I. González Casado

Mutación del gen AIRE en el síndrome poliglandular tipo I

El sindrome poliglandular autoinmune tipo 1 (SPA-1) es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por aparicion de candidiasis mucocutanea cronica, hipoparatiroidismo autoinmune e insuficiencia adrenal primaria. Recientemente se ha descrito la asociacion con el gen AIRE (autoimmune regulator) localizado en el cromosoma 21. Presentamos 2 casos de SPA-1 estudiados en nuestro centro. El primero de ellos es una nina de 11 anos con hipoparatiroidismo, cuadro malabsortivo de etiologia posiblemente inmunologica y hepatitis autoinmune. Ante la asociacion de un hipoparatiroidismo con otros procesos autoinmunes se sospecha un SPA-1 y se realiza el estudio genetico que revela una delecion de 13 pares de bases en el exon 8 del gen AIRE. El segundo caso es una joven de 17 anos que presenta hepatitis autoinmune, hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutanea, distrofia ungueal y bronquiolitis obliterante de probable origen autoinmune. Ante la sospecha de un SPA-1 se realiza el estudio genetico en el que se detecta un polimorfismo del gen AIRE. En conclusion, la aparicion de un unico criterio de enfermedad puede ser suficiente para sospechar un SPA-1 e indicar el estudio genetico. Es necesario realizar estudios mas amplios que confirmen la implicacion de otros genes en el desarrollo de esta enfermedad.

Documento de consenso sobre tratamiento con infusion subcutanea continua de insulina de la diabetes tipo 1 en la edad pediatrica

This article reports on the Spanish Position Statement for the Diabetes Pediátric Group for the Spanish Pediatric Endocrinology Society (SEEP) on continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with type 1 diabetes. The practical issues about their indications, appropriate candidates, feasibility, and limits are outlined. The conclusions are based on the comprehensive review and balanced assessment of the evidence base on the international consensus and consensual answers to these questions for the participants.

Diagnóstico, tratamiento y evolución de la enfermedad de Cushing

Cushings disease is uncommon in childhood. It is usually caused by the oversecretion of adrenocorticotrophic hormone (ACTH) by a pituitary corticotroph adenoma. Clinical abnormality is often undetected for long periods of time. The principal clinical features are growth retardation and obesity. We present four patients who were diagnosed with Cushings disease in a tertiary hospital from January 1995 to December 2002. There were two boys and two girls, aged 10-15 years. The main clinical features at presentation were growth failure and excessive weight gain. The interval between onset of symptoms and diagnosis ranged from 2.5 to 5 years. All patients presented moon face and increased fat around the neck. In all patients, 24-hour urinary free cortisol was high and loss of normal serum cortisol circadian rhythm (3/3) and suppression of cortisol to less than 50 % of the basal level with high-dose but not with low-dose dexamethasone (2/2) were observed. Pituitary microadenoma was detected by magnetic resonance imaging in three patients; no tumor was detected in the fourth patient and inferior petrosal sinus sampling was performed, showing left lateralization of ACTH central secretion. Therapy consisted of transsphenoidal surgery in all patients. Two patients are in remission, one patient presented disease recurrence requiring total hypophysectomy because the tumor could not be completely removed and one patient had persistent disease after a second intervention and required pituitary radiotherapy. Two patients showed pituitary hormone deficiency after therapy.

Macroorquidismo: a propósito de un caso

Macroorchidism is a rare condition in children and is usually associated with fragile X syndrome. Other possible etiologies of macroorchidism are long-standing primary hypothyroidism, adrenal remnants in congenital adrenal hyperplasia, follicle stimulating hormone (FSH)-secreting pituitary macroadenomas, local tumors, lymphomas, and aromatase deficiency. Bilateral macroorchidism can be a normal variant in adult men. We report the case of an 11.5-year-old boy who was referred to our hospital for evaluation of marked bilateral testicular enlargement in the previous few months. Physical examination revealed a testicular volume larger than 30 ml. Complementary investigations allowed us to rule out all hitherto reported etiologies of bilateral macroorchidism and therefore a diagnosis of idiopathic macroorchidism was established. The increased number of Sertoli cells found on biopsy, without elevated plasma FSH levels, prompted us to speculate about a hypothetical FSH receptor hyperfunction as a possible cause of the exaggerated testicular enlargement in this patient.

Hiperinsulinismo congénito. Revisión de 22 casos

Introduccion El hiperinsulinismo congenito constituye la causa mas frecuente de hipoglucemia recidivante en neonatos y lactantes,y engloba un grupo heterogeneo de trastornos geneticos que afectan al complejo mecanismo que regula la secrecion insulinica y mantiene la normoglucemia. Objetivo Definir el perfil clinico-evolutivo de los hiperinsulinismos congenitos encontrados en nuestro centro. Material y metodos Se han revisado todos los casos diagnosticados de hiperinsulinismo congenito en los ultimos 22 anos (1982-2004)y se han recopilado los datos concernientes a edad, sexo,inicio de los sintomas, terapia empleada, evolucion posterior y secuelas. Resultados Se han encontrado un total de 22 casos entre los que destaca un comienzo precoz de los sintomas en el 80 % de los casos,la necesidad de pancreatectomia en el 72% y la existencia de secuelas neurologicas en el 28%, con retraso psicomotor en grado variable en el 22% y de epilepsia en el 13%. Conclusiones El perfil clinico-evolutivo de nuestra casuistica es similar al de otras series, lo que obliga a seguir insistiendo en la necesidad de un diagnostico y tratamiento precoces para evitar las secuelas de tipo neurologico.

