volumes can significantly be reduced in left-sided breast cancer patients using DIBH technique for postoperative tangential radiotherapy. Moreover, the technique is safe and feasible in daily routine.Ziel:Untersuchung des Stellenwerts einer atemgesteuerten postoperativen Strahlenbehandlung in tiefer Inspiration (DIBH) bei Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom im Hinblick auf die Belastung des Risikoorgans Herz und Vergleich mit der Normalatemtechnik.Patienten und Methodik:Bei 22 Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom wurde postoperativ eine lokale Strahlenbehandlung durchgeführt. Um den Einfluss der Atmung auf die Thoraxbewegung nachzuweisen, wurden zwei Planungs-CTs durchgeführt: unter Bedingungen der Normalatmung und mit dem Varian Real-time Position Management System™ in tiefer Inspiration (Abbildung 1). Ein optimierter Bestrahlungsplan mit tangentialen Bestrahlungsfeldern unter Berücksichtigung des Zielvolumens wurde in beiden Planungs-CTs erstellt. Die jeweiligen Dosis-Volumen-Histogramme für das Herz wurden zwischen beiden Bestrahlungstechniken verglichen.Ergebnisse:Der Mittelwert des Alters lag bei 51 Jahren (Range: 34–77 Jahre). Die DIBH-Bestrahlung wurde von allen Patientinnen gut toleriert. Die Dosisbelastung am Herzen (Tabelle 1) konnte im Rahmen der DIBH-Technik signifikant gesenkt werden (mittlere Herzdosis: 2,3 Gy vs. 1,3 Gy; p = 0,01).Schlussfolgerung:Diese Studie demonstriert, dass der Einsatz einer DIBH-Technik die Strahlenbelastung am Herzen bei Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom signifikant reduziert. Die Anwendung dieser Bestrahlungstechnik ist sicher und in der täglichen Routine einsetzbar.

Radiotherapy for invasive thymoma and thymic carcinoma. Clinicopathological review.

