J. Benito Fernández

Codificación diagnóstica en urgencias de pediatría

Objetivo Disenar un sistema de codificacion diagnostico para urgencias de pediatria. Metodo Analisis del sistema de codificacion internacional de enfermedades (CIE-9-MC), adaptandolo a las caracteristicas especiales de las urgencias pediatricas. Un grupo de trabajo formado por 9 pediatras de urgencias y una experta en documentacion medica escogieron los diagnosticos, motivos de consulta y procedimientos mas frecuentes en urgencias de pediatria y de forma consensuada modificaron sus descriptores, definieron los diagnosticos y escogieron el codigo CIE-9-MC mas idoneo, siguiendo las normas de codificacion de dicho sistema. Resultados Se modificaron los codigos y descriptores de 181 diagnosticos y se dio una definicion a cada uno de ellos. Tambien se seleccionaron 64 motivos de consulta y 41 procedimientos y se introdujeron algunas modificaciones en sus descriptores. Comentario La creacion de este sistema de codificacion potenciara la codificacion diagnostica en los servicios de urgencias pediatricos, dotandolos, ademas, de un indicador de calidad, de una herramienta muy util para compartir informacion.

Eficacia de la administración precoz de bromuro de ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática

Objetivo Determinar la eficacia de la administracion conjunta de bromuro de ipratropio y salbutamol nebulizado en el tratamiento de las crisis asmaticas moderadas-severas de los ninos. Metodos Se estudiaron 102 pacientes con edades comprendidas entre 5 meses y 16 anos, asignandoles, de forma aleatoria y doble ciego, a 2 grupos. Todos los pacientes recibieron tratamiento con salbutamol nebulizado, 0,2 mg/kg y corticoides por via oral, 1 mg/kg. El grupo A recibio 2 dosis de bromuro de ipratropio nebulizado (250 mg/dosis) y el grupo B placebo. Antes de iniciar el tratamiento y a los 120 minutos, se valoro por escala clinica (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, disnea, retracciones y sibilancias) puntuandola de 0 a 5 y la saturacion de oxigeno. Resultados Basalmente, no se observaron diferencias en la puntuacion de la escala clinica (grupo A: 4,45; grupo B: 4,43) ni en la saturacion de oxigeno (grupo A: 93,05%, grupo B: 92,78%). A los 120 minutos de iniciado el estudio, tampoco se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de estudio: escala clinica (grupo A: 2,45; grupo B: 2,74) y saturacion de oxigeno (grupo A: 94,33%; grupo B: 94,03%). El porcentaje de ingresos fue inferior en el grupo A (35%) que en el grupo B (53%) (p = 0,07). En los pacientes con crisis mas graves (escala inicial = 5), tanto la puntuacion de la escala clinica tras el tratamiento (grupo A: 2,69; grupo B: 3,32), como el porcentaje de ingresos (grupo A: 39%; grupo B: 73%) resultaron significativamente inferiores en el grupo A (p Conclusion La administracion de bromuro de ipratropio combinado a dosis repetidas de salbutamol nebulizado tiene un efecto clinico beneficioso muy discreto en relacion con los ninos que reciben unicamente salbutamol. Este efecto beneficioso se traduce en una reduccion en las tasas de ingreso, sobre todo en los pacientes mas graves.

Pediatría de urgencias: una nueva especialidad

A pesar de los numerosos cambios y de las indudables mejoras vividas durante los ultimos anos en nuestra red asistencial, la realidad demuestra que en pediatria la visita urgente, sea esta o no una verdadera urgencia, sigue siendo en la actualidad un requerimiento de la poblacion1-4. Seguramente existen muchas razones, justificadas o no, que explican que esto sea asi, pero lo que esta claro es que se trata de una evidencia que los pediatras deben asumir. La urgencia pediatrica, entendida como cualquier acto medico asistencial no programado, es asumida por el pediatra alli donde realice su trabajo: consultorio, privado o publico, domicilio del paciente, hospital comarcal, hospital universitario, clinica privada, etc.5,6. Sin embargo, es una realidad que una gran parte de esta actividad urgente se realiza en los hospitales y, mas veces de las que serian deseables, por medicos no pediatras. Ante una consulta urgente, el pediatra tiene que saber diferenciar aquellos ninos que pueden esperar a ser valorados y tratados, de aquellos que requieren una intervencion inmediata. La demora en la atencion de estos ultimos puede hacer peligrar su vida y generarles graves secuelas, por lo que algunos autores llaman a esta situacion, una emergencia. Asi pues, ante una consulta urgente el pediatra debe saber diferenciar entre lo no urgente, la emergencia real y ademas debe saber manejar la emergencia hasta que, si es necesario, los intensivistas pediatricos puedan encargarse del enfermo. En estas situaciones el trabajo del pediatra de urgencias puede condicionar, en uno u otro sentido, el pronostico final. Por si esto fuera poco, las situaciones no urgentes tienen que ser correctamente manejadas, ya que, de no hacerlo, pueden traer consecuencias importantes. Una atencion inadecuada en urgencias puede provocar problemas asistenciales (un tratamiento erroneo puede impedir el diagnostico correcto), puede originar ingresos hospitalarios innecesarios, producir un enorme gasto sanitario (solicitud de analisis y pruebas no necesarias) y dar una mala imagen del hospital o centro asistencial de que se trate. El servicio de urgencias es el escaparate del centro sanitario y, en muchas ocasiones, el unico conocimiento que los pacientes tienen de el. El pediatra de urgencias desarrolla su funcion entre el pediatra de atencion primaria o de cabecera, del que recibe y al que devuelve el paciente, el pediatra de cuidados intensivos, al que puede transferir las emergencias y los pediatras especialistas, puesto que resuelven los problemas agudos de los pacientes que ellos controlan o les remiten pacientes, debidamente orientados, que pueden sufrir procesos relacionados con su area de conocimiento. Los pacientes con enfermedades cronicas, habitualmente controlados por un pediatra especializado, presentan tambien trastornos agudos, a veces asociados con su enfermedad y otras, no. Es labor del pediatra de urgencias reconocerlas, solucionarlas y devolver el enfermo al especialista para su seguimiento e, incluso, saber solicitar su ayuda solo en aquellos casos en los que es necesaria. Es especialmente relevante la atencion que en la actualidad y sobre todo en el futuro inmediato, el pediatra de urgencias debe prestar a la enfermedad traumatologica y accidental en general. El trauma es la principal causa de muerte en ninos por encima del ano de edad, causando, ademas, un importante numero de secuelas a medio y largo plazo7,8. Sin embargo, a pesar de la importancia epidemiologica de esta enfermedad, los pediatras en general, incluidos los de urgencias, tenemos escasa formacion en estos aspectos, y muchos de estos ninos son atendidos por otros profesionales (traumatologos, anestesistas y cirujanos) que, en muchas ocasiones, no