Quiste paratiroideo: diagnóstico diferencial de tumoración cervical

Los quistes de paratiroides son una entidad clinica poco frecuente que deben considerarse en el diagnostico diferencial de tumoracion cervical. El diagnostico se establece por puncion aspiracion con aguja fina (PAAF), que es un metodo diagnostico y terapeutico. Presentamos el caso de una nina con sospecha clinica inicial de nodulo tiroideo, pero en el que la PAAF permitio el diagnostico de quiste paratiroideo.

Hipoglucemia por hiperinsulinismo persistente en un paciente con síndrome de Sotos

El hiperinsulinismo congénito rara vez aparece asociado a cuadros sindrómicos, y en estos casos suele presentar buena respuesta al tratamiento con diazóxido. El síndrome de hipercrecimiento más frecuentemente asociado con hipoglucemia por hiperinsulinismo es el síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW), pero solo un 5% presentan hipoglucemias persistentes más allá del periodo neonatal. En el síndrome de Sotos (SSo.) (hipercrecimiento pre y posnatal, macrocefalia, edad ósea acelerada y retraso mental), la hipoglucemia por hiperinsulinismo persistente es mucho menos frecuente. Se ha descrito un solapamiento fenotípico entre ambos síndromes, demostrándose en algún caso dicho solapamiento a nivel molecular. Presentamos una paciente hija única de padres no consanguíneos. Fruto de gestación espontánea, antecedentes familiares sin interés, nace con 36 semanas de edad gestacional por desprendimiento de placenta. Al nacimiento presenta Apgar 8/9, peso en -0,89DE, longitud en + 1,75DE, sin datos del perímetro cefálico. Con 48 horas de vida ingresada por ictericia en su hospital de referencia presenta hipoglucemias no cetósicas (glucemias entre 25-45 mg/dl), insulinemia máxima registrada: 7 U/ml coincidiendo con glucemia de 33 mg/dl. Requirió glucosa intravenosa a más de 6 mg/kg/min. Se completa estudio de hipoglucemia (IGF-1, GH, cortisol, amonio, láctico, carnitina, aminoácidos, ácidos grasos en sangre y ácidos orgánicos en orina) siendo normal. Por persistencia de hipoglucemias con 32 días de edad posnatal se inicia tratamiento con diazóxido e hidroclorotiazida (a 15 mg/kg/día y 5,5 mg/kg/día, respectivamente), pudiendo suspender la glucosa intravenosa un día después. A los 2 meses de vida es vista en nuestro servicio destacando en la exploración: hipertricosis, macrosomia, rasgos toscos, frente abombada, hipertelorismo, surcos transversales en hélix y hernia umbilical. Se sospecha un SBW siendo descartado genéticamente. Se completa el estudio genético detectándose una mutación compatible con SSo. en el intrón 14 del gen NSD1 que lleva a alteración del splicing [c.5190 + 2A (IVS14 + 2G > A)]. Se realiza ecografía abdominal (riñón izquierdo hipoplásico), alfa-fetoproteína, HCG, catecolaminas en orina y estudio cardiológico que son normales. La edad ósea está acelerada. En su evolución presenta crisis febriles (EEG y RMN normal), hiperactividad y moderado retraso psicomotor. En cuanto al control glucémico se puede ir disminuyendo la dosis de fármacos lentamente ya que ante mínimos descensos presenta hipoglucemias. Suspendiéndose la hidroclorotiazida con 16 meses de edad. En la actualidad con 4 años realiza dieta acorde a su edad y mantiene glucemias normales con mínima dosis de diazóxido (0,5 mg/kg/día). La curva ponderoestatural (fig. 1) ha sido ascendente (peso: + 1,78DE, talla: + 3 DE y perímetro cefálico: + 1,7 DE) En 1964 Juan Sotos describe este síndrome, treinta años después Cole y Hughes sugieren unos criterios diagnósticos. Es en el año 2002 cuando Kurotaki et al describen la haploinsuficiencia del gen NSD1 como principal causa del SSo. Es probablemente el segundo síndrome de hipercrecimiento más frecuente tras el SBW (prevalencia de 1/14.000 recién nacidos vivos). Los hallazgos más constantes son hipercrecimiento pre y posnatal, rasgos físicos característicos y problemas de aprendizaje. La altura tiende a normalizarse tras la pubertad pero la macrocefalia persiste. La edad ósea está acelerada (76% de casos). Los rasgos faciales más característicos son: frente prominente, escaso pelo frontoparietal, fisuras palpebrales antimongoloides, rostro alargado, mentón puntiagudo, hipertelorismo y dolicocefalia. Al nacimiento es frecuente encontrar ictericia (65%), hipotonía (5%) y problemas alimentarios (70%). Otros hallazgos son cardiopatía (20%), escoliosis (30%), nefropatía (15%) y crisis convulsivas (25%). Menos frecuentes son las alteraciones oftalmológicas, otitis y criptorquidia. La hipoglucemia con hiperinsulinismo persistente es excepcional. Por otro lado, se conoce la existencia de una relación entre hipercrecimiento y tumores. Concretamente en el SSo. la incidencia de neoplasias es del 2 a 7%, la

