R. Gracia Bouthelier

Crecimiento en niños con artritis idiopática juvenil

Introduccion La artritis idiopatica juvenil es una enfermedad inflamatoria cronica que precisa con frecuencia corticoterapia. El retraso del crecimiento puede ser un problema importante en estos pacientes. Objetivo Estudiar el crecimiento de los ninos con artritis idiopatica juvenil y analizar los factores implicados en las alteraciones de este. Metodos Se estudiaron 91 pacientes con artritis idiopatica juvenil, seguidos durante al menos un ano. Se realizo un estudio de corte transversal, uno longitudinal retrospectivo y otro prospectivo. Se valoro la talla en la primera consulta, en el estudio transversal y un ano antes. Se calculo la velocidad de crecimiento. Se estudiaron parametros relacionados con la actividad de la enfermedad, con la corticoterapia, con el estado nutritivo, con la situacion hormonal y la densidad mineral osea (DMO). Se realizo un estudio de correlacion y un analisis de regresion multivariante. Resultados La talla fue inferior o igual a –2 desviaciones estandar (DE) en el 14,3% del total de los pacientes y en el 55,6% de las formas sistemicas. Los factores asociados de forma independiente con la talla fueron la dosis total de corticoids recibida, la clase funcional, el indice nutricional, la DMO y la edad de comienzo de la enfermedad. La velocidad de crecimiento fue inferior a lo normal en el 25,3% del total y en el 61 % del grupo sistemico y los factores asociados de forma independiente con ella fueron la dosis de corticoide y el numero de articulaciones inflamadas. Conclusiones El retraso en el crecimiento en pacientes con arthritis idiopatica juvenil se asocio a factores relacionados con la enfermedad, con la corticoterapia, con el estado nutritivo, con la DMO y con el comienzo precoz de la enfermedad.

Mutación del gen AIRE en el síndrome poliglandular tipo I

El sindrome poliglandular autoinmune tipo 1 (SPA-1) es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por aparicion de candidiasis mucocutanea cronica, hipoparatiroidismo autoinmune e insuficiencia adrenal primaria. Recientemente se ha descrito la asociacion con el gen AIRE (autoimmune regulator) localizado en el cromosoma 21. Presentamos 2 casos de SPA-1 estudiados en nuestro centro. El primero de ellos es una nina de 11 anos con hipoparatiroidismo, cuadro malabsortivo de etiologia posiblemente inmunologica y hepatitis autoinmune. Ante la asociacion de un hipoparatiroidismo con otros procesos autoinmunes se sospecha un SPA-1 y se realiza el estudio genetico que revela una delecion de 13 pares de bases en el exon 8 del gen AIRE. El segundo caso es una joven de 17 anos que presenta hepatitis autoinmune, hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutanea, distrofia ungueal y bronquiolitis obliterante de probable origen autoinmune. Ante la sospecha de un SPA-1 se realiza el estudio genetico en el que se detecta un polimorfismo del gen AIRE. En conclusion, la aparicion de un unico criterio de enfermedad puede ser suficiente para sospechar un SPA-1 e indicar el estudio genetico. Es necesario realizar estudios mas amplios que confirmen la implicacion de otros genes en el desarrollo de esta enfermedad.

Talla baja idiopática: definición y tratamiento☆

La talla baja es el motivo de consulta mas frecuente en las consultas de endocrinologia pediatrica. Diferentes entidades nosologicas se caracterizan por una disminucion de la velocidad de crecimiento y una talla anormalmente baja. Unas estan bien caracterizadas; otras corresponden a la denominada talla baja idiopatica (TBI). Esta abarca a los ninos que presentan un crecimiento por debajo de –2 DE de los valores de la talla media correspondiente a los ninos de su poblacion de similar edad y sexo, en los que se han descartado las causas conocidas de talla baja. No incluye a aquellos ninos que presentan unicamente un retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo. Diferentes ensayos clinicos demuestran la eficacia del tratamiento con hormona de crecimiento (rhGH) para que estos ninos consigan un crecimiento recuperador. Por ello, la TBI debe considerarse como una entidad que se debe tener en cuenta en el diagnostico de un paciente con talla baja y patron de crecimiento anomalo que puede beneficiarse del tratamiento con rhGH.

Diagnóstico, tratamiento y evolución de la enfermedad de Cushing

Cushings disease is uncommon in childhood. It is usually caused by the oversecretion of adrenocorticotrophic hormone (ACTH) by a pituitary corticotroph adenoma. Clinical abnormality is often undetected for long periods of time. The principal clinical features are growth retardation and obesity. We present four patients who were diagnosed with Cushings disease in a tertiary hospital from January 1995 to December 2002. There were two boys and two girls, aged 10-15 years. The main clinical features at presentation were growth failure and excessive weight gain. The interval between onset of symptoms and diagnosis ranged from 2.5 to 5 years. All patients presented moon face and increased fat around the neck. In all patients, 24-hour urinary free cortisol was high and loss of normal serum cortisol circadian rhythm (3/3) and suppression of cortisol to less than 50 % of the basal level with high-dose but not with low-dose dexamethasone (2/2) were observed. Pituitary microadenoma was detected by magnetic resonance imaging in three patients; no tumor was detected in the fourth patient and inferior petrosal sinus sampling was performed, showing left lateralization of ACTH central secretion. Therapy consisted of transsphenoidal surgery in all patients. Two patients are in remission, one patient presented disease recurrence requiring total hypophysectomy because the tumor could not be completely removed and one patient had persistent disease after a second intervention and required pituitary radiotherapy. Two patients showed pituitary hormone deficiency after therapy.

