J. Adam Law

Laryngoscopic intubation: Learning and performance

Background Many healthcare professionals are trained in direct laryngoscopic tracheal intubation (LEI), which is a potentially lifesaving procedure. This study attempts to determine the number of successful LEI exposures required during training to assure competent performance, with special emphasis on defining competence itself. Methods Analyses were based on a longitudinal study of novices under training conditions in the operating room. The progress of 438 LEIs performed by the 20 nonanesthesia trainees was monitored by observation and videotape analysis. Eighteen additional LEIs were performed by experienced anesthesiologists to define the standard. A generalized linear, mixed-modelling approach was used to identify key aspects of effective training and performance. The number of tracheal intubations that the trainees were required to perform before acquiring expertise in LEI was estimated. Results Subjects performed between 18 and 35 laryngoscopic intubations. However, statistical modeling indicates that a 90% probability of a “good intubation” required 47 attempts. Proper insertion and lifting of the laryngoscope were crucial to “good” or “competent” performance of LEI. Traditional features, such as proper head and neck positions, were found to be less important under the study conditions. Conclusions This study determined that traditional LEI teaching for nonanesthesia personnel using manikin alone is inadequate. A reevaluation of current standards in LEI teaching for nonanesthesia is required.

The difficult airway with recommendations for management – Part 1 – Difficult tracheal intubation encountered in an unconscious/induced patient

AbstractBackgroundPreviously active in the mid-1990s, the Canadian Airway Focus Group (CAFG) studied the unanticipated difficult airway and made recommendations on management in a 1998 publication. The CAFG has since reconvened to examine more recent scientific literature on airway management. The Focus Group’s mandate for this article was to arrive at updated practice recommendations for management of the unconscious/induced patient in whom difficult or failed tracheal intubation is encountered.nMethodsNineteen clinicians with backgrounds in anesthesia, emergency medicine, and intensive care joined this iteration of the CAFG. Each member was assigned topics and conducted reviews of Medline, EMBASE, and Cochrane databases. Results were presented and discussed during multiple teleconferences and two face-to-face meetings. When appropriate, evidence- or consensus-based recommendations were made together with assigned levels of evidence modelled after previously published criteria.ConclusionsThe clinician must be aware of the potential for harm to the patient that can occur with multiple attempts at tracheal intubation. This likelihood can be minimized by moving early from an unsuccessful primary intubation technique to an alternative “Plan B” technique if oxygenation by face mask or ventilation using a supraglottic device is non-problematic. Irrespective of the technique(s) used, failure to achieve successful tracheal intubation in a maximum of three attempts defines failed tracheal intubation and signals the need to engage an exit strategy. Failure to oxygenate by face mask or supraglottic device ventilation occurring in conjunction with failed tracheal intubation defines a failed oxygenation, “cannot intubate, cannot oxygenate” situation. Cricothyrotomy must then be undertaken without delay, although if not already tried, an expedited and concurrent attempt can be made to place a supraglottic device.RésuméContexteActif au milieu des années 1990, le Canadian Airway Focus Group (CAFG), un groupe dédié à l’étude des difficultés imprévues dans la prise en charge des voies aériennes, a émis des recommandations sur ce sujet dans une publication datant de 1998. Le CAFG s’est réuni à nouveau pour passer en revue la littérature scientifique récente concernant la prise en charge des voies aériennes. Dans cet article, le CAFG s’est donné pour mission d’émettre des recommandations visant la prise en charge du patient inconscient ou anesthésié qui présente des difficultés d’intubation significatives.MéthodeDix-neuf cliniciens ayant une formation en anesthésie, en médecine d’urgence ou en soins intensifs composent le CAFG actuel. Les participants ont passé en revue des sujets précis en consultant les bases de données Medline, EMBASE et Cochrane. Les résultats de ces revues ont été présentés et discutés dans le cadre de téléconférences et de deux réunions en personne. Lorsqu’indiqué, des recommandations fondées sur des données probantes ou sur un consensus ont été émises. Le niveau de confiance attribué à ces recommandations a aussi été défini.ConclusionLe clinicien doit avoir conscience des lésions qu’il peut infliger lors de tentatives multiples d’intubation trachéale. Il est possible d’éviter de telles lésions en abandonnant rapidement une technique d’intubation infructueuse afin d’opter pour une méthode alternative (ou ‘plan B’) à condition que l’oxygénation par masque facial ou par l’utilisation d’un dispositif supraglottique s’avère possible. Nonobstant la ou les techniques choisies, un maximum de trois tentatives infructueuses mène à la conclusion qu’il s’agit d’un échec d’intubation et devrait inciter le clinicien à adopter une stratégie de retrait. Une situation dans laquelle il est impossible de procéder à l’oxygénation du patient à l’aide d’un masque facial, d’un dispositif supraglottique ou de l’intubation endotrachéale est qualifiée de scénario cannot intubate, cannot ventilate. Il est alors impératif de procéder sans délai à une cricothyrotomie, à moins que l’insertion d’un dispositif supraglottique n’ait été tentée. Celle-ci peut alors être effectuée rapidement et parallèlement à la réalisation de la cricothyrotomie.