PurposeThis study reports clinicopathological features and outcome of thymic tumors. Twenty-seven patients with invasive thymoma and 6 patients with thymic carcinoma who had received radiotherapy either primary or postoperatively were analyzed retrospectively.Patients and MethodsAll 33 patients were irradiated with a mean dose of 50 Gy after complete resection (16 patients), partial resection (9 patients) or biopsy (8 patients). Staging was done according to the Masaoka classification; there were 12 Stage II, 12 Stage III and 9 Stage IV patients.ResultsIn patients with invasive thymoma Stage II to IV (median follow-up 54.4 months) Kaplan-Meier estimates of overall survival (OS), disease-specific (DSS) and disease-free survival (DFS) at 5 years were 63.7% (95% confidence interval [CI], 42 to 84%), 88.3% (CI, 75 to 100%) and 77.4% (CI, 58 to 95%), respectively. Among the prognostic factors tested, such as age, myasthenia gravis, completeness of surgery and histologic subclassification, total radiation dose, and Masaoka Stage, the latter was the only significant predictor of improved survival (p = 0.04). Considering local control, radiation dose was a significant prognostic factor (p = 0.0006). In patients with thymic carcinoma (median follow-up 43.4 months) 5-year DSS, and DFS were 22.2% (CI, 0 to 60%) and 16.7% (CI, 0 to 46%), respectively. Thymoma as compared to thymic carcinoma had a statistically significant better DSS (p = 0.007) and DFS (p = 0.0007).ConclusionPostoperative radiotherapy with sufficient doses plays an important role as adjuvant treatment in complete or incomplete resected invasive Stage II to III thymoma. In unresectable thymoma Stage III to IV as well as in thymic carcinoma a multimodality approach should be considered to improve survival.ZusammenfassungZielBericht über 27 Patienten mit invasivem Thymom und sechs Patienten mit Thymuskarzinom nach primärer oder postoperativer Strahlentherapie unter besonderer Berücksichtigung der pathohistologischen Befunde und klinischen Ergebnisse.Patienten und MethodenAlle 33 Patienten wurden nach kompletter Resektion (n = 16), Teilresektion (n = 9) oder Biopsie (n = 8) mit einer mittleren Dosis von 50 Gy (30 bis 60 Gy) bestrahlt. Die Stadieneinteilung nach Masaoka (Tabelle 1) ergab jeweils zwolf Patienten in Stadium II und III sowie neun Patienten im Stadium IV (Tabelle 2).ErgebnissePatienten mit einem invasivem Thymom Masaoka-Stadium II bis IV (mediane Nachsorgezeit 54,4 Monate) hatten ein Fünf-Jahres-Gesamüberleben, krankheitsspezifisches und krankheitsfreies Überleben von 63,7% (95%Konfidenzintervall [KI] 42 bis 84%), 88,3% (KI 75 bis 100%) sowie 77,4% (KI 58 bis 95%). Bei den untersuchten prognostischen Faktoren, wie Alter, Myasthenia gravis, chirurgische Radikalität, histologische Subgruppe, Bestrahlungsdosis und Masaoka-Stadium, hatte nur letzteres einen stätistisch signifikanten Einfluß auf das Überleben (p = 0.04). (Tabelle 8). Bei alleiniger Berücksichtigung der lokalen Kontrolle war die Bestrahlungsdosis ein stätistisch signifikanter prognostischer Parameter (p = 0,0006) (Tabelle 7). Patienten mit Thymuskarzinom (mediane Nachsorgezeit 43,3 Monate) hatten ein krankheitsspezifisches und krankheitsfreies Fünf-Jahres-Überleben von 22,2% (KI 0 bis 60%) sowie 16,7% (KI 0 bis 46%). Patienten mit Thymomen hatten im Vergleich zu Patienten mit Thymuskarzinomen sowohl ein statistisch signifikant besseres krankheitsspezifisches (p = 0,007) als auch krankheitsfreies Überleben (p = 0,0007) (Abbildung 1).SchlußfolgerungPostoperative Strahlentherapie mit adäquater Dosis spielt eine wichtige Rolle als adjuvante Therapie bei inkomplett und komplett resezierten invasiven Thymomen Stadium II bis III. Bei primär inoperablen Thymomen und bei Thymuskarzinom sollte ein multimodales Vorgehen in Erwägung gezogen werden, urn die Überlebensraten zu verbessern.

Adjuvant radiotherapy in male breast cancer

PURPOSE To determine retrospectively the outcome of postoperative radiation therapy in male breast cancer. Local/distant control was assessed with attention to age, stage, lymph node involvement, histopathological differentiation and hormone receptor status. MATERIALS AND METHODS Thirty-one male patients were irradiated postoperatively at the chest wall (mean dose 50 Gy) and 16 patients received radiation to regional lymph nodes. Tumour distribution by stage was: stage 0 (9.7%), stage I (22.6%), stage II (32.2%) and stage III (35.5%). Nine patients were subjected to additional hormone therapy and three patients to chemotherapy. RESULTS Local control was achieved in 30/31 (96.8%) patients. Kaplan-Meier estimates of overall survival (OS), disease specific (DSS) and disease free survival (DFS) at 5 years were 77% (95% confidence interval (CI), 0.61-0.93), 84% (CI, 0.69-0.98) and 73% (CI, 0.57-0.91), respectively. Five-year DFS for stage 0 + I, II and III was 100, 56.3 and 67.3%, respectively. Favourable results were observed in patients with negative axillary nodes with 5-year OS/DFS of 90.9% (CI, 0.74-1.0). For lymph node positive patients DFS was 71% (CI, 0.4-1.0). Patients who presented lymph node metastases with extracapsular extension the 5-year OS was 80% (CI, 0.45-1.00), but the DFS was 0%. Stage of disease, lymph node involvement and histological differentiation were found to have statistically significant influence on DFS, but not on OS. CONCLUSION Application of postoperative radiotherapy approved in females resulted in one local relapse in our study population. Other treatment modalities (hormone therapy/chemotherapy) should continue to be considered a necessary treatment option for appropriately selected patients.