Déficit de 11β -hidroxilasa: mejoría de talla final con hormona de crecimiento y análogos de LHRH Déficit de 11β -hidroxilasa: mejoría de talla final con hormona de crecimiento y análogos de LHRH

El deficit de 11β-hidroxilasa es la segunda causa mas frecuente de hiperplasia suprarrenal congenita. La 11β-hidroxilasa interviene en la sintesis de cortisol y su deficit conlleva acumulacion de androgenos, produciendo virilizacion prenatal e hiperandrogenismo posterior, y 11-desoxicorticosterona, causante de hipertension arterial. Se presenta una paciente de 7 anos remitida por pubarquia y maduracion osea acelerada, debidas a deficit de 11β-hidroxilasa. Debido a que su pronostico de talla final era muy inferior a su talla genetica, se asocio la combinacion de analogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) y hormona de crecimiento al tratamiento con corticoides orales. Con dicha combinacion terapeutica, su pronostico de talla final mejoro significativamente, alcanzando a los 13 anos y 6 meses una talla acorde a su talla genetica.

Macroorquidismo: a propósito de un caso

Macroorchidism is a rare condition in children and is usually associated with fragile X syndrome. Other possible etiologies of macroorchidism are long-standing primary hypothyroidism, adrenal remnants in congenital adrenal hyperplasia, follicle stimulating hormone (FSH)-secreting pituitary macroadenomas, local tumors, lymphomas, and aromatase deficiency. Bilateral macroorchidism can be a normal variant in adult men. We report the case of an 11.5-year-old boy who was referred to our hospital for evaluation of marked bilateral testicular enlargement in the previous few months. Physical examination revealed a testicular volume larger than 30 ml. Complementary investigations allowed us to rule out all hitherto reported etiologies of bilateral macroorchidism and therefore a diagnosis of idiopathic macroorchidism was established. The increased number of Sertoli cells found on biopsy, without elevated plasma FSH levels, prompted us to speculate about a hypothetical FSH receptor hyperfunction as a possible cause of the exaggerated testicular enlargement in this patient.

Hiperinsulinismo congénito. Revisión de 22 casos

Introduccion El hiperinsulinismo congenito constituye la causa mas frecuente de hipoglucemia recidivante en neonatos y lactantes,y engloba un grupo heterogeneo de trastornos geneticos que afectan al complejo mecanismo que regula la secrecion insulinica y mantiene la normoglucemia. Objetivo Definir el perfil clinico-evolutivo de los hiperinsulinismos congenitos encontrados en nuestro centro. Material y metodos Se han revisado todos los casos diagnosticados de hiperinsulinismo congenito en los ultimos 22 anos (1982-2004)y se han recopilado los datos concernientes a edad, sexo,inicio de los sintomas, terapia empleada, evolucion posterior y secuelas. Resultados Se han encontrado un total de 22 casos entre los que destaca un comienzo precoz de los sintomas en el 80 % de los casos,la necesidad de pancreatectomia en el 72% y la existencia de secuelas neurologicas en el 28%, con retraso psicomotor en grado variable en el 22% y de epilepsia en el 13%. Conclusiones El perfil clinico-evolutivo de nuestra casuistica es similar al de otras series, lo que obliga a seguir insistiendo en la necesidad de un diagnostico y tratamiento precoces para evitar las secuelas de tipo neurologico.

Síndrome de Crouzon con acantosis nigricans

El sindrome de Crouzon es una craneosinostosis com-pleja debida a mutaciones en el receptor del factor de crecimiento fibroblastico (FGFR) tipo 2. Se presenta una paciente de sexo femenino con la asociacion de sindrome de Crouzon mas acantosis nigricans (CAN). El estudio molecular mostro una mutacion puntual (Ala391Glu) en el dominio transmembrana de otro FGFR, el tipo 3 (FGFR3) (a escasas bases de distancia de la mutacion mas frecuente de acondroplasia, la Gly380Arg). El sindrome de CAN es una entidad recientemente des-crita, cuya clinica y alteracion molecular es diferente a la del sindrome de Crouzon. Estas diferencias son importantes cuando es necesario establecer una estrategia para realizar estudios moleculares y para el diagnostico prenatal de esta entidad.