The difficult airway with recommendations for management – Part 2 – The anticipated difficult airway

BackgroundAppropriate planning is crucial to avoid morbidity and mortality when difficulty is anticipated with airway management. Many guidelines developed by national societies have focused on management of difficulty encountered in the unconscious patient; however, little guidance appears in the literature on how best to approach the patient with an anticipated difficult airway.MethodsTo review this and other subjects, the Canadian Airway Focus Group (CAFG) was re-formed. With representation from anesthesiology, emergency medicine, and critical care, CAFG members were assigned topics for review. As literature reviews were completed, results were presented and discussed during teleconferences and two face-to-face meetings. When appropriate, evidence- or consensus-based recommendations were made, and levels of evidence were assigned.Principal findingsPreviously published predictors of difficult direct laryngoscopy are widely known. More recent studies report predictors of difficult face mask ventilation, video laryngoscopy, use of a supraglottic device, and cricothyrotomy. All are important facets of a complete airway evaluation and must be considered when difficulty is anticipated with airway management. Many studies now document the increasing patient morbidity that occurs with multiple attempts at tracheal intubation. Therefore, when difficulty is anticipated, tracheal intubation after induction of general anesthesia should be considered only when success with the chosen device(s) can be predicted in a maximum of three attempts. Concomitant predicted difficulty using oxygenation by face mask or supraglottic device ventilation as a fallback makes an awake approach advisable. Contextual issues, such as patient cooperation, availability of additional skilled help, and the clinician’s experience, must also be considered in deciding the appropriate strategy.ConclusionsWith an appropriate airway evaluation and consideration of relevant contextual issues, a rational decision can be made on whether an awake approach to tracheal intubation will maximize patient safety or if airway management can safely proceed after induction of general anesthesia. With predicted difficulty, close attention should be paid to details of implementing the chosen approach. This should include having a plan in case of the failure of tracheal intubation or patient oxygenation.RésuméContexteUne planification adaptée est essentielle afin d’éviter la morbidité et la mortalité lorsqu’on prévoit des difficultés dans la prise en charge des voies aériennes. De nombreuses recommandations émises par des sociétés nationales mettent l’emphase sur la gestion des difficultés rencontrées chez le patient inconscient. Toutefois, il n’existe dans la littérature que peu de suggestions sur la façon d’approcher le patient chez qui les difficultés sont prévisibles.MéthodeAfin de passer en revue ce sujet et d’autres, le Canadian Airway Focus Group (CAFG), un groupe dédié à l’étude de la prise en charge des voies aériennes, a été reformé. Les membres du CAFG représentent diverses spécialités soit l’anesthésiologie, la médecine d’urgence et les soins intensifs. Chaque participant avait pour mission de passer en revue des sujets précis. Les résultats de ces revues ont été présentés et discutés dans le cadre de téléconférences et de deux réunions en personne. Lorsqu’indiqué, des recommandations fondées sur des données probantes ou sur un consensus ont été émises. Le niveau de confiance attribué à ces recommandations a aussi été défini.Constatations principalesPlusieurs éléments permettant de prédire la laryngoscopie directe difficile sont connus. Des études plus récentes décrivent aussi les éléments permettant d’anticiper des difficultés lors de la ventilation au masque facial, de la vidéolaryngoscopie, de l’utilisation d’un dispositif supraglottique ou de la réalisation d’une cricothyrotomie. Tous ces éléments doivent être pris en compte lors de l’évaluation du patient chez qui des difficultés sont anticipées lors de la prise en charge des voies aériennes. De nombreuses études rapportent une morbidité accrue liée à des tentatives multiples d’intubation trachéale. Planifier de procéder à l’intubation trachéale après l’induction de l’anesthésie générale n’est donc recommandé que pour les patients chez qui la ou les techniques prévues ne nécessiteront pas plus de trois tentatives. Il est recommandé de prioriser d’emblée une approche vigile dans les cas où des difficultés reliées à l’utilisation du masque facial ou d’un dispositif supraglottique sont prévues. L’établissement d’une stratégie de prise en charge doit tenir compte d’éléments contextuels telles la collaboration du patient, la disponibilité d’aide supplémentaire et de personnel qualifié, et l’expérience du clinicien.ConclusionUne évaluation adaptée des voies aériennes ainsi que les éléments contextuels propres à chaque situation sont les bases qui permettent de déterminer de manière rationnelle si l’intubation trachéale vigile est apte à optimiser la sécurité du patient, ou si la prise en charge des voies aériennes peut être réalisée de manière sécuritaire après l’induction de l’anesthésie générale. Lorsqu’on prévoit des difficultés, une attention particulière doit être portée aux détails nécessaires au succès de l’approche envisagée. De plus, il convient d’avoir un plan en cas d’échec de l’intubation trachéale ou si l’oxygénation du patient s’avérait difficile.

