Henning T. Baberg

Self-mutilation and severe self-injurious behavior associated with amphetamine psychosis

Amphetamine abuse is widespread and is frequently encountered in general hospital settings. We have recently seen amphetamine-induced transient psychosis associated with severe self-injurious behavior and self-mutilation. In the setting of bizarre and/or severe self-injurious behavior, screening for amphetamines is indicated.

DRG und Kodierung: Fallsplitting und Fallzusammenlegung

Grundsätzlich ist die Erfüllung der Kriterien des „Appropriateness Evaluation Protocol“ (AEP) Voraussetzung, um die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu begründen. Es muss also immer kritisch geprüft werden, ob für den Fall, dass die Beurlaubung eines Patienten medizinisch vertretbar erscheint, überhaupt eine Indikation zur stationären Behandlung besteht. Dennoch sieht die Fallpauschalenvereinbarung den Begriff der Beurlaubung ausdrücklich vor: Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Im Gegensatz dazu gilt in Niedersachsen ein Patient, der die Nacht nicht im Krankenhaus verbringt, als regulär entlassen. Inwieweit diese niedersächsische Vereinbarung zwischen Krankenkassen und Kliniken gemäß § 112 SGB V Gültigkeit besitzt, ist fraglich, da die entsprechende Definition vor Einführung der DRG getroffen wurde und hier möglicherweise die durch Bundesrecht geregelten Vorgaben zur Abrechnung der Fallpauschalen unterlaufen werden [2]. Für die Berechnung der Krankenhausverweildauer werden nur die Tage gezählt, die der Patient tatsächlich in der Klinik verbringt, beginnend mit dem Tag der Aufnahme. Bei onkologischen Behandlungszyklen, bei denen eine medizinisch sinnvolle Vorgehensweise mit mehreren geplanten Aufenthalten zugrunde liegt, finden die Vorgaben zur Beurlaubung keine Anwendung. Es wird davon ausgegangen, dass es sich in diesen Fällen um einzelne abgeschlossene Behandlungen handelt, die D DRG-System hatte das Ziel, Fehlanreize zur Erlösoptimierung abzuschaffen. Mit Einführung der DRG als Abrechnungssystem trat so die Krankenhausverweildauer als Parameter der Entgeltbemessung in den Hintergrund. Da allerdings auch im DRG-System durch die Definition von Grenzverweildauern ein Zusammenhang zwischen Aufenthaltsdauer und Höhe des Entgelts besteht, bleibt die Anzahl der Tage, die ein Patient wegen einer Diagnose im Krankenhaus verbringt, weiterhin von Bedeutung. Die Komplexität des Zusammenspiels zwischen Erlös und Aufenthaltsdauer wird durch die Regelungen für Fallzusammenlegung und Fallsplitting deutlich [1].