Wide Tangential Fields Including the Internal Mammary Lymph Nodes in Patients with Left-Sided Breast Cancer

Purpose:To evaluate the impact of wide-tangent fields including the internal mammary chain during deep inspiration breath-hold (DIBH) radiotherapy in patients with left-sided breast cancer on cardiac exposure.Patients and Methods:Eleven patients with left-sided breast cancer were irradiated postoperatively and underwent CT scans during free breathing and DIBH. For scientific interest only, treatment plans were calculated consisting of wide tangents including the ipsilateral mammary lymph nodes using both, the free breathing and respiratory-controlled CT scan. The resulting dose-volume histograms were compared for irradiated volumes and doses to organs at risk.Results:The mean patient age was 51 years (range: 37–65 years). Radiotherapy using wide tangents with DIBH as compared to free breathing led to a significantly lower cardiac exposure. Mean irradiated heart volumes (≥ 20 Gy) were 14 cm3 (range: 0–51.3 cm3) versus 35 cm3 (range: 2.1–78.7 cm3; p = 0.01). For eight patients, DIBH reduced irradiated relative lung volume, while in three patients, the lung volume slightly increased.Conclusion:Radiation exposure of organs at risk can significantly be reduced for breast cancer patients using the DIBH technique. If radiotherapy of the internal mammary lymph nodes is considered necessary, DIBH may be the preferable technique.Ziel:Untersuchung des Stellenwerts einer atemgesteuerten (DIBH) Strahlenbehandlung bei Verwendung flacher tangentialer Felder und Einschluss der Lymphknoten entlang der A. mammaria interna bei Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom im Hinblick auf die Herzbelastung.Patienten und Methodik:Bei elf Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom wurde postoperativ eine lokale Strahlenbehandlung durchgeführt. Für diese CT-Studie wurden unter Bedingungen der Normalatmung und in tiefer Inspiration (Abbildung 1) ein Planungs-CT durchgeführt und jeweils ein optimierter Bestrahlungsplan mit zwei flachen tangentialen Bestrahlungsfeldern unter Berücksichtigung der ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna erstellt. Die Dosis-Volumen-Histogramme für die Risikoorgane wurden zwischen beiden Atmungstechniken verglichen.Ergebnisse:Der Mittelwert des Alters lag bei 51 Jahren (Range: 37–65 Jahre). Die Bestrahlung mit flachen Tangenten und DIBH erbrachte im Vergleich zur Normalatmung eine signifikant geringere Herzbelastung. Die mittlere Herzbelastung (≥ 20 Gy) ergab 14 cm3 (Range: 0–51,3 cm3) im Vergleich zu 35 cm3 (Range: 2,1–78,7 cm3; p = 0,01; Tabelle 1). Bei acht Patientinnen reduzierte die atemgetriggerte Bestrahlung auch das bestrahlte Lungenvolumen (%), wobei es bei drei Patientinnen geringfügig anstieg (Tabelle 2).Schlussfolgerung:Die atemgetriggerte Bestrahlung in tiefer Inspiration reduziert signifikant die Strahlenbelastung an Risikoorganen. Bei Indikation des Einschlusses der Lymphknoten entlang der A. mammaria interna kann die Bestrahlung in DIBH von Vorteil sein.