Acute airway management in the emergency department by non-anesthesiologists.

PurposeThe responsibility of acute airway management often falls into the hands of non-anesthesiologists. Emergency physicians now routinely use neuromuscular blockade to facilitate intubation. The literature in support of this practice has almost exclusively been published in emergency medicine (EM) journals. This body of literature is presented and issues of educational support are discussed.SourceA narrative review of the literature on the practice of airway management by non-anesthesiologists.Principal findingsA significant proportion of acute airway management occurring outside the operating room is being performed by non-anesthesiologists. Rapid sequence intubation (RSI) is recognized as a core procedure within the domain of EM. RSI is being performed routinely by emergency physicians practicing in larger centres. Anesthesiologist support for the practice of RSI by non-anesthesiologists has been weak. Formal educational support outside of postgraduate training in the form of dedicated programs for advanced airway management are now being offered. The majority of the literature on the use of RSI by non-anesthesiologists represents retrospective case series, observational studies and registry data published in EM journals. The reported success rates for RSI performed by non-anesthesiologists is high. Complication rates are significant, however reporting consistency has been poor.ConclusionsThe role of non-anesthesiologists in acute airway management is significant. Despite shortcomings in methodology, current evidence and practice supports the use of RSI by trained emergency physicians. Constructive collaborative efforts between anesthesiology and EM need to occur to ensure that educational needs are met and that competent airway management is provided.RésuméObjectifLa responsabilité de l’assistance respiratoire d’urgence revient souvent à des médecins non-anesthésiologistes. Les urgentistes utilisent maintenant de routine le bloc neuromusculaire pour faciliter l’intubation. La documentation à l’appui de cette pratique a été publiée presque exclusivement dans les journaux de médecine d’urgence (MU). Nous présentons l’ensemble de ces documents et exposons les questions de formation.SourceUne revue traditionnelle de la documentation sur la pratique de l’assistance respiratoire par des non-anesthésiologistes.Constatations principalesUne proportion significative de l’assistance respiratoire d’urgence, réalisée à l’extérieur de la salle d’opération, relève de non-anesthésiologistes. L’intubation en séquence rapide (ISR) est reconnue comme une intervention centrale dans le domaine de la MU. L’ISR est généralement réalisée par des urgentistes dans les grands centres. Le soutien anesthésiologique pour la pratique de l’ISR par des non-anesthésiologistes est plutôt faible. Un soutien éducatif formel en dehors de la formation de spécialiste, par des programmes dédiés à l’assistance respiratoires avancée, est maintenant offert. La majorité des publications sur l’usage de l’ISR par des non-anesthésiologistes consiste en séries rétrospectives, études par observation et enregistrement de données publiées dans des journaux de MU. Les taux de succès rapportés pour l’ISR réalisée par des non-anesthésiologistes y sont élevés. Les taux de complications sont significatifs, quoique la cohérence des rapports laisse à désirer.ConclusionLe rôle des non-anesthésiologistes dans l’assistance respiratoire immédiate est significatif. Malgré des défauts de méthodologie, les preuves actuelles et la pratique appuient l’usage de l’ISR par des urgentistes formés. Des efforts de collaboration constructive entre l’anesthésiologie et la MU sont nécessaires pour répondre aux besoins éducationnels et assurer la compétence en assistance respiratoire.

