Henry Coudane

La chirurgie ambulatoire : réglementation et état des lieux

La notion de chirurgie ambulatoire est ancienne puisque la première communication de Nicoll date de 1909 : elle rapportait une série de plus de 7 000 interventions réalisées à l’hôpital de Glasgow. Le mythe de la nécessité d’une hospitalisation pour toute intervention chirurgicale n’est réellement remis en question qu’en 1955 par Farquharson qui rapporte dans la revue The Lancet les résultats du traitement ambulatoire de la hernie inguinale sous anesthésie locale chez plus de 600 patients. Ainsi, ce type de prise en charge s’est développé dans les années 1980 au Danemark, en Belgique et aux États-Unis. En France, il faut attendre la fin des années 90 pour que se développe la chirurgie ambulatoire : la réglementation, dans le cadre juridique, avait été mise sur pied dès 1970 et confirmée par la loi hospitalière du 31 juillet 1991 : le développement technique des matériels d’endoscopie et d’arthroscopie, les difficultés du financement de la protection sociale sont les trois éléments essentiels qui ont permis, en France, la structuration et une expansion de cette chirurgie alternative.

Répercussions morphologiques du cinquième orteil après ostéotomies de Weil des métatarsiens médians

RésuméL’ostéotomie de Weil des métatarsiens représente dans notre pratique le traitement de choix des métatarsalgies en rapport avec une perturbation de la courbe de Maestro. Le but de ce travail est d’étudier le comportement du cinquième orteil en face de ces ostéotomies.Matériel et méthodeNous disposons de 42 observations représentant 43 pieds chez 40 femmes et deux hommes, d’âge moyen de 49,7 ans. Les ostéotomies ont été effectuées en même temps que le traitement de l’hallux valgus et de griffes des orteils en particulier sur le deuxième rayon (syndrome du deuxième rayon). Nous avons calculé les angles des déformations au niveau des cinq rayons du pied ainsi qu’apprécié la courbe de Maestro sur des clichés de préférence en charge avant et après l’intervention.RésultatsLe cinquième rayon s’est trouvé déformé dans 11 cas dont six sur un métatarsien en sabre ; la déformation se situait soit au niveau métatarsophalangien, soit au niveau interphalangien ; de type infraductus ; l’angle de déformation moyen était de l’ordre de 40°. Quatre cas ont dû être corrigés chirurgicalement : réaxation du cinquième rayon au niveau métatarsien et phalangien ou phalangien seul. Aucune correspondance n’a été retrouvée avec les angles de déformations calculés avant et après l’intervention.DiscussionLa déformation semble être d’origine iatrogénique secondaire à la perte de la flexion plantaire de l’ensemble des articulations métatarsophalangiennes engendrée par les ostéotomies ; celles-ci déstabilisent les articulations métatarsophalangiennes en particulier au niveau du quatrième rayon permettant le passage du cinquième orteil sous le quatrième rayon. Il faut également évoquer le rôle de la déformation en sabre du cinquième métatarsien et la ténotomie du tendon du muscle long extenseur que nous pratiquons parfoisConclusionLa conséquence de cette étude incite à effectuer l’ostéotomie des quatre rayons latéraux et non pas seulement des trois métatarsiens médians dans le traitement chirurgical des métatarsalgies.AbstractIn our practice, Weil’s osteotomy of the metatarsals is the treatment of choice for metatarsalgia in connection with a deformity to the Maestro curve. The aim of this study is to investigate the behaviour of the fifth toe following this type of osteotomy.Equipment and methodWe used 42 observations, including 43 feet in 40 women and 2 men, with an average patient age of 49.7 years. The osteotomies were performed at the same time as treatment for hallux valgus and hammer toe, in particular to the second ray (second metatarsal overload syndrome). The angle of the deformity has been calculated to the five rays of the foot, as well as determining the Maestro curve on the reference x-rays taken before and after the procedure.ResultsThe fifth ray was found to be deformed in 11 cases, including 6 that had a curvature of the metatarsal; the deformity was located either to the metatarsophalangeal or to the interphalangeal joints, which overlapped underneath; the average angle of the deformity was in the order of 40 degrees. Four cases required surgical correction: realignment of the fifth ray to the metatarsal and phalangeal joint or to the phalangeal joint alone. No correlation was found between the calculated angles of deformity before and after surgery.DiscussionDeformity appears to be iatrogenic, secondary to the loss of plantar flexion in all metatarsophalangeal joints as the result of the osteotomies; these osteotomies destabilise the metatarsophalangeal joints, in particular to the fourth ray, enabling the fifth toe to pass below that of the fourth ray. The role of the curved deviation of the fifth metatarsal and tenotomy of the tendon of the long extensor muscle that is occasionally performed should be noted.ConclusionAs the result of this study, osteotomy of the four lateral rays and not just the three medial metatarsals is now performed in the surgical treatment of metatarsalgia.

