J. Ancochea Bermúdez

El diagnóstico de la fibrosis quística en el adulto

potencialmente letal más frecuente en la raza blanca. Su herencia es autosómica recesiva, estimándose una incidencia de enfermos de uno de cada 2.500 a 3.500 nacidos vivos y alrededor de un 4 a un 5% de portadores de la enfermedad. Las cifras exactas en España no se conocen, al carecerse de registros publicados. Datos recientes señalan que en la Comunidad de Madrid se atiende a un total de 419 pacientes en las distintas unidades de FQ, 225 varones y 194 mujeres, con una edad media de 15,46 años, de los que sólo 262 (62,53%) residen en dicha comunidad1. Antes de 1950, la FQ era una entidad conocida pero no bien catalogada, que se englobó en determinados momentos como uno más de los diferentes síndromes malabsortivos o, incluso, como un déficit primario de vitamina A. Probablemente, la inexistencia de pruebas diagnósticas fiables dificultó la comprensión de la enfermedad. El desarrollo del test del sudor por iontoforesis con pilocarpina en 19592 significó el principal avance en el diagnóstico y, a pesar de los cuarenta años transcurridos, esta prueba sigue constituyendo el pilar fundamental. En 1985 se localizó el gen responsable de la enfermedad en el brazo largo del cromosoma 7 y, en 1989, se consiguió identificar la proteína codificada por el mismo, a la que se denominó “regulador de la conductancia transmembrana” de la FQ (CFTR). La CFTR funciona como un canal de cloro regulado por AMPc y se distribuye en el páncreas, las criptas intestinales, los vasos deferentes y la submucosa del aparato respiratorio, entre otros órganos. En el exón 10 del gen se detectó una deleción de tres pares de bases que llevaba a la desaparición del residuo de fenilalanina en la posición 508 de la proteína y a la consiguiente pérdida de función de la misma. Posteriormente, se comprobó que aunque esta mutación era la más frecuente (∆F508), no era la única que podía dar lugar a la enfermedad3. La mayoría de los enfermos a los que nos enfrentamos han sido diagnosticados en la edad pediátrica (alrededor del 71% se detecta antes del primer año de vida, según datos de la Cystic Fibrosis Foundation4). De los 20.096 pacientes registrados en los EE.UU. hasta el año 1995, el 16,8% se diagnosticó a partir de la historia familiar, el 0,8% por diagnóstico prenatal, el 2,3% por screening neonatal y el resto presentaba un cuadro relacionado con FQ, siendo las infecciones respiratorias agudas o persistentes (50,5%), la malnutrición o el retraso del crecimiento (42,9%) y la esteatorrea (35%) los trastornos más frecuentes4. La sospecha diagnóstica está clara si el paciente tiene familiares directos afectados por la enfermedad y/o presenta manifestaciones clásicas de la FQ, como tos crónica con expectoración, sinusitis o poliposis nasal, presencia de acropaquias, colonización por gérmenes típicos (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, especialmente los morfotipos mucosos, Burkholderia cepacia), bronquiectasias, síntomas gastrointestinales por la insuficiencia pancreática, esterilidad por azoospermia obstructiva y un sudor con alta concentración de sal. Mediante la valoración de pruebas de imagen para detectar la presencia de bronquiectasias y/o afectación de los senos paranasales, cultivos de frotis faríngeos, esputo o, en su caso, muestras fibrobroncoscópicas, determinación de quimotripsina y grasas en heces de 72 h, para valorar la función pancreática, y un espermiograma, se obtiene el soporte clínico que apoya la sospecha diagnóstica, teniendo en cuenta que un 15% de los enfermos son suficientes pancreáticos5,6. Alrededor del 8% de los enfermos se diagnostica en la adolescencia o la edad adulta. Muchos de ellos presentan los síntomas clásicos de la enfermedad, pero en forma más atenuada7. En un subgrupo de pacientes, las manifestaciones pulmonares no empiezan a ser evidentes hasta la adolescencia, como sinusitis, tos crónica o neumonías recurrentes y, en algunos, la presentación es más inusual, en forma de aspergilosis broncopulmonar alérgica, asma atípica de difícil control, hemoptisis recurrente o el hallazgo de Pseudomonas aeruginosa en una muestra respiratoria. Otro subgrupo de enfermos padece, en ausencia de afectación pulmonar, procesos aislados como cirrosis hepática, pancreatitis8 o agenesia bilateral de los conductos deferentes (ABCD)9. Por ello, ante esta heterogeneidad clínica que muestra la FQ, es fácil pensar que exista un infradiagnóstico. Ello se debe, en parte, a la falta de experiencia de los médicos de adultos, ya que durante muchos años la FQ ha sido una entidad eminentemente pediátrica. También, por otra parte, se debe a la relativa frecuencia de presenta-