Brief review: Supplementing oxygen through an airway exchange catheter: efficacy, complications, and recommendations

PurposeAn airway exchange catheter (AEC) may be employed as a conduit for endotracheal tube placement and for oxygen insufflation or jet ventilation via its lumen. The recent barotrauma-related death of a young healthy patient receiving oxygen insufflated through an AEC prompted the Chief Coroner of Ontario to seek guidelines regarding their use. A literature search was undertaken using a number of search strategies to investigate both the efficacy and complications associated with supplying oxygen through an AEC.Principal findingsNo studies were found comparing either oxygen insufflation or jet-ventilation through an AEC to any standard forms of oxygen therapy. The only case series found using AEC jet ventilation reported that 11% of patients sustained pulmonary barotrauma. Thirteen case reports documented jet ventilation as being associated with pneumothorax, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, cardiovascular collapse, and death. In three case series (totalling 76 adults and 20 children) using only oxygen insufflation, no complications were reported.ConclusionsJet ventilation through an AEC may be associated with a significant risk of barotrauma. Oxygen insufflation appears to be associated with a lower risk, but it is not risk-free. The authors caution against the use of an AEC to administer oxygen failing the proven benefit of its use over the use of standard oxygen therapies. Should a patient decompensate with an AEC in situ, tracheal re-intubation is the key management strategy. Supplemental oxygen can be provided using standard techniques prior to tracheal intubation or between attempts. Under emergency circumstances, oxygen insufflation or manual ventilation through an AEC may be considered provided vigilance for barotrauma is maintained and re-intubation is not delayed.RésuméObjectifUn échangeur de sonde (AEC) peut être utilisé comme conduit pour positionner une sonde endotrachéale ou pour insuffler de l’oxygène ou de la ventilation en jet par sa lumière. La mort récente, liée à un barotraumatisme, d’un jeune patient en bonne santé recevant de l’oxygène insufflé via un échangeur de sonde a incité le coroner en chef de l’Ontario à demander l’élaboration de directives concernant son utilisation. Une recherche de la littérature a été entreprise à l’aide de plusieurs stratégies de recherche afin d’évaluer l’efficacité et les complications associées à la fourniture d’oxygène via un échangeur de sonde.Constatations principalesAucune étude comparant linsufflation doxygène ou la ventilation en jet via un échangeur de sonde à toute méthode standard dadministration doxygène na été trouvée. Lunique série de cas portant sur lutilisation dun échangeur de sonde pour la ventilation en jet a rapporté un barotraumatisme pulmonaire chez 11% des patients. Treize présentations de cas ont décrit la ventilation en jet comme étant associée à des cas de pneumothorax, de pneumomédiastin, de pneumopéritoine, de défaillance cardiovasculaire et de décès. Dans trois séries de cas (pour un total de 76 adultes et 20 enfants) n’ayant recours qu’à une insufflation d’oxygène, aucune complication n’a été rapportée.ConclusionL’utilisation d’un échangeur de sonde pour la ventilation en jet pourrait être associée à un risque considérable de barotraumatisme. L’insufflation d’oxygène semble être associée à un risque plus faible, mais elle n’est pas sans risque. Les auteurs émettent une mise en garde concernant les échangeurs de sonde pour administrer de l’oxygène étant donné l’absence de bienfait avéré par rapport aux autres méthodes standard d’administration de l’oxygène. En cas de décompensation d’un patient avec un échangeur de sonde en place, la réintubation trachéale constitue la principale stratégie de prise en charge. L’oxygène supplémentaire peut être administré à l’aide de techniques standard avant l’intubation trachéale ou entre les tentatives. Dans des situations d’urgence, l’insufflation d’oxygène ou la ventilation manuelle via un échangeur de sonde peut être envisagée si l’on reste vigilant pour prévenir tout barotraumatisme et que la réintubation n’est pas retardée.