L’ostéotomie métatarsienne de Weil: à propos d’une série de 34 cas au recul de trois ans

RésuméLes auteurs rapportent une série de 34 cas d’ostéotomies sous-capitales horizontales de Weil suivis pendant une moyenne de trois ans; l’âge des patients était en moyenne de 56,8 ans, à prédominance féminine. La voie d’abord était unique dorsale oblique en zigzag; la synthèse était confiée à des vis classiques non sécables; l’appui était permis à la 48e heure grâce à un chausson postopératoire; un traitement anticoagulant était institué de principe et la rééducation débutée au 15e jour. Le score de Kitaoka est passé de 49,4 à 74,2 points. Le périmètre de marche était supérieur à 1 000 m dans 73 % des cas; la mobilité des orteils atteignait en moyenne 20° en flexion dorsale et 40° en flexion plantaire; le signe du bristol était positif dans 88 % des cas. L’intervention de Weil nous paraît une bonne indication devant des métatarsalgies rebelles au traitement orthétique; elle doit porter sur les trois rayons médians, aboutir au plus prés des critères de Maestro et nécessite une autorééducation prolongée et active.AbstractWe report a series of 34 cases of sub-capital, horizontal Weil osteotomies followed up for a mean period of three years. The mean age of the patients was 56.8 years and the majority were female. Access was via a single dorsal, oblique zigzag incision and fixation was performed with standard fixed length screws. Weight bearing was possible at 48 hours because a postoperative resin slipper was employed. Anticoagulation was routine and physiotherapy was commenced on the 15thday. The Kitaoka score rose from 49.4 points to 74.2 points. Walking distance was greater than 1000 m in 73% of the cases. Big toe mobility reached a mean of 20 of dorsi-flexionand 40 of plantar flexion. The Bristol test was positive in 88% of the cases. We believe that the Weil procedure is appropriate in the treatment of metatarsalgia resistant to orthotic measures. Itmust be carried out on the three central toes, it should meet Maestro’s criteria closely, and it requires prolonged and active self-rehabilitation.

Hallux valgus et arthrose: corrélation anatomoradiologique. À propos de 61 cas

RésuméIntroductionLa relation entre arthrose et hallux valgus est une notion peu connue, le thérapeute s’intéressant surtout au stade de la déformation dans un but de correction chirurgicale.Matériel et méthodeIl s’agit d’une étude prospective sur deux ans effectuée à l’occasion d’interventions pour hallux valgus (ostéotomie basimétatarsienne associée à une ostéotomie métaphysodiaphysaire de la première phalange); elle porte sur 56 patients représentant au total 61 pieds. Quarante-sept pieds étaient féminins, soit 84 %. L’age moyen était de 51,6 ans; il y avait 50,8 % de pieds droits. L’angle moyen du valgus préopératoire du gros orteil s’élevait à 31,6°. La répartition du stade morphologique (fondée sur la position des os séamoïdes sous la tête métatarsienne) retrouvait 9,8 % de stade 1, 45,9 % de stade 2 et 44,3 % de stade 3. Un score per-opératoire a été établi en fonction de la localisation et du degré évolutif de l’arthrose. L’articulation métatarsophalangienne était divisée en cinq zones. L’arthrose a été cotée en stades radiologiques (Kellgren) et anatomiques per-opératoires (classification personnelle et selon la Société françise d’arthroscopie).RésultatsL’arthrose est localisée préférentiellement au niveau des surfaces sésamoïdocapitales; elle est sévère dans environ 50 % des cas. Nous avons remarqué une localisation médiale paradoxale correspondant à la limite du cartilage de la tête métatarsienne et de l’cas, même chez les sujets jeunes avec déformation modérée. Une arthrose assez sévère est retrouvée chez les sujets agés de moins de 40 ans dans 57,5 % des cas.DiscussionLes auteurs discutent le rôle de la déformation dans l’apparition de l’arthrose, tentent d’expliquer sa localisation dorsomédiale en comparant les forces qui s’exercent sur l’articulation en cas d’hallux valgus et d’hallux rigidus et concluent en espérant que la correction chirurgicale précoce diminuera le risque de dégénérescence articulaire.AbstractIntroductionThe relationship between arthritis and hallux valgus is little understood, as it appears to have no bearing on the treatment, which is often surgical.Materials and methodsThis was a prospective study over two years of operations for hallux valgus (basimetatarsal osteotomy and metaphysodiaphysar osteotomy of the first phallanx). There were 61 feet for 56 patients; 47 females i.e. 84%; the average age was 51.6; there were 50.8% right feet; the angle of the valgus was 31.6 degrees. The morphological stage distribution was 9.8% of stage 1, 45.9% of stage 2 and 44.3% of stage 3. A peroperative score was established according to localization and degree of arthritis. The metatarsophalan geal joint was divided into five areas. The arthritis was measured with radiological grades (Kellgren) and anatomic peri-operative grades (personal and French Artroscopy Society).ResultsThe arthritis was located mainly on capitosesamoid surfaces; it was severe in 50% of the cases. We noted a paradoxical medial localization at the edge of the cartilage at the metatarsal head and exostosis in 59.1% of cases, including younger patients with moderate deformity. In 57.5% of patients under 40 years old, we observed severe arthritis.DiscussionThe authors discuss the role of deformity in the development of the arthritis; they try to explain the dorsomedial localization by comparing the forces affecting the hallux valgus and hallux rigidus, and finally express the hope that correcting the deformity decreases the risk of articular degeneration.