Gesundheitsförderung durch eine stationäre Rehabilitation

ZusammenfassungHintergrund, Ziel und Methodik:In der Rehabilitation von Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) stehen Erkennung und Optimierung der Therapie von kardiovaskulären Risikofaktoren, Schulungsmaßnahmen und Gesundheitserziehung im Vordergrund. Ziel der hier beschriebenen Untersuchung war es, Veränderungen und Einflussfaktoren auf das Krankheitsverständnis von 267 Patienten (63,1% des ursprünglich eingeschlossenen Kollektivs) mit einem validierten Fragebogen (Bochumer Bewertungsbogen—Kardiovaskuläre Risikofaktoren [BBKR]) durch eine Rehabilita tion zu erfassen. Der Beobachtungszeitraum betrug 1 Jahr.Ergebnisse:Für die meisten der anerkannten Risikofaktoren konnte eine signifikante Zunahme der Nennungshäufigkeit im Untersuchungszeitraum nachgewiesen werden, am deutlichsten für den Diabetes mellitus. Insbesondere Patienten mit einer bekannten KHK profitierten von den Schulungen. Einfluss auf den Wissensstand bei Aufnahme hatten Schulbildung der Patienten sowie die Teilnahme an Heilverfahren in der Vergangenheit. Bei Patienten mit bekannter arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie bzw. Übergewicht konnte die Kenntnis über die kardiovaskulären Risiken der eigenen Erkrankung deutlich gebessert werden.Schlussfolgerung:Die vorliegenden Daten belegen einen insgesamt relativ niedrigen Ausgangswissensstand der untersuchten Patientengruppe über Risikofaktoren der KHK. Insbesondere das gleich schlechte Abschneiden von Patienten mit bekannter KHK nach einem stationären Aufenthalt in einer Akutklinik wegen dieser Erkrankung im Vergleich zu Patienten ohne KHK ist überraschend. Die im Rahmen der stationären Rehabilitationsmaßnahme durchgeführten Schulungen verbesserten den Wissensstand der Patienten signifikant und sind folglich als Mittel zur sekundären Prävention geeignet. Der Wissensstand war auch 1 Jahr nach den gesundheitserzieherischen Maßnahmen der Rehabilitation noch höher als zu Beginn der Untersuchung; Langzeiteffekte der Schulungen sind also anzunehmen.AbstractBackground and Purpose:The most important goals in the rehabilitation of patients with a coronary heart disease (CHD) include the diagnosis and treatment of risk factors, health promotion, and education. The knowledge on and awareness of cardiovascular risk factors is an important precondition for a high patient compliance. Former studies on patients in cardiologic departments of hospitals showed no effect of health promotion and education on patients’ knowledge on risk factors, presumably because of the setting in acute therapy. Therefore, the possible effects of health promotion and education on the knowledge of patients were studied in the setting of an inpatient rehabilitation.Methods:Over 1 year, 426 patients, admitted to an inhospital rehabilitation, were questioned on the first and last day of their stay using a validated instrument (“Bochumer Bewertungsbogen—Kardiovaskuläre Risikofaktoren” [BBKR], Table 1). 1 year after discharge, the same questionnaire was sent to the surviving 423 patients. Of these, 267 patients (63.1%) answered. The average age was 64.3 years (standard deviation [SD] 11.3). Demographic data and clinical history are summarized in Table 2.Results:For most of the known risk factors of CHD, the number of patients mentioning them significantly increased during the observation period. On the day of admittance, only 59.2% mentioned diabetes mellitus as a risk factor compared to 74.6% 1 year after discharge. Especially patients with a CHD improved their knowledge on their disease (Figure 1). Education and number of rehabilitations in the past had an influence on the knowledge of interviewed patients on the day of admittance. Especially elderly patients had an increase in knowledge, indicated by a higher score in the questionnaire (Table 3). Participation in patients’ self-help meetings within the observation time had no influence on the knowledge. Patients with known hypertension or hyperlipoproteinemia and overweight patients could increase knowledge on the cardiovascular risk of their disease (Figure 2).Conclusion:The results of this query document the lack of knowledge on cardiovascular risk factors of patients before rehabilitation. Especially the results of patients with a diagnosed (and treated) CHD after an inpatient stay in an acute hospital in the past were surprising. The stationary rehabilitation is an appropriate measure to improve this knowledge. It can be used for secondary prevention. The raise in knowledge was evident 1 year after discharge; a long-term effect of health education during stationary rehabilitation is likely.