The incidence, success rate, and complications of awake tracheal intubation in 1,554 patients over 12 years: an historical cohort study

PurposeAwake tracheal intubation is one recommended option to address select situations in the management of a patient with an anticipated difficult airway. A scarcity of data exists on how often awake intubation is performed or whether its use is changing over time, particularly with the increasingly widespread availability of video laryngoscopy. This retrospective database review was undertaken to determine the incidence, success, and complications of awake intubation and the incidence of other tracheal intubation techniques in the operating room over a 12-yr period (2002-2013) at our institution.MethodsThe Anesthesia Information Management System in use at a Canadian tertiary care centre was searched for all awake intubations that occurred during the years 2002-2013. Records were also searched to identify airway methods other than direct laryngoscopy that may have been used after the induction of general anesthesia. Changes in both the incidence of awake intubation and in the use of video laryngoscopy over the 12xa0years were analyzed using linear regression modelling.ResultsOf 146,252 cases performed under general anesthesia with endotracheal intubation, 1,554 intubations (1.06%) were performed awake. There was no significant change in the rate of awake intubation over the studied years (slope −1.4−4 incidence·year−1; 95% confidence interval [CI]: −3.0−4 to 3.0−5; Pxa0=xa00.102). The relatively steady rate of awake intubation occurred despite a significant increase in the use of video laryngoscopy over the same time (slope 0.080 incidence·year−1; 95% CI: 0.076 to 0.083; Pxa0<xa00.001), particularly from 2009 onwards. Attempted awake intubation failed in 31 (2%) of the cases. Self-reported complications occurred in 15.7% of successful procedures. In addition, in a convenience sample of three years (2011-2013), the rate at which each of 49 attending staff performed awake intubation varied widely from 0-3.4 awake intubations per 100 cases of general anesthesia with endotracheal intubation.ConclusionsAt our tertiary care centre, we did not find a significant change in the use of awake tracheal intubation over the studied years 2002-2013 despite increasing availability and use of video laryngoscopy. It appears that awake tracheal intubation retains an important and consistent role in the management of the difficult airway.RésuméObjectifL’intubation trachéale du patient éveillé, qu’on appelle aussi intubation vigile, est une alternative recommandée dans certaines situations précises pour prendre en charge un patient présentant des voies aériennes anticipées comme étant difficiles. Il n’existe que très peu de données concernant la fréquence à laquelle on réalise une intubation vigile ou si son utilisation change au fil du temps, particulièrement au vu de la disponibilité de plus en plus répandue de la vidéolaryngoscopie. Cette revue rétrospective de base de données a été entreprise afin de déterminer l’incidence, le taux de réussite et les complications liées à l’intubation chez le patient éveillé ainsi que l’incidence d’autres techniques d’intubation trachéale en salle d’opération au cours d’une période de 12 ans (2002-2013) dans notre centre.MéthodeLe système de gestion de l’information en anesthésie utilisé dans un centre de soins tertiaires canadien a été analysé pour en tirer tous les cas d’intubations vigiles survenus entre 2002 et 2013. On a également étudié les dossiers pour déterminer les méthodes de prise en charge des voies aériennes autres que la laryngoscopie directe qui pourraient avoir été utilisées aprèsxa0l’induction de l’anesthésie générale. Les changements dans l’incidence d’intubations vigiles et l’utilisation de la vidéolaryngoscopie au cours de ces 12 ans ont été analysés à l’aide d’un modèle de régression linéaire.RésultatsSur les 146xa0252 cas réalisés sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale, 1554 intubations (1,06xa0%) ont été réalisées chez un patient éveillé. Aucun changement significatif du taux d’intubations vigiles n’a été observé au cours de la période à l’étude (pente −1,4−4 incidence·année−1; intervalle de confiance [IC] 95 %: −3,0−4 à 3,0−5; Pxa0=xa00,102). Le taux relativement stable d’intubations vigiles peut être observé malgré l’augmentation significative de l’utilisation de vidéolaryngoscopie au cours de la même période (incidence 0,080 incidence·année−1; IC 95 %: 0,076 à 0,083; Pxa0<xa00,001), particulièrement à partir de 2009. Les tentatives d’intubation vigile ont échoué dans 31 (2 %) cas. Des complications auto-rapportées sont survenues dans 15,7 % des interventions réussies. En outre, dans un échantillon de commodité de trois ans (2011-2013), le taux auquel chacun des 49 patrons a réalisé des intubations vigiles a grandement varié, allant de 0 à 3,4 intubations par 100 cas d’anesthésie générale avec intubation endotrachéale.ConclusionDans notre centre de soins tertiaires, nous n’avons pas trouvé de changement significatif dans l’utilisation de l’intubation trachéale vigile au cours de la période étudiée (2002-2013), malgré la disponibilité et l’utilisation croissantes de la vidéolaryngoscopie. Il semble que l’intubation trachéale vigile garde un rôle important et constant dans la prise en charge de voies aériennes difficiles.