Quantitative Assessment of Irradiated Lung Volume and Lung Mass in Breast Cancer Patients Treated with Tangential Fields in Combination with Deep Inspiration Breath Hold (DIBH)

Purpose:Comparison of the amount of irradiated lung tissue volume and mass in patients with breast cancer treated with an optimized tangential-field technique with and without a deep inspiration breath-hold (DIBH) technique and its impact on the normal-tissue complication probability (NTCP).Material and Methods:Computed tomography datasets of 60 patients in normal breathing (NB) and subsequently in DIBH were compared. With a Real-Time Position Management Respiratory Gating System (RPM), anteroposterior movement of the chest wall was monitored and a lower and upper threshold were defined. Ipsilateral lung and a restricted tangential region of the lung were delineated and the mean and maximum doses calculated. Irradiated lung tissue mass was computed based on density values. NTCP for lung was calculated using a modified Lyman-Kutcher-Burman (LKB) model.Results:Mean dose to the ipsilateral lung in DIBH versus NB was significantly reduced by 15%. Mean lung mass calculation in the restricted area receiving ≤ 20 Gy (M20) was reduced by 17% in DIBH but associated with an increase in volume. NTCP showed an improvement in DIBH of 20%. The correlation of individual breathing amplitude with NTCP proved to be independent.Conclusion:The delineation of a restricted area provides the lung mass calculation in patients treated with tangential fields. DIBH reduces ipsilateral lung dose by inflation so that less tissue remains in the irradiated region and its efficiency is supported by a decrease of NTCP.ZusammenfassungZiel:Vergleichende Bestimmung von bestrahltem Lungenvolumen und bestrahlter Lungenmasse in Normalatmung (NB) und tiefer Inspiration (DIBH) bei PatientInnen mit Brustkrebs, die mit tangentialen Feldern bestrahlt wurden, und ihrem Einfluss auf die Normalgewebskomplikationswahrscheinlichkeit (NTCP).Material und Methodik:Computertomographiedatensätze von 60 PatientInnen wurden in NB und DIBH miteinander verglichen. Mit einem „Real-Time Position Management Respiratory Gating System“ (RPM) wurden die anteroposteriore Thoraxbewegung aufgezeichnet und untere und obere Schwellenwerte definiert. Die ipsilaterale Lunge sowie eine beschränkte tangentiale Lungenregion wurden konturiert und die mittlere und maximale Dosis berechnet. Die bestrahlte Lungenmasse wurde mittels Dichteberechnung bestimmt. Die NTCP für die Lunge wurde mit einem modifizierten Lyman-Kutcher-Burman-(LKB-)Modell errechnet.Ergebnisse:Die mittlere ipsilaterale Lungendosis war in DIBH gegenüber NB signifikant um 15% reduziert. Die mittlere Lungenmasse (errechnet nach Tabelle 1), die ≤ 20 Gy (M20) erhielt, war in DIBH um 17% reduziert, während das Lungenvolumen deutlich vergrößert war (Tabelle 2). NTCP zeigte in tiefer Inspiration eine Verbesserung von 20% (Abbildung 1). Der Zusammenhang der individuellen Atmungsamplitudenzunahme zwischen NB und DIBH mit dem vergrößerten Lungenvolumen konnte dargestellt werden (Abbildung 2), während keine Korrelation zwischen der individuell erreichten Atmungsamplitude mit der NTCP aufgezeigt werden konnte (Abbildung 3).Schlussfolgerung:Die Konturierung eines beschränkten Teils der ipsilateralen Lunge ermöglicht die Bestimmung der bestrahlten Lungenmasse bei Bestrahlung mit tangentialen Feldern. Bei tiefer Inspiration verbleibt ein geringerer Anteil an Lungengewebe im Feld und führt zu einer Reduktion der ipsilateralen Lungendosis, unterstützt durch eine Abnahme der NTCP.