Tiotropio: análisis crítico

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una “enfermedad prevenible y tratable”, caracterizada por una limitación al flujo aéreo, no totalmente reversible y por lo general progresiva, que se asocia a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a diversos gases y partículas tóxicas, sobre todo al humo del tabaco. Se trata de una enfermedad pulmonar con importantes repercusiones sistémicas1. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que en el año 2020 la EPOC constituirá la quinta enfermedad más prevalente y la tercera causa de muerte de la humanidad2. El estudio IBERPOC puso de manifiesto que en la población española de entre 40 y 69 años de edad existía una prevalencia de EPOC de un 9%3. Este porcentaje probablemente se habría incrementado si se hubiese incluido a las personas mayores de 70 años, dado que esta afección aumenta claramente con la edad y la duración del hábito tabáquico. Otro dato relevante del estudio IBERPOC fue que el 78,2% de los enfermos no estaba previamente diagnosticado. Ante la magnitud del problema, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (US National Heart, Lung and Blood Institute) y la OMS han puesto en marcha el programa GOLD4 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Los objetivos del tratamiento y puntos clave para el correcto control de la EPOC han sido revisados recientemente5 y son los siguientes: prevención de la progresión de la enfermedad, alivio de los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio físico, prevenir y tratar las complicaciones y las exacerbaciones, reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es obvio que el arsenal terapéutico disponible en la actualidad para el tratamiento de la EPOC no ha podido cumplir hasta la fecha con estos objetivos. Estudios recientes, cada vez más consistentes, con un nuevo anticolinérgico selectivo, el tiotropio, indican que el tratamiento de mantenimiento con este fármaco podría ayudarnos a conseguir una buena parte de los propósitos planteados en los documentos de consenso e iniciativas como GOLD6,7. Sistema colinérgico

Actualización de las neumonías intersticiales idiopáticas

Resumen Las neumonias intersticiales idiopaticas (NII) constituyen un grupo de enfermedades pulmonares difusas, agudas o cronicas que danan el parenquima pulmonar produciendo diferentes grados de inflamacion y/o fibrosis del intersticio y que presentan manifestaciones clinicas, radiologicas y funcionales respiratorias comunes. En 2002, se publico por primera vez un consenso de la European Respiratory Society (ERS) y la American Respiratory Society (ATS) en el que se caracterizaron siete entidades definidas segun sus caracteristicas clinicas, radiologicas e histologicas, abordando el concepto de “diagnostico multidisciplinar”. Recientemente, en 2013 se ha publicado una actualizacion de dicha clasificacion, introduciendose importantes cambios en funcion de la presentacion clinica y la evolucion, el predominio de fibrosis o inflamacion en el intersticio y la identificacion de causas desencadenantes de las diferentes entidades. Se describieron, aunque no se definieron, algunos cuadros histologicos como la neumonia organizativa aguda fibrinosa y las NII con alteraciones bronquiolocentricas. Aquellos casos que no cumplen las caracteristicas de las entidades clinico-patologicas se definen como NII no clasificables.

Protocolos de práctica asistencial de las eosinofilias pulmonares

Resumen Las eosinofilias pulmonares son un grupo heterogeneo de enfermedades que se caracterizan por la presencia de eosinofilia periferica y/o en el tejido pulmonar asociadas a infiltrados pulmonares. El diagnostico se basara en la historia clinica y el cuadro clinico-radiologico compatible; siendo el lavado broncoalveolar una de las pruebas mas utiles para llegar al diagnostico sin necesidad de confirmacion histopatologica en la mayoria de los casos. Los corticosteroides permanecen como tratamiento estandar en la mayoria de ellas.