Deficiencies in locating the cricothyroid membrane by palpation: We can’t and the surgeons can’t, so what now for the emergency surgical airway?

At times, it seems that we were never meant to discover the underlying mysteries of the neck’s surface anatomy. The quest first began with the cricoid cartilage and although Sellick’s maneuver seemed an acceptable concept, it eventually proved somewhat disappointing in its application. Who knows how often this technique actually hit its target? Now, as Hiller et al. outline in this issue of the Journal, just north of the cricoid cartilage and sorely needed for expeditious emergency surgical airway (ESA), it seems that the cricothyroid membrane (CTM) is also keeping its exact location a closely guarded secret. The ESA is infrequently performed by the average anesthesiologist and has had its issues. Historically, in a can’t intubate, can’t oxygenate (CICO) emergency, practitioners been slow to initiate the procedure. Furthermore, some of the techniques used to execute the ESA have been less than effective, perhaps accounting for the generally poor success rates. Fortunately, recently published national airway guidelines address these matters with more definitive recommendations for both when and how ESA should occur. The trouble is, establishing an ESA generally begins with identifying the location of the CTM by external palpation. As it turns out, for the life of us (not to mention that of our patients), it seems that we can’t reliably accomplish this task. At least six recently published studies from a variety of countries attest to this conclusion. These studies used similar methodologies to determine how often physician assessors correctly identified the location of the CTM by external palpation. The assessors’ estimations in these studies (and similarly in the present one) were compared with the actual location of the CTM as confirmed by ultrasound. In most studies, the assessor’s attempt to localize the CTM was defined as a failure if the estimation was either outside the vertical confines of the CTM or[5 mm from the midline. The results are sobering. Correctly identifying the CTM location using external palpation is no better than a 50:50 proposition, give or take, even in nonobese subjects. Most of the studies include scatter plots of the assessors’ estimates, and in some cases, localization is off by at least 3 cm above, below, or lateral to the actual CTM location. Not surprisingly, there is a trend towards worse results in females and obese subjects given their less distinct thyroid cartilage anatomy. These findings occurred in the relatively stress-free conditions of a clinical study in volunteer subjects. We can probably expect even worse results when we add the anxiety-related performance degradation in an actual CICO situation. By adding trauma surgeons to the mix, Hiller et al. add fuel to the fire with their study of the accuracy of CTM identification by external palpation in female subjects. Notwithstanding their greater experience in performing ESA, the surgeons failed to demonstrate a significantly better success rate at CTM identification than their anesthesia provider colleagues—their absolute success rate was only 26%. Indeed, the only assessor in the Hiller study to identify the CTM location correctly in all Work supported by the Department of Anesthesia, Dalhousie University.

Tracheal Intubation: Tricks of the Trade

This article describes the use of laryngoscopy for tracheal intubation. Maneuvers basic to successful orotracheal laryngoscopic intubation are described, which should be incorporated into the skill sets of individuals called on to manage the airway in an emergency.

A deliberately restricted laryngeal view with the GlideScope® video laryngoscope is associated with faster and easier tracheal intubation when compared with a full glottic view: a randomized clinical trial