Lymphatic fistulas: obliteration by low-dose radiotherapy

Background:Lymphatic drainage from the surgical wound is an uncommon but challenging complication of surgical intervention. Protracted lymphorrhea contributes to morbidity, favors infections and results in a prolonged hospital stay. Treatment options include surgical ligation and, more conservatively, leg elevation, continuous local pressure, subatmospheric pressure dressings, and low-dose radiotherapy. This study examines the efficacy of low-dose radiotherapy.Patients and Methods:17 patients (19 fistulas) with lymphorrhea following vena saphena harvesting (n = 7), femoropopliteal bypass (n = 3), varicose vein surgery (n = 2), hip arthroplasty (n = 3; five fistulas), shunt surgery (n = 1), and piercing (n = 1) were referred for external radiotherapy. Depending on the depth of the fistula, orthovoltage (n = 12), electrons (4–11 MeV; n = 2) or photons (8 MV; n = 3) were used. Fractions between 0.3 Gy and 2 Gy were applied; the individual total dose depended on the success of the radiotherapy, i. e., the obliteration of the lymph fistula, and varied from 1 to 12 Gy.Results:In 13 out of 17 patients complete obliteration of the fistula was achieved. Interestingly, this was achieved in nine of the ten patients irradiated with total doses of ≤3 Gy and with fraction sizes ranging from 0.3 to 0.5 Gy. In one patient with hip arthroplasty, only two out of three fistulas disappeared after 12 Gy and in a further three cases no distinct benefit was observed after 2.4 Gy, 8 Gy, and 10.5 Gy, respectively. No treatment-related side effects occurred.Conclusion:Radiotherapy represents an efficacious and economical treatment option in cases of persistent lymphorrhea and is able to reduce the risk of secondary infection, to decrease the duration of hospitalization, and to reduce overall costs for the individual patient. Daily scoring of treatment efficacy is recommended, because radiotherapy can be terminated as soon as lymphorrhea has stopped. Very low total doses with 0.3–0.5 Gy fraction size are recommended up to a maximum of 10–12 Gy in nonresponders.Hintergrund:Persistierende sezernierende Lymphfisteln stellen eine seltene, aber für den Patienten belastende Komplikation chirurgischer Eingriffe dar. Sie können aufsteigende Infektionen unterstützen und den Krankenhausaufenthalt deutlich verlängern. Als mögliche Behandlungsoptionen werden neben chirurgischen Reinterventionen auch konservative Maßnahmen wie Bettruhe, Hochlagerung, Druckverbände bzw. niedrigdosierte Strahlentherapie diskutiert.Patienten und Methodik:17 Patienten (13 Männer, vier Frauen) mit insgesamt 19 klinisch symptomatischen Lymphfisteln wurden zur externen Strahlentherapie zugewiesen. Auslösende Ursachen für die Fistelbildung waren: Entnahme der Vena saphena magna (n = 7), Anlegen eines femoropoplitealen Bypass (n = 3), erneuter Wechsel einer Totalendoprothese (TEP) der Hüfte (n = 3; fünf Fisteln), Varizenoperation (n = 2), Anlegen eines Dialyseshunts (n = 1) bzw. Piercing (n = 1). Je nach Tiefenausdehnung der Fistel wurden die Patienten mit Orthovolttherapie (n = 12), Elektronen (4–11 MeV; n = 2) oder Photonen (8 MV; n = 3) bestrahlt. Die Einzeldosen schwankten zwischen 0,3 Gy und 2 Gy, die individuelle Gesamtdosis hing vom Erfolg der Strahlentherapie, d. h. der Obliteration der Lymphfistel, ab und schwankte zwischen 1 und 12 Gy.Ergebnisse:Bei 13 von 17 Patienten kam es zu einem vollständigen Verschluss der Lymphfistel. Es fiel auf, dass bei neun von zehn Patienten, die mit sehr niedrigen Einzeldosen (0,3–0,5 Gy) und Gesamtdosen von ≤3 Gy bestrahlt wurden, eine komplette Obliteration der Lymphfistel beobachtet werden konnte. Bei einem Patienten nach Hüftoperation schlossen sich zwei von drei Fisteln nach 12 Gy. Bei weiteren drei Patienten wurde kein eindeutiger Nutzen nach Gesamtdosen von 2,4 Gy, 8 Gy bzw. 10,5 Gy beobachtet. Bestrahlungsinduzierte Nebenwirkungen traten nicht auf.Schlussfolgerung:Die Strahlentherapie stellt eine wirksame und kosteneffektive Behandlungsoption klinisch symptomatischer sezernierender Lymphfisteln dar. Die tägliche Kontrolle des Behandlungsergebnisses ist anzuraten, da die Strahlentherapie sofort nach Sistieren des Lymphflusses beendet werden kann. Empfehlenswert scheint die Anwendung kleiner Einzeldosen (0,3–0,5 Gy) bis zu einer maximalen Gesamtdosis von 10–12 Gy.