Estado actual y recomendaciones sobre la utilización de los sistemas de monitorización continua de glucosa en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1

Glucose monitoring methods have made great advances in the last decade with the appearance of the continuous glucose monitoring systems (CGMS) that measure the glucose levels in the interstitial liquid, providing information about glucose patterns and trends, but do not replace the self-monitoring of capillary glucose. Improvement in diabetes control using the CGMS depends on the motivation and training received by the patient and family and on the continuity in its use. Due to the development and widespread use of these systems in clinical practice, the diabetes group of the Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica has drafted a document of consensus for their indication and use in children and adolescents. Only a limited number of trials have been performed in children and adolescent populations. More data are needed on the use of this technology in order to define the impact on metabolic control.

Osteoporosis en la edad pediátrica

INTRODUCCIÓN La osteoporosis es una enfermedad sistémica del esqueleto, caracterizada por disminución de la masa ósea, con deterioro de la microarquitectura del hueso y aumento de su fragilidad, e incremento del riesgo de fracturas. Es una situación en la que existe pérdida de la masa ósea de manera global, es decir, tanto de las células como de ambos componentes de la matriz extracelular, orgánico y mineral. Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, los valores de la densidad mineral ósea (DMO) inferiores a –1 desviación típica de los valores de la media correspondiente a la edad, sexo y desarrollo puberal, corresponden a una situación de osteopenia, mientras que si estos valores están entre –1 y –2,5 DE, corresponden a osteoporosis. Es una enfermedad con una alta incidencia en las sociedades desarrolladas, y lleva asociada una importante morbi-mortalidad, con un importante gasto económico. Se estima que la padecen una de cada dos mujeres, y uno de cada ocho hombres. Además como el tratamiento de la osteoporosis sigue siendo poco eficaz, es muy importante su prevención, sobre todo en la infancia y adolescencia. Actualmente se considera que la osteoporosis es una enfermedad que se debe prevenir durante la infancia y adolescencia, intentando que todos los niños y adolescentes lleguen a la tercera década de la vida con una masa ósea lo más óptima posible. Esto es así porque el proceso de mineralización y adquisición de masa ósea no finaliza al terminar el crecimiento en longitud, sino que se prolonga unos años más, aproximadamente hasta la 3a década de la vida (hacia los 25 años). De manera que si no se alcanza un pico de masa ósea adecuado durante esta época, existe mayor riesgo de osteoporosis en la edad adulta. La principal medida terapeútica de la osteoporosis es su prevención, por lo que es muy importante conocer y detectar lo antes posible las poblaciones pediátricas que tienen mayor riesgo para desarrollar osteoporosis, con el fin de poner en marcha medidas preventivas sobre dichas poblaciones. Para el diagnóstico de la osteoporosis ha sido de gran importancia el desarrollo de técnicas de imagen no invasivas, que permiten cuantificar la masa ósea. En pediatría el método actualmente más utilizado es la densitometría radiológica de doble energía (DEXA), que permite valorar el contenido mineral óseo de ambos componentes del tejido óseo, trabecular y cortical, diagnosticando precozmente la osteoporosis, de una manera barata y no cruenta. Se realiza en columna vertebral lumbar (L2-L4), existiendo patrones de referencia de la población normal, para edad, sexo y desarrollo puberal. En España hay patrones de normalidad realizados en población infantil sana, destacando los estudios del Dr. Carrascosa y colaboradores.

Diabetes tipo 1: el pediatra y los nuevos tratamientos

La mejora del control glucemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 reduce el riesgo de complicaciones vasculares a largo plazo, incluso en la edad pediatrica, sobre todo cuando se realiza un tratamiento intensivo con multiples dosis de insulina o con sistemas de infusion subcutanea continua de insulina (bombas). A cualquier edad el objetivo debe ser realizar una sustitucion insulinica lo mas fisiologica posible, intentando conseguir controles glucemicos optimos. Sin embargo, las insulinas tradicionales presentan ciertas limitaciones clinicas que han llevado al desarrollo de nuevos analogos de insulina, de accion rapida y prolongada, que han permitido cierta mejoria en el cuidado de la diabetes.