Versorgungsqualität im medikamentösen und präventiven Bereich bei Patienten mit und ohne koronare Herzkrankheit

Zusammenfassung.Hintergrund und Ziel:Die ambulante Versorgung von Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) sollte neben der Diagnostik vor allem die medikamentöse Therapie und Prävention gewährleisten. Ziel dieser Studie war die Erhebung der Versorgungsqualität im medikamentösen und präventiven Bereich bei Patienten mit einer KHK.Patienten und Methodik:Die prospektive Untersuchung wurde von März 1999 bis Februar 2002 am Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum, durchgeführt. Eingeschlossen wurden 300 konsekutive Patienten mit der Einweisungsdiagnose KHK ohne Herzinfarkt und Koronarangiographie in der Vergangenheit. Diagnostik und Therapie richteten sich nach den aktuellen Leitlinien. 248 Patienten (82,7%), 116 davon mit einer angiographisch nachgewiesenen KHK, wurden nach 1 Jahr erneut untersucht.Ergebnisse:Bei der Abschlussuntersuchung erhielten nur noch 70,9% der Patienten mit einer KHK einen β-Blocker und 83,6% einen Thrombozytenaggregationshemmer. Der Bodymass-Index, der Anteil übergewichtiger Patienten und der HbA1c bei Diabetikern änderten sich im Verlauf der Untersuchung nicht. Nach 1 Jahr hatten 48,0% der Patienten einen systolischen Blutdruck > 139 mmHg, 22,6% einen diastolischen Wert > 89 mmHg. Bei der Nachkontrolle lag der LDL-Wert in 57,0% der Fälle oberhalb der empfohlenen Zielbereiche. Der hohe Anteil inadäquat therapierter Patienten war sowohl in der Gruppe der Patienten mit wie ohne KHK nachweisbar.Schlussfolgerung:Die medikamentöse Therapie und die primär- wie sekundärpräventiven Maßnahmen der beobachteten Patienten waren mangelhaft. Es zeigten sich deutliche Defizite in der Versorgungsqualität dieser Patienten. Offensichtlich mangelt es nicht an der Verfügbarkeit evaluierter, effektiver und effizienter Maßnahmen, sondern an deren Umsetzung in die Praxis. Ärztlicherseits sollten Bemühungen zur Implementierung der vorhandenen evidenzbasierten Leitlinien verstärkt werden.Abstract.Background and Purpose:Next to noninvasive—recently also invasive—diagnostics, ambulant care in patients with coronary heart disease (CHD) should focus on optimal medication and prevention. The aim of this study was to evaluate actual health care quality concerning drug prescription and preventive care in patients with CHD.Patients and Methods:This prospective study was conducted from March 1999 to February 2002 at the University Hospital Bergmannsheil, Bochum, Germany. 300 patients admitted with a suspected CHD and without previous coronary angiography or myocardial infarction were enrolled. Diagnostic and therapeutic regimen complied with actual guidelines. 248 patients (82.7%) including 116 patients with angiographically confirmed CHD were examined after 1 year.Results:On follow-up, only 70.9% of patients with confirmed CHD received a β-blocker, 83.6% were treated with platelet aggregation inhibitors. Body mass index, portion of overweight patients, and HbA1c in patients with diabetes did not change during observation. After 1 year, 48.0% of the subjects had a systolic blood pressure > 139 mmHg, in 22.6% diastolic pressure level was > 89 mmHg. Blood level of low-density cholesterol exceeded the recommended range in 57.0% of the cases observed with equally high portion of inadequately treated patients in the group with confirmed CHD and in the group without CHD.Conclusion:Drug therapy, primary and secondary prevention in the observed subjects were fairly poor. Remarkable deficits in health care quality became obvious. There is no lack in availability of evaluated, effective and efficient measures. Thus, physicians’ efforts to implement evidence-based guidelines into clinical practice have to be strengthened.

fla@@@Problematik der klinischen Einschätzung der Ruhe- und Belastungshämodynamik bei chronisch Herzkranken@@@Prediction of hemodynamics at rest and during exercise in patients with chronic heart diseases: Zur Wertigkeit der Einschwemmkatheterisierung und Problematik klinischer Klassifikation