Postoperative irradiation in breast cancer patients with one to three positive axillary lymph nodes : Is there an impact of axillary extranodal tumor extension on locoregional and distant control?

Background and Purpose:To evaluate the impact of extracapsular extension (ECE) on locoregional and distant control in breast cancer patients with one to three positive axillary lymph nodes treated with postoperative irradiation. As shown in literature, ECE is diagnosed in up to 30% of node-positive breast cancer patients. Consequences of ECE and prognosis of these patients are unclear.Patients and Methods:The medical records of 1,142 node-positive females with a carcinoma of the breast, postoperatively irradiated between 1994 and 2003, were retrospectively reviewed. Of the 274 patients presenting with one to three positive axillary lymph nodes, 91 (33.2%) showed ECE. While all patients were irradiated using tangential fields, only eight out of 274 patients received additional nodal irradiation.Results:Patients’ mean age was 58.2 years (range, 28–96 years), and the mean observation period 42.9 months (range, 6.6–101 months). In 93.4% of patients, locoregional control was achieved. On multivariate analysis of metastases-free survival, the hazard ratios for ECE and histological grade 3 were 2.71 (95% confidence interval [CI], 1.316–5.581; p = 0.007) and 2.435 (95% CI, 1.008–5.885; p = 0.048), respectively. The 3-year and 5-year metastases-free survival rates for patients with ECE were 78% and 66%, compared to 90% and 87% in patients without ECE (p = 0.0048).Conclusion:Locoregional recurrence remains low in breast cancer patients (one to three positive axillary lymph nodes ± ECE) treated with surgery, adequate axillary dissection, and tangential field irradiation only. However, ECE is significantly linked to a considerable risk for subsequent distant failure.Hintergrund und Ziel:Beurteilung des Einflusses der extrakapsularen Metastasierung (ECE) auf die lokoregionare Tumorkontrolle und die Fernmetastasierung bei postoperativ bestrahlten Patientinnen mit Mammakarzinom und ein bis drei positiven axillaren Lymphknoten. In der Literatur findet man eine ECE bei ca. 30% aller nodal positiven Patientinnen mit Mammakarzinom. Die Konsequenzen einer ECE und die Prognose dieser Patientinnen sind teilweise unklar.Patienten und Methodik:Von 1 142 nodal positiven Patientinnen wurden 274 (24%) mit ein bis drei positiven axillaren Lymphknoten ausgewertet, wobei 91/274 (33,2%) Patientinnen ECE aufwiesen (Tabelle 1). Die Bestrahlung erfolgte uber tangentiale Stehfelder, wobei acht Patientinnen mit ECE zusatzlich nodal bestrahlt wurden.Ergebnisse:Der Mittelwert des Alters lag bei 58,2 Jahren und die mittlere Nachbeobachtungszeit bei 42,9 Monaten. Bei 18/274 Patientinnen (6,6%) wurde ein Lokalrezidiv bzw. lokoregionares Rezidiv diagnostiziert (Tabelle 2). Von den 91 Patientinnen mit ECE entwickelten nur vier ein Lokalrezidiv, keine Patientin ein Lymphknotenrezidiv. 34/274 Patientinnen (12,4%) entwickelten Fernmetastasen. In der multivariaten Analyse wurden fur den Endpunkt Fernmetastasierung eine Hazard-Ratio (HR) von 2,71 (95%-Konfidenzintervall [CI], 1,316–5,581; p = 0,007) und fur den Differenzierungsgrad 3 eine HR von 2,435 (95%-CI, 1,008–5,885; p = 0,048) gesehen (Tabelle 3). Das metastasenfreie 3-Jahres-Uberleben (5-Jahres-Uberleben) lag bei Patientinnen ohne ECE bei 90% (87%) versus 78% (66%) bei Patientinnen mit ECE (p = 0,0048; Abbildung 1).Schlussfolgerung:Lokoregionare Rezidive sind bei Patientinnen mit Mammakarzinom und ein bis drei positiven axillaren Lymphknoten ± ECE selten, und eine tangentiale Bestrahlung der Brust bzw. Thoraxwand ohne zusatzliches nodales Feld erscheint gerechtfertigt. Patientinnen mit ECE haben allerdings ein erhohtes Risiko fur die Entwicklung von Fernmetastasen.