Los niños que repiten consulta en urgencias de pediatría

Objetivo Estudiar los pacientes que repiten consulta en urgen-cias de pediatria de un hospital en un plazo de tiempo inferior a una semana en el contexto del mismo proceso (reconsulta). Pacientes y metodo Revision retrospectiva de los 495 episodios correspondientes a los 233 ninos que reconsultaron en nuestro servicio de urgencias durante noviembre de 1999. Resultados Durante noviembre de 1999, se registraron en nuestra unidad 3.667 episodios (495 correspondientes a 233 pa-cientes que reconsultaron, 13,4%). Los motivos de con-sulta mas frecuentes en los ninos que reconsultaron fueron la fiebre sin foco y los sintomas respiratorios. Los diagnosticos mas habituales fueron el sindrome febril sin focalidad, las infecciones ORL, asma y gastroenteritis aguda. Los diagnosticos recibidos en la visita inicial y final coincidieron en 131 ninos (56,2%), se detecto una complicacion en 18 (7,7%) y 84 (36,1%) recibieron un diagnostico diferente. En la visita final descendio el porcentaje de ninos que recibio un diagnostico sintomatico. La tasa de ingresos de los ninos que reconsulto fue superior a la de los ninos que consultaron en una sola ocasion (el 6,4% frente al 3,0%, p = 0,009), a expensas del grupo de ninos en los cuales el diagnostico vario. Conclusiones El grupo de ninos que repiten consulta en urgencias de pediatria de un hospital en un plazo de tiempo inferior a una semana en el contexto del mismo proceso tiene una mayor tasa de ingresos que el grupo de ninos que consultan en una sola ocasion, a expensas del grupo de ninos en los cuales el diagnostico varia.

Intoxicaciones en urgencias: cambios epidemiológicos en los últimos 10 años

Objetivo Estudiar los aspectos epidemiologicos de las intoxicaciones atendidas en urgencias de pediatria entre 1988 y 1999 Pacientes y metodos Estudio descriptivo, observacional, desarrollado en tres fases de 12 meses (anos 1988, 1993 y 1999). Se registraron las circunstancias que rodearon la consulta, el tratamiento en urgencias y la evolucion clinica Resultados Las consultas por posible intoxicacion han descendido entre 1988 y 1999 (279 frente a 161, p 5 0), tanto las debidas a productos del hogar (IPH) (91 frente a 48, D 5 -47%) como las medicamentosas (IM) (112 frente a 87, D 5 -22%) Los antitermicos constituyen un tercio de las IM y los psicofarmacos alrededor del 11 %. El paracetamol es actualmente el farmaco mas implicado Los alcalis-causticos constituyen la IPH mas frecuente, aunque su numero se ha reducido (48 en 1988 y 18 en 1999). Los hidrocarburos suponen la 2.a IPH (numero estable, 12-16/ano) La intoxicacion suele darse en el hogar propio. El toxico estaba guardado en un recipiente no original en cerca del 5% en 1988 y en el 13,7 % en 1999, basicamente productos del hogar El numero de pacientes que recibe tratamiento en urgencias ha descendido entre 1988 y 1993 y permanece estable entre 1993 y 1999 (62 % en 1988 y alrededor del 35% en 1993 y 1999; p 5 0,000003). El numero de ingresos ha descendido de 17 (6,0 %) a 6 (3,7 %, p 5 0,39) No se registraron fallecimientos Conclusiones En los ultimos 