Justus de Zeeuw

Transbronchial Biopsy Guided by Low-Dose MDCT: A New Approach for Assessment of Solitary Pulmonary Nodules

OBJECTIVE The objective of our study was to determine whether transbronchial bronchoscopic biopsy of solitary pulmonary nodules under CT guidance using a low-dose protocol can increase diagnostic yield in patients who had undergone unsuccessful conventional bronchoscopic biopsy. SUBJECTS AND METHODS We included 33 consecutive patients (25 men; mean age +/- SD, 64 +/- 9.6 years) with solitary pulmonary nodules at different sites and with a lesion-to-pleura distance of at least 2 cm who previously underwent conventional bronchoscopy that did not result in histologic diagnosis. All patients were prospectively investigated with transbronchial bronchoscopic biopsy under MDCT guidance. Examinations were performed with the patient in conscious sedation using a low-dose protocol (80 kV, 20 mAs, 5-mm collimation, 10-mm slices). The position of the tip of the biopsy device was confirmed and documented before biopsies were performed. All specimens were examined by standard histopathologic techniques. The effective radiation dose was calculated for every patient. RESULTS The diagnostic yield was 24 in 33 selected patients (overall accuracy, 72.7%): 13 (54%) had primary lung cancer and 11 (46%) had benign diagnoses. The formal operative characteristics were sensitivity, 59%; specificity, 100%; positive predictive value, 100%; and negative predictive value, 55%. The final diagnoses of the remaining nine patients in whom transbronchial bronchoscopic biopsy was not diagnostic were non-small cell lung cancer (n = 3); small cell lung cancer (n = 3); and alveolar carcinoma, carcinoid tumor, and hemorrhaged bulla (n = 1 each). All nonmalignant diagnoses were confirmed by 6 months radiographic and clinical follow-up. The mean duration of the procedure was 39 +/- 15 minutes, and the average effective dose was 0.7 mSv (range, 0.5-1.1 mSv). One case of pulmonary hemorrhage (3%) occurred after the procedure. CONCLUSION MDCT-guided transbronchial bronchoscopic biopsy is a promising and safe tool for the diagnostic pathway of solitary pulmonary nodules in previously undiagnosed patients. Image quality was sufficient with low-dose protocols, which resulted in low radiation exposure for patients and personnel.

Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom unter CPAP-Langzeittherapie*

ZusammenfassungHintergrund und Ziel:Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) wird als kardiovaskulärer Risikofaktor angesehen. Daher wurde die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS vor und unter nasaler Überdruck-( CPAP-)Therapie untersucht.Patienten und Methodik:Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit wurde bei 36 Patienten mit unbehandeltem OSAS und bei 17 dieser Patienten zusätzlich nach mindestens 6-monatiger CPAP-Therapie spiroergometrisch am Tage untersucht. Als Kontrollgruppe der Langzeituntersuchung dienten acht Patienten, die eine CPAP-Therapie ablehnten.Ergebnisse:Die maximale Sauerstoffaufnahme (V̇O2max) war bei den 36 Patienten mit unbehandeltem OSAS mit 17,68 ± 6,1 ml/min/kg signifikant reduziert im Vergleich zu Referenzwerten (30,72 ± 4,9 ml/min/kg; p < 0,001). Nach einem CPAP-Therapieintervall von 305,7 ± 104,8 Tagen konnte V̇O2max von 15,33 ± 4,8 auf 18,53 ± 6,9 ml/min/kg gesteigert werden. Unter der CPAP-Therapie besserten sich auch die Leistung (Watt), der Sauerstoffpuls sowie der Blutdruck signifikant, während die entsprechenden Parameter in der unbehandelten Kontrollgruppe unverändert blieben.Schlussfolgerung:Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit ist bei Patienten mit OSAS reduziert. Durch CPAP-Therapie können wesentliche Parameter der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit beim OSAS signifikant verbessert werden.AbstractBackground and Purpose:Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is regarded as a cardiovascular risk factor. Therefore, cardiopulmonary exercise capacity in patients with OSAS before and under treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) was investigated.Patients and Methods:Cardiopulmonary exercise capacity was investigated in 36 patients with untreated OSAS using spiroergometry. A follow-up after at least 6 months was performed in 17 of these patients being treated with CPAP and in eight CPAP-neglecting patients, who served as controls.Results:Maximum oxygen uptake ( V̇O2max) was significantly reduced in all 36 patients with untreated OSAS (17.68 ± 6.1 ml/min/kg) compared with reference values (30.72 ± 4.9 ml/min/kg; p < 0.001). After an average of 305.7 ± 104.8 nights of CPAP therapy, V̇O2max rose from 15.33 ± 4.8 to 18.53 ± 6.9 ml/min/kg, whereas V̇O2max remained unchanged in controls. Further spirometric parameters of exercise capacity as well as arterial blood pressure were also significantly improved under CPAP therapy.Conclusion:Cardiopulmonary exercise capacity is markedly reduced in patients with OSAS. Long-term CPAP therapy leads to a significant improvement of reduced cardiopulmonary exercise capacity in these patients.