Quiste paratiroideo: diagnóstico diferencial de tumoración cervical

Los quistes de paratiroides son una entidad clinica poco frecuente que deben considerarse en el diagnostico diferencial de tumoracion cervical. El diagnostico se establece por puncion aspiracion con aguja fina (PAAF), que es un metodo diagnostico y terapeutico. Presentamos el caso de una nina con sospecha clinica inicial de nodulo tiroideo, pero en el que la PAAF permitio el diagnostico de quiste paratiroideo.

Hipoglucemia por hiperinsulinismo persistente en un paciente con síndrome de Sotos

El hiperinsulinismo congénito rara vez aparece asociado a cuadros sindrómicos, y en estos casos suele presentar buena respuesta al tratamiento con diazóxido. El síndrome de hipercrecimiento más frecuentemente asociado con hipoglucemia por hiperinsulinismo es el síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW), pero solo un 5% presentan hipoglucemias persistentes más allá del periodo neonatal. En el síndrome de Sotos (SSo.) (hipercrecimiento pre y posnatal, macrocefalia, edad ósea acelerada y retraso mental), la hipoglucemia por hiperinsulinismo persistente es mucho menos frecuente. Se ha descrito un solapamiento fenotípico entre ambos síndromes, demostrándose en algún caso dicho solapamiento a nivel molecular. Presentamos una paciente hija única de padres no consanguíneos. Fruto de gestación espontánea, antecedentes familiares sin interés, nace con 36 semanas de edad gestacional por desprendimiento de placenta. Al nacimiento presenta Apgar 8/9, peso en -0,89DE, longitud en + 1,75DE, sin datos del perímetro cefálico. Con 48 horas de vida ingresada por ictericia en su hospital de referencia presenta hipoglucemias no cetósicas (glucemias entre 25-45 mg/dl), insulinemia máxima registrada: 7 U/ml coincidiendo con glucemia de 33 mg/dl. Requirió glucosa intravenosa a más de 6 mg/kg/min. Se completa estudio de hipoglucemia (IGF-1, GH, cortisol, amonio, láctico, carnitina, aminoácidos, ácidos grasos en sangre y ácidos orgánicos en orina) siendo normal. Por persistencia de hipoglucemias con 32 días de edad posnatal se inicia tratamiento con diazóxido e hidroclorotiazida (a 15 mg/kg/día y 5,5 mg/kg/día, respectivamente), pudiendo suspender la glucosa intravenosa un día después. A los 2 meses de vida es vista en nuestro servicio destacando en la exploración: hipertricosis, macrosomia, rasgos toscos, frente abombada, hipertelorismo, surcos transversales en hélix y hernia umbilical. Se sospecha un SBW siendo descartado genéticamente. Se completa el estudio genético detectándose una mutación compatible con SSo. en el intrón 14 del gen NSD1 que lleva a alteración del splicing [c.5190 + 2A (IVS14 + 2G > A)]. Se realiza ecografía abdominal (riñón izquierdo hipoplásico), alfa-fetoproteína, HCG, catecolaminas en orina y estudio cardiológico que son normales. La edad ósea está acelerada. En su evolución presenta crisis febriles (EEG y RMN normal), hiperactividad y moderado retraso psicomotor. En cuanto al control glucémico se puede ir disminuyendo la dosis de fármacos lentamente ya que ante mínimos descensos presenta hipoglucemias. Suspendiéndose la hidroclorotiazida con 16 meses de edad. En la actualidad con 4 años realiza dieta acorde a su edad y mantiene glucemias normales con mínima dosis de diazóxido (0,5 mg/kg/día). La curva ponderoestatural (fig. 1) ha sido ascendente (peso: + 1,78DE, talla: + 3 DE y perímetro cefálico: + 1,7 DE) En 1964 Juan Sotos describe este síndrome, treinta años después Cole y Hughes sugieren unos criterios diagnósticos. Es en el año 2002 cuando Kurotaki et al describen la haploinsuficiencia del gen NSD1 como principal causa del SSo. Es probablemente el segundo síndrome de hipercrecimiento más frecuente tras el SBW (prevalencia de 1/14.000 recién nacidos vivos). Los hallazgos más constantes son hipercrecimiento pre y posnatal, rasgos físicos característicos y problemas de aprendizaje. La altura tiende a normalizarse tras la pubertad pero la macrocefalia persiste. La edad ósea está acelerada (76% de casos). Los rasgos faciales más característicos son: frente prominente, escaso pelo frontoparietal, fisuras palpebrales antimongoloides, rostro alargado, mentón puntiagudo, hipertelorismo y dolicocefalia. Al nacimiento es frecuente encontrar ictericia (65%), hipotonía (5%) y problemas alimentarios (70%). Otros hallazgos son cardiopatía (20%), escoliosis (30%), nefropatía (15%) y crisis convulsivas (25%). Menos frecuentes son las alteraciones oftalmológicas, otitis y criptorquidia. La hipoglucemia con hiperinsulinismo persistente es excepcional. Por otro lado, se conoce la existencia de una relación entre hipercrecimiento y tumores. Concretamente en el SSo. la incidencia de neoplasias es del 2 a 7%, la