Wide tangential fields including the internal mammary lymph nodes in patients with left-sided breast cancer. Influence of respiratory-controlled radiotherapy (4D-CT) on cardiac exposure.

Purpose:To evaluate the impact of wide-tangent fields including the internal mammary chain during deep inspiration breath-hold (DIBH) radiotherapy in patients with left-sided breast cancer on cardiac exposure.Patients and Methods:Eleven patients with left-sided breast cancer were irradiated postoperatively and underwent CT scans during free breathing and DIBH. For scientific interest only, treatment plans were calculated consisting of wide tangents including the ipsilateral mammary lymph nodes using both, the free breathing and respiratory-controlled CT scan. The resulting dose-volume histograms were compared for irradiated volumes and doses to organs at risk.Results:The mean patient age was 51 years (range: 37–65 years). Radiotherapy using wide tangents with DIBH as compared to free breathing led to a significantly lower cardiac exposure. Mean irradiated heart volumes (≥ 20 Gy) were 14 cm3 (range: 0–51.3 cm3) versus 35 cm3 (range: 2.1–78.7 cm3; p = 0.01). For eight patients, DIBH reduced irradiated relative lung volume, while in three patients, the lung volume slightly increased.Conclusion:Radiation exposure of organs at risk can significantly be reduced for breast cancer patients using the DIBH technique. If radiotherapy of the internal mammary lymph nodes is considered necessary, DIBH may be the preferable technique.Ziel:Untersuchung des Stellenwerts einer atemgesteuerten (DIBH) Strahlenbehandlung bei Verwendung flacher tangentialer Felder und Einschluss der Lymphknoten entlang der A. mammaria interna bei Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom im Hinblick auf die Herzbelastung.Patienten und Methodik:Bei elf Patientinnen mit linksseitigem Mammakarzinom wurde postoperativ eine lokale Strahlenbehandlung durchgeführt. Für diese CT-Studie wurden unter Bedingungen der Normalatmung und in tiefer Inspiration (Abbildung 1) ein Planungs-CT durchgeführt und jeweils ein optimierter Bestrahlungsplan mit zwei flachen tangentialen Bestrahlungsfeldern unter Berücksichtigung der ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna erstellt. Die Dosis-Volumen-Histogramme für die Risikoorgane wurden zwischen beiden Atmungstechniken verglichen.Ergebnisse:Der Mittelwert des Alters lag bei 51 Jahren (Range: 37–65 Jahre). Die Bestrahlung mit flachen Tangenten und DIBH erbrachte im Vergleich zur Normalatmung eine signifikant geringere Herzbelastung. Die mittlere Herzbelastung (≥ 20 Gy) ergab 14 cm3 (Range: 0–51,3 cm3) im Vergleich zu 35 cm3 (Range: 2,1–78,7 cm3; p = 0,01; Tabelle 1). Bei acht Patientinnen reduzierte die atemgetriggerte Bestrahlung auch das bestrahlte Lungenvolumen (%), wobei es bei drei Patientinnen geringfügig anstieg (Tabelle 2).Schlussfolgerung:Die atemgetriggerte Bestrahlung in tiefer Inspiration reduziert signifikant die Strahlenbelastung an Risikoorganen. Bei Indikation des Einschlusses der Lymphknoten entlang der A. mammaria interna kann die Bestrahlung in DIBH von Vorteil sein.