Fibrosis pulmonar idiopática

Resumen La fibrosis pulmonar idiopatica (FPI) es una enfermedad diferenciada de neumonia intersticial cronica idiopatica, progresiva y fibrosante. Afecta generalmente a adultos mayores de 50 anos y cursa con disnea de esfuerzo progresiva y tos seca. Se auscultan estertores crepitantes de predominio en bases en el 90 % de los pacientes y existen acropaquias en el 50 %. El diagnostico definitivo requiere: a) la exclusion de otras entidades clinicas definidas o enfermedades pulmonares difusas de causa conocida y b) la evidencia radiologica de un patron tipico de neumonia intersticial usual (NIU) en la tomografia computadorizada de alta resolucion (TCAR), la presencia de un patron histologico de NIU en muestras adecuadas de biopsia pulmonar o ambos. La precision diagnostica mejora con la valoracion multidisciplinar entre clinicos, radiologos y patologos expertos. El mejor conocimiento de la patogenia de la FPI ha permitido poner en marcha distintos ensayos clinicos en busca de estrategias terapeuticas mas selectivas y eficaces ante el mal pronostico de la enfermedad.

Protocolo diagnóstico, pronóstico y terapéutico de las enfermedades intersticiales quísticas

Lung cyst can be defined as an abnormal pulmonary parenchymal space, low attenuation in high-resolution computed tomography, air filled, well-defined edges and thin walled Unlike other solid organs, the finding of cysts in the lung requires search for an underlying cause. There are three main entities that are associated with the presence of multiple and diffuse pulmonary cysts that make the differential diagnosis: lymphangioleiomyomatosis, Langerhans cell histiocytosis and centrilobular pulmonary emphysema.

Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Neumoconiosis. Neumonitis por hipersensibilidad

Diffuse interstitial lung diseases are a heterogeneous group of entities with common clinical, radiological and functional manifestations affecting the respiratory alveolar structures, airway and pulmonary vasculature. They are classified into three groups depending Idiopathic be associated with no known cause or other well-defined entities. They are characterized by a common clinical presentation with progressive exertional dyspnea and dry cough, bilateral interstitial infiltrates on chest x-ray and functional impairment in the form of restrictive pattern with decreased CO diffusion capacity. The definitive diagnosis should be made by a multidisciplinary team of pulmonologists, radiologists, pathologists and experts to review and coordinated interdiscipinar characteristics of each case using a structured diagnostic process.

Protocolo de indicación y administración de inmunosupresión y terapias biológicas en las enfermedades pulmonares intersticiales

Diffuse interstitial lung disease (DILD) encompass a wide variety of respiratory disorders with common clinical, radiological and functional manifestations affecting interstitial lung alveolar structures. The DILD vary in course and outcome and in some cases may respond to anti-inflammatory and / or immunosuppressive therapies. Immunosuppression is defined as the inhibition of one or more components of the immune system, which may arise as a result of an underlying disease or intentionally using drugs (called immunosuppressants) or other treatments such as radiation or surgery (removal of the spleen), with the purpose of preventing or treating transplant rejection or autoimmune disease.

Fibrohistiocitomas-seudotumores inflamatorios de pulmon: a proposito de dos casos

Se presentan dos casos de seudotumor inflamatorio de pulmon, tambien llamado fibrohistiocitoma o xan-toma plasmatico, operados recientemente. Aunque las caracteristicas clinicas de ambos pacientes son diferentes y las imagenes radiologicas son tambien distintas, las piezas resecadas y su histologia son muy similares. Se revisa la literatura en relacion sobre todo con la patogenia tumoral o inflamatoria de la lesion. Se describe la metodica diagnostica ante cualquier masa o nodulo pulmonar y se disenan las indicaciones y la estrategia quirurgicas mas adecuadas.