□ BackgroundNYHA classification is mostly used for graduation of clinical limitation due to cardiac failure. Right heart catheterization is not generally used to evaluate hemodynamics and to define the effects of drugs in patients with chronic cardiac failure. Clinical data and results from echocardiography, stress tests or nuclear cardiology seem to be sufficient. Our aim was to demonstrate subjectivity of a classification system (NYHA) comparing the graduation done by physicians and by patients and to represent the difficulty to prognosticate hemodynamic data of patients with heart failure.□ Patients and MethodsLimitation of 53 patients with heart diseases was classified by physicians and patients using NYHA classification. Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP), stroke volume (SV) and cardiac output were predicted by physicians; they were allowed to utilize all examination data they could get. Predicted hemodynamic data were compared with the results of measurement at rest and during exercise.□ ResultsPatients classified themselves significantly worse than physicians did: 2.68±0.64 vs. 2.23±0.74 (p=0.0012). Similarity in NYHA classification was found in 29/53 cases. Correlation of predicted and measured hemodynamic data was low: PCWP (at rest) r=0.346; PCWP (during exercise) r=0.232; SV (at rest) r=0.476; SV (during exercise) r=0.445; HMV (at rest) r=0.412; HMV (during exercise) r=0.538.□ ConclusionClinical classification systems like NYHA are subjective, classification by physicians differs significantly from classification by patients. Prediction of hemodynamics is not possible despite all examination data had been available. Right heart catheterization is necessary to define hemodynamics at rest and during exercise.BACKGROUND NYHA classification is mostly used for graduation of clinical limitation due to cardiac failure. Right heart catheterization is not generally used to evaluate hemodynamics and to define the effects of drugs in patients with chronic cardiac failure. Clinical data and results from echocardiography, stress tests or nuclear cardiology seem to be sufficient. Our aim was to demonstrate subjectivity of a classification system (NYHA) comparing the graduation done by physicians and by patients and to represent the difficulty to prognosticate hemodynamic data of patients with heart failure. PATIENTS AND METHODS Limitation of 53 patients with heart diseases was classified by physicians and patients using NYHA classification. Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP), stroke volume (SV) and cardiac output were predicted by physicians; they were allowed to utilize all examination data they could get. Predicted hemodynamic data were compared with the results of measurement at rest and during exercise. RESULTS Patients classified themselves significantly worse than physicians did: 2.68 +/- 0.64 vs. 2.23 +/- 0.74 (p = 0.0012). Similarity in NYHA classification was found in 29/53 cases. Correlation of predicted and measured hemodynamic data was low: PCWP (at rest) r = 0.346; PCWP (during exercise) r = 0.232; SV (at rest) r = 0.476; SV (during exercise) r = 0.445; HMV (at rest) r = 0.412; HMV (during exercise) r = 0.538. CONCLUSION Clinical classification systems like NYHA are subjective, classification by physicians differs significantly from classification by patients. Prediction of hemodynamics is not possible despite all examination data had been available. Right heart catheterization is necessary to define hemodynamics at rest and during exercise.

DRG Aktuelles: Wider den Dokumentationswahn – Beispiel MRSA

W unterliegen dem Zwang, alles zu dokumentieren, was während einer stationären Behandlung erlösrelevant sein könnte. Der Umfang dieser Dokumentation ist häufig Grund für Diskussionen mit den Kostenträgern. Gleichzeitig ist eine allumfassende Dokumentation, die nicht allein der Qualität der Versorgung, sondern lediglich der Abrechnung geschuldet ist, mit einem erheblichen Mehraufwand verbunden. Wo soll das hinführen? Ist der mögliche Mehrerlös wirklich die ganze Arbeit wert?

DRG Aktuelles: Wer darf Diagnosen stellen?

Med Klin 2008;103:803–4 DOI 10.1007/s00063-008-1125-9 D Fallschwere im DRG-System wird bis auf Ausnahmen maßgeblich durch Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Prozeduren bestimmt. Dementsprechend häufig scheiden sich die Geister, wenn es um erlösrelevante Diagnosen geht. Neben der Frage, ob ein durch die Diagnose verursachter Mehraufwand aktenkundig ist, spielt in manchen Fällen auch eine Rolle, von wem die Diagnose gestellt wurde – so zumindest wird die Argumenta tion geführt ...