Utilisation de broches en matériau résorbable dans la chirurgie de l’hallux valgus

RésuméLes auteurs étudient les résultats de l’utilisation de 41 broches en matériau résorbable en acide polylactique dans la stabilisation d’ostéotomies métatarsiennes et phalangiennes effectuées en traitement d’hallux valgus chez 21 patients. La technique ne diffère pas de celle que les auteurs utilisent en cas de matériel métallique, une seule broche oblique est nécessaire pour le métatarsien et la phalange. Il ne s’est produit aucune complication; deux broches ont migré dont l’une a dû être recoupée et l’autre s’est expulsée spontanément après consolidation. La consolidation était obtenue dans tous les cas sans déplacement secondaire; le cal a été noté légèrement hypertrophique au niveau du métatarsien. Les patients apprécient cette méthode, car elle évite un deuxie`me geste d’ablation du matériel, qui est générateur de surcoût.AbstractThe authors study the results of using pins made of resorbable material for the stabilisation of metatarsal and phalangeal osteotomies during treatment of hallux valgus in 21 patients. One pin was used for each bone. There were no complications; two pins migrated, one of which needed to be recut while the other exited spontaneously. Consolidation was obtained in all cases without displacement, with a hypertrophic callus on the metatarsal. The cost of the material is offset by the absence of hospitalisation for pin removal.

132 L’ostéotomie tarsienne dans le traitement des séquelles des déformations en varus du pied. À propos de 12 cas

Introduction Les deformations en varus du pied chez l’adulte sont la source de difficultes importantes : marche, chaussage et esthetiques lorsqu’elles surviennent chez les sujets jeunes. Materiels et Methodes Notre etude repose sur l’analyse de 12 observations de cavus du pied associe eventuellement a un equin : 7 hommes et 7 femmes, l’âge moyen etant de 47 ans (extremes 30 et 58 ans) ; le cote droit et le cote gauche etaient atteints dans la meme proportion. Sur le plan etiologique, il s’agissait de sequelles de pieds bots de l’enfance de traumatismes par fracture de l’arriere ou du medio pied, d’atteinte neurologique ou enfin de sequelles d’un cavus severe du pied. Sur le plan chirurgical, le trait d’osteotomie variait en fonction des lesions initiales et de l’atteinte ou non des articulations du medio tarse : dans l’articulation de Chopart, de Lisfranc ou dans le foyer d’arthrodese eventuellement effectuee anterieurement. L’osteotomie etait situee au sommet de la convexite. Elle etait totale du bord lateral au bord medial du pied; elle enlevait un coin lateral dont l’importance etait fonction de l’angle de la deformation. Elle etait fixee soit par deux agrafes, soit plus simplement par deux ou trois broches divergentes. L’appui etait interdit pendant trois semaines, puis autorise a cette date sous couvert d’une botte. Resultats La fusion osseuse fut obtenue dans 10 cas sur 12. Tous les patients furent appareilles par une chaussure sur mesure. Leur perimetre de marche etait de l’ordre d’un kilometre. L’appui plantaire a ete restaure de facon acceptable dans tous les cas. Discussion Chez l’adulte, c’est essentiellement les sequelles de traumatismes qui determinent des deformations en varus du medio pied. Il est en effet difficile au cours d’un traumatisme du medio pied de retablir une anatomie susceptible de redonner des appuis normaux ; en particulier, au niveau de l’articulation de Lisfranc, la position des bases metatarsiennes est tres delicate surtout celle du deuxieme. De la meme facon, en cas de lesions plus proximales, le naviculaire peut avoir ete l’objet de lesions graves pouvant necessiter une resection corporeale de l’osselet. Nous avons toujours prefere une osteotomie de soustraction laterale, plutot qu’une osteotomie d’addition mediale qui nous parait plus difficile a effectuer et qui permet une correction moins importante. Conclusion L’osteotomie tarsienne est une intervention simple qui permet de redonner au pied deforme en varus des appuis corrects et d’eviter les troubles cutanes.