IntroductionDuring video laryngoscopy (VL) with angulated or hyper-curved blades, it is sometimes difficult to complete tracheal intubation despite a full view of the larynx. When using indirect VL, it has been suggested that it may be preferable to obtain a deliberately restricted view of the larynx to facilitate passage of the endotracheal tube. We used the GlideScope® GVL video laryngoscope (GVL) to test whether deliberately obtaining a restricted view would result in faster and easier tracheal intubation than with a full view of the larynx.MethodsWe recruited 163 elective surgical patients and randomly allocated the participants to one of two groups: Group F, where a full view of the larynx was obtained and held during GVL-facilitated tracheal intubation, and Group R, with a restricted view of the larynx (< 50% of glottic opening visible). Study investigators experienced in indirect VL performed the intubations. The intubations were recorded and the video recordings were subsequently assessed for total time to intubation, ease of intubation using a visual analogue scale (VAS; where 0 = easy and 100 = difficult), first-attempt success rate, and oxygen saturation after intubation. Complications were also assessed.ResultsThe median [interquartile range (IQR)] time to intubation was faster in Group R than in Group F (27 [22-36] sec vs 36 [27-48] sec, respectively; median difference, 9 sec; 95% confidence interval [CI], 5 to 13; P < 0.001). The median [IQR] VAS rating for ease of intubation was also better in Group R than in Group F (14 [6-42) mm vs 50 mm [17-65], respectively; median difference, 20 mm; 95% CI, 10 to 31; P < 0.001). There was no difference between groups regarding the first-attempt success rate, oxygen saturation immediately after intubation, or complications.ConclusionsUsing the GVL with a deliberately restricted view of the larynx resulted in faster and easier tracheal intubation than with a full view and with no additional complications. Our study suggests that obtaining a full or Cormack-Lehane grade 1 view may not be desirable when using the GVL. This trial was registered at ClinicalTrials.gov: NCT02144207.RésuméIntroductionPendant la vidéolaryngoscopie pratiquée avec des lames angulées ou hyper-courbées, il est parfois difficile de réaliser une intubation trachéale en dépit d’une vue d’ensemble du larynx. En cas de vidéolaryngoscopie indirecte, il a été suggéré qu’il pourrait être préférable d’obtenir une vue délibérément restreinte du larynx afin de faciliter le passage de la sonde endotrachéale. Nous avons utilisé un vidéolaryngoscope GlideScope® afin de tester l’hypothèse que l’obtention d’une vue délibérément restreinte entraînerait une intubation trachéale plus rapide et plus aisée qu’une vue globale du larynx.MéthodeNous avons recruté 163 patients de chirurgie non urgente et les avons alloué de façon aléatoire à deux groupesxa0: le groupe F, dans lequel une vue d’ensemble du larynx a été obtenue et gardée pendant l’intubation trachéale avec un GlideScope®, et le groupe R, dans lequel nous avons obtenu une vue restreinte du larynx (< 50 % de l’ouverture glottique visible). Des chercheurs ayant l’habitude de la vidéolaryngoscopie indirecte ont réalisé les intubations. Les intubations ont été enregistrées et les enregistrements vidéo subséquemment étudiés afin de déterminer le temps total nécessaire à l’intubation, la facilité d’intubation à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA; où 0 = facile et 100 = difficile), le taux de réussite à la première tentative, et la saturation en oxygène après intubation. Les complications ont également été évaluées.RésultatsLe temps moyen [écart interquartile (ÉIQ) jusqu’à l’intubation était plus court dans le groupe R que dans le groupe F (27 [22-36] sec vs 36 [27-48] sec, respectivement; différence moyenne, 9 sec; intervalle de confiance [IC] 95xa0%, 5 à 13; P < 0,001). La note moyenne [ÉIQ] sur l’EVA pour la facilité d’intubation était également meilleure dans le groupe R que dans le groupe F (14 [6-42] mm vs 50 mm [17-65], respectivement, différence médiane, 20 mm, IC 95 %, 10 à 31, P < 0,001). Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes quant au taux de réussite à la première tentative, à la saturation en oxygène immédiatement après l’intubation, ou aux complications.ConclusionEn obtenant une vue délibérément restreinte du larynx avec un vidéolaryngoscope GlideScope®, on a observé une intubation trachéale plus rapide et plus aisée qu’en obtenant une vue d’ensemble et ce, sans complications supplémentaires. Notre étude suggère que l’obtention d’une vue d’ensemble ou de Cormack-Lehane de grade 1 n’est peut-être pas souhaitable lorsqu’on utilise un vidéolaryngoscope GlideScope®. Cette étude a été enregistrée au ClinicalTrials.govxa0: NCT02144207.

Proper preparation of the Trachlight™ and endotracheal tube to facilitate intubation

time incurred by tube change and the higher gas flow required when using uncuffed tubes8 also adds cost, not to mention the stress of tube change on the patient. Finally, there is always a higher theoretical risk of dispersion of infectious droplets when ventilating with an uncuffed tube a child with a highly communicable respiratory ailment. This was a consideration during the SARS outbreak in Hong Kong in 2003. The availability of cuffed pediatric endotracheal tubes adds versatility to anesthesia practice. There is no doubt that cuffed pediatric tracheal tubes will continue to improve and their full potential will be realized. Meanwhile, we agree with Dr. Cox that the choice between cuffed and uncuffed pediatric endotracheal tubes should not be routine; that is just another reason why pediatric anesthesia can be so challenging and interesting.