DRG Aktuelles: Neurologen versus Internisten: Wer behandelt Schlaganfälle besser?

Bislang konnte die neurologische Komplexbehandlung (OPS-Ziffer 8-981) nur kodiert werden, wenn die entsprechenden Maßnahmen unter der Leitung eines Facharztes für Neurologie erbracht wurden [1]. Es war also allen Kliniken, in denen kein Neurologe in leitender Funktion tätig war, unmöglich, diese erlösrelevante Prozedur abzurechnen. Dass auf der internistischen Intensivstation auch ohne leitenden Neurologen ein ähnlicher Aufwand bei der Akutversorgung eines Patienten mit Schlaganfall geleistet werden kann wie auf einer hierfür ausgewiesenen sog. Stroke-Unit, blieb bei dieser Regelung unberücksichtigt. Zum 1. 1. 2009 wird nun die neue OPS-Ziffer 8-98b eingeführt, die eine Komplexbehandlung des Schlaganfalls unter Leitung eines Internisten abbildet.

Hurra, wir kodieren besser – Was ist daran falsch?

korrekte Kodierung war für die Krankenhausärzte bereits in der Einführungsphase der DRG eine Verpflichtung, deren Nichterfüllung keineswegs als Argument für jetzt höhere Fallgewichte taugt. Analog könnte man bei jedem neu verabschiedeten Gesetz ja erst mal „Gnade vor Recht“ ergehen lassen. Dies ist vielleicht aus Sicht eines Arztes legitim, nicht jedoch aus Sicht des Juristen. Besser ist es, valide Gründe für eine sich erhöhende Fallschwere zu suchen: Wurden neue Behandlungsmethoden in der Presse beworben? Hat sich die Zuweisungspraxis geändert? Werden strengere Kriterien (z.B. AEP-Kriterien [4]) für die Indikation zur stationären Behandlung angelegt? Auch strukturelle Veränderungen im Umkreis der Klinik – ehemalige Kollegen haben sich in der Nähe niedergelassen, im Nachbarkrankenhaus wurde eine Abteilung geschlossen, Chefarztwechsel etc. – sind geeignet, höhere Fallschweren zu begründen. Im o.g. Beispiel für das Land BadenWürttemberg ist vor allem die demographische Entwicklung von Bedeutung, die hierdurch verursachte Steigerung der Gesundheitskosten im stationären Sektor wird im Vergleich mit dem Bundesdurchschnitt um 6% höher geschätzt [5].

Fehlbelegung ja oder nein : Wer hat recht?

Wer über die Indikation zur stationären Behandlung in letzter Instanz entscheiden soll, darüber sind sich nicht einmal die höchsten Richter einig – der erste und der dritte Senat des Bundessozialgerichtes haben hier eine konträre Rechtsauffassung, so dass aktuell der Große Senat aufgerufen ist, diese Frage zu beantworten. Der dritte Senat vertritt dabei unter Bezug auf §§ 2, 27 und 112 SGB V die Auffassung, es liege primär im Ermessen des behandelnden Krankenhausarztes, ob eine stationäre Behandlung gerechtfertigt sei [3]. Die Krankenkasse dürfe nur dann eine Kostenübernahme ablehnen, wenn sie gleichzeitig Behandlungsalternativen vorschlage. Konkret bedeutet dies z.B. die Beschaffung eines Pflegeplatzes in einem Krankenpflegeheim. Der erste Senat hält die Ablehnung der Kostenübernahme nach Prüfung durch den MDK auch ohne eine weitergehende Beratung des Versicherten hinsichtlich Behandlungsalternativen für rechtens und sieht die Bedingungen der o.g. Rechtsnormen nicht verletzt [4].