DRG und Kodierung: Fallsplitting und Fallzusammenlegung

Grundsätzlich ist die Erfüllung der Kriterien des „Appropriateness Evaluation Protocol“ (AEP) Voraussetzung, um die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu begründen. Es muss also immer kritisch geprüft werden, ob für den Fall, dass die Beurlaubung eines Patienten medizinisch vertretbar erscheint, überhaupt eine Indikation zur stationären Behandlung besteht. Dennoch sieht die Fallpauschalenvereinbarung den Begriff der Beurlaubung ausdrücklich vor: Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Im Gegensatz dazu gilt in Niedersachsen ein Patient, der die Nacht nicht im Krankenhaus verbringt, als regulär entlassen. Inwieweit diese niedersächsische Vereinbarung zwischen Krankenkassen und Kliniken gemäß § 112 SGB V Gültigkeit besitzt, ist fraglich, da die entsprechende Definition vor Einführung der DRG getroffen wurde und hier möglicherweise die durch Bundesrecht geregelten Vorgaben zur Abrechnung der Fallpauschalen unterlaufen werden [2]. Für die Berechnung der Krankenhausverweildauer werden nur die Tage gezählt, die der Patient tatsächlich in der Klinik verbringt, beginnend mit dem Tag der Aufnahme. Bei onkologischen Behandlungszyklen, bei denen eine medizinisch sinnvolle Vorgehensweise mit mehreren geplanten Aufenthalten zugrunde liegt, finden die Vorgaben zur Beurlaubung keine Anwendung. Es wird davon ausgegangen, dass es sich in diesen Fällen um einzelne abgeschlossene Behandlungen handelt, die D DRG-System hatte das Ziel, Fehlanreize zur Erlösoptimierung abzuschaffen. Mit Einführung der DRG als Abrechnungssystem trat so die Krankenhausverweildauer als Parameter der Entgeltbemessung in den Hintergrund. Da allerdings auch im DRG-System durch die Definition von Grenzverweildauern ein Zusammenhang zwischen Aufenthaltsdauer und Höhe des Entgelts besteht, bleibt die Anzahl der Tage, die ein Patient wegen einer Diagnose im Krankenhaus verbringt, weiterhin von Bedeutung. Die Komplexität des Zusammenspiels zwischen Erlös und Aufenthaltsdauer wird durch die Regelungen für Fallzusammenlegung und Fallsplitting deutlich [1].

Gesundheitsförderung durch eine stationäre Rehabilitation

ZusammenfassungHintergrund, Ziel und Methodik:In der Rehabilitation von Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) stehen Erkennung und Optimierung der Therapie von kardiovaskulären Risikofaktoren, Schulungsmaßnahmen und Gesundheitserziehung im Vordergrund. Ziel der hier beschriebenen Untersuchung war es, Veränderungen und Einflussfaktoren auf das Krankheitsverständnis von 267 Patienten (63,1% des ursprünglich eingeschlossenen Kollektivs) mit einem validierten Fragebogen (Bochumer Bewertungsbogen—Kardiovaskuläre Risikofaktoren [BBKR]) durch eine Rehabilita tion zu erfassen. Der Beobachtungszeitraum betrug 1 Jahr.Ergebnisse:Für die meisten der anerkannten Risikofaktoren konnte eine signifikante Zunahme der Nennungshäufigkeit im Untersuchungszeitraum nachgewiesen werden, am deutlichsten für den Diabetes mellitus. Insbesondere Patienten mit einer bekannten KHK profitierten von den Schulungen. Einfluss auf den Wissensstand bei Aufnahme hatten Schulbildung der Patienten sowie die Teilnahme an Heilverfahren in der Vergangenheit. Bei Patienten mit bekannter arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie bzw. Übergewicht konnte die Kenntnis über die kardiovaskulären Risiken der eigenen Erkrankung deutlich gebessert werden.Schlussfolgerung:Die vorliegenden Daten belegen einen insgesamt relativ niedrigen Ausgangswissensstand der untersuchten Patientengruppe über Risikofaktoren der KHK. Insbesondere das gleich schlechte Abschneiden von Patienten mit bekannter KHK nach einem stationären Aufenthalt in einer Akutklinik wegen dieser Erkrankung im Vergleich zu Patienten ohne KHK ist überraschend. Die im Rahmen der stationären Rehabilitationsmaßnahme durchgeführten Schulungen verbesserten den Wissensstand der Patienten signifikant und sind folglich als Mittel zur sekundären Prävention geeignet. Der Wissensstand war auch 1 Jahr nach den gesundheitserzieherischen Maßnahmen der Rehabilitation noch höher als zu Beginn der Untersuchung; Langzeiteffekte der Schulungen sind also anzunehmen.AbstractBackground and Purpose:The most important goals in the rehabilitation of patients with a coronary heart disease (CHD) include the diagnosis and treatment of risk factors, health promotion, and education. The knowledge on and awareness of cardiovascular risk factors is an important precondition for a high patient compliance. Former studies on patients in cardiologic departments of hospitals showed no effect of health promotion and education on patients’ knowledge on risk factors, presumably because of the setting in acute therapy. Therefore, the possible effects of health promotion and education on the knowledge of patients were studied in the setting of an inpatient rehabilitation.Methods:Over 1 year, 426 patients, admitted to an inhospital rehabilitation, were questioned on the first and last day of their stay using a validated instrument (“Bochumer Bewertungsbogen—Kardiovaskuläre Risikofaktoren” [BBKR], Table 1). 1 year after discharge, the same questionnaire was sent to the surviving 423 patients. Of these, 267 patients (63.1%) answered. The average age was 64.3 years (standard deviation [SD] 11.3). Demographic data and clinical history are summarized in Table 2.Results:For most of the known risk factors of CHD, the number of patients mentioning them significantly increased during the observation period. On the day of admittance, only 59.2% mentioned diabetes mellitus as a risk factor compared to 74.6% 1 year after discharge. Especially patients with a CHD improved their knowledge on their disease (Figure 1). Education and number of rehabilitations in the past had an influence on the knowledge of interviewed patients on the day of admittance. Especially elderly patients had an increase in knowledge, indicated by a higher score in the questionnaire (Table 3). Participation in patients’ self-help meetings within the observation time had no influence on the knowledge. Patients with known hypertension or hyperlipoproteinemia and overweight patients could increase knowledge on the cardiovascular risk of their disease (Figure 2).Conclusion:The results of this query document the lack of knowledge on cardiovascular risk factors of patients before rehabilitation. Especially the results of patients with a diagnosed (and treated) CHD after an inpatient stay in an acute hospital in the past were surprising. The stationary rehabilitation is an appropriate measure to improve this knowledge. It can be used for secondary prevention. The raise in knowledge was evident 1 year after discharge; a long-term effect of health education during stationary rehabilitation is likely.

Versorgungsqualität im medikamentösen und präventiven Bereich bei Patienten mit und ohne koronare Herzkrankheit

Zusammenfassung.Hintergrund und Ziel:Die ambulante Versorgung von Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) sollte neben der Diagnostik vor allem die medikamentöse Therapie und Prävention gewährleisten. Ziel dieser Studie war die Erhebung der Versorgungsqualität im medikamentösen und präventiven Bereich bei Patienten mit einer KHK.Patienten und Methodik:Die prospektive Untersuchung wurde von März 1999 bis Februar 2002 am Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum, durchgeführt. Eingeschlossen wurden 300 konsekutive Patienten mit der Einweisungsdiagnose KHK ohne Herzinfarkt und Koronarangiographie in der Vergangenheit. Diagnostik und Therapie richteten sich nach den aktuellen Leitlinien. 248 Patienten (82,7%), 116 davon mit einer angiographisch nachgewiesenen KHK, wurden nach 1 Jahr erneut untersucht.Ergebnisse:Bei der Abschlussuntersuchung erhielten nur noch 70,9% der Patienten mit einer KHK einen β-Blocker und 83,6% einen Thrombozytenaggregationshemmer. Der Bodymass-Index, der Anteil übergewichtiger Patienten und der HbA1c bei Diabetikern änderten sich im Verlauf der Untersuchung nicht. Nach 1 Jahr hatten 48,0% der Patienten einen systolischen Blutdruck > 139 mmHg, 22,6% einen diastolischen Wert > 89 mmHg. Bei der Nachkontrolle lag der LDL-Wert in 57,0% der Fälle oberhalb der empfohlenen Zielbereiche. Der hohe Anteil inadäquat therapierter Patienten war sowohl in der Gruppe der Patienten mit wie ohne KHK nachweisbar.Schlussfolgerung:Die medikamentöse Therapie und die primär- wie sekundärpräventiven Maßnahmen der beobachteten Patienten waren mangelhaft. Es zeigten sich deutliche Defizite in der Versorgungsqualität dieser Patienten. Offensichtlich mangelt es nicht an der Verfügbarkeit evaluierter, effektiver und effizienter Maßnahmen, sondern an deren Umsetzung in die Praxis. Ärztlicherseits sollten Bemühungen zur Implementierung der vorhandenen evidenzbasierten Leitlinien verstärkt werden.Abstract.Background and Purpose:Next to noninvasive—recently also invasive—diagnostics, ambulant care in patients with coronary heart disease (CHD) should focus on optimal medication and prevention. The aim of this study was to evaluate actual health care quality concerning drug prescription and preventive care in patients with CHD.Patients and Methods:This prospective study was conducted from March 1999 to February 2002 at the University Hospital Bergmannsheil, Bochum, Germany. 300 patients admitted with a suspected CHD and without previous coronary angiography or myocardial infarction were enrolled. Diagnostic and therapeutic regimen complied with actual guidelines. 248 patients (82.7%) including 116 patients with angiographically confirmed CHD were examined after 1 year.Results:On follow-up, only 70.9% of patients with confirmed CHD received a β-blocker, 83.6% were treated with platelet aggregation inhibitors. Body mass index, portion of overweight patients, and HbA1c in patients with diabetes did not change during observation. After 1 year, 48.0% of the subjects had a systolic blood pressure > 139 mmHg, in 22.6% diastolic pressure level was > 89 mmHg. Blood level of low-density cholesterol exceeded the recommended range in 57.0% of the cases observed with equally high portion of inadequately treated patients in the group with confirmed CHD and in the group without CHD.Conclusion:Drug therapy, primary and secondary prevention in the observed subjects were fairly poor. Remarkable deficits in health care quality became obvious. There is no lack in availability of evaluated, effective and efficient measures. Thus, physicians’ efforts to implement evidence-based guidelines into clinical practice have to be strengthened.

Kleinzeh macht auch Mist – Streit um die Kodierung des diabetischen Fußes

D diabetische Fußsyndrom wird durch komplexe Störungen am peripheren Nervensystem und an den Blutgefäßen verursacht. Kommt es zu Komplikationen, wird regelmäßig die Frage aufgeworfen, ob nun der Diabetes, das Fußsyndrom oder allein die Gefäßkrankheit als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Auch die Kodierung und Dokumentation des Wunddébridements bei diesem Krankheitsbild werden gern diskutiert. Neu ist nun die Frage, ob bei einem Patienten mit Diabetes mellitus ein infizierter Fuß überhaupt etwas mit dem diabetischen Fuß zu tun hat.

DRG Aktuelles: Wider den Dokumentationswahn – Beispiel MRSA

W unterliegen dem Zwang, alles zu dokumentieren, was während einer stationären Behandlung erlösrelevant sein könnte. Der Umfang dieser Dokumentation ist häufig Grund für Diskussionen mit den Kostenträgern. Gleichzeitig ist eine allumfassende Dokumentation, die nicht allein der Qualität der Versorgung, sondern lediglich der Abrechnung geschuldet ist, mit einem erheblichen Mehraufwand verbunden. Wo soll das hinführen? Ist der mögliche Mehrerlös wirklich die ganze Arbeit wert?

Eine seltene Ursache für Schmerzen im rechten Unterbauch

E 40-jahrige Flugbegleiterin stellte sich wegen heftiger Schmerzen im rechten Unterbauch in unserer Ambulanz vor. Wahrend eines Aufenthalts in Miami, FL, USA, 4 Wochen zuvor sei sie bereits in der dortigen Klinik untersucht worden, man habe in der Computertomographie des Abdomens den Verdacht auf eine Appendizitis geausert und eine Appendektomie empfohlen. Da sich die Beschwerden spontan zuruckbildeten, nahm sie von diesem Eingriff Abstand und trat die Heimreise nach Deutschland an. Wir sahen eine schlanke Patientin in gutem Allgemeinzustand; bis auf eine Druckdolenz im rechten Unterbauch mit Abwehrspannung fanden sich klinisch keine Auffalligkeiten. Laborchemisch konnten eine mit 10 200/μl gering erhohte Leukozytenzahl sowie ein leicht erhohtes C-reaktives Protein von 23 mg/l nachgewiesen werden. In der Sonographie des Abdomens zeigte sich das Zakum leicht odematos geschwollen, dabei waren alle Wandschichten akzentuiert. Retrozakal fand sich eine S-formige, echoreiche Raumforderung von 1,6 cm Durchmesser und einer Lange von ca. 3 cm mit unscharfer echoarmer Begrenzung und sehr echoreichem Halosaum in der Umgebung (Abbildung 1). Die Raumforderung war bei gezielter Palpation druckdolent und nicht komprimierbar. Es waren keine abszessverdachtigen Strukturen darstellbar, im DouglasRaum minimal perimenstruell freie Flussigkeit bei unauffalligem Uterus und regelrechten Adnexen. Aufgrund des Durchmessers von > 6 mm wurde der Befund als phlegmonose retrozakale Appendizitis ge-

DRG Aktuelles: Jedem Tierchen sein Prozedürchen

D deutsche DRG-System wächst und wächst, jedes Jahr werden Hunderte von DRGs erschaffen, Prozeduren diskutiert und Kodierrichtlinien aktualisiert. Jede Fachgesellschaft hat das Interesse, möglichst alle Feinheiten ihrer Differentialdiagnostik und -therapie abzubilden, um auch ja nichts zu übersehen, wenn es um die Ermittlung der Fallschwere geht. Neu ist ab 2010 die Erfassung der komplexen differentialdiagnostischen Sonographie, deren Implementierung durch die DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) betrieben wurde.

DRG Aktuelles: Wer darf Diagnosen stellen?

Med Klin 2008;103:803–4 DOI 10.1007/s00063-008-1125-9 D Fallschwere im DRG-System wird bis auf Ausnahmen maßgeblich durch Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Prozeduren bestimmt. Dementsprechend häufig scheiden sich die Geister, wenn es um erlösrelevante Diagnosen geht. Neben der Frage, ob ein durch die Diagnose verursachter Mehraufwand aktenkundig ist, spielt in manchen Fällen auch eine Rolle, von wem die Diagnose gestellt wurde – so zumindest wird die Argumenta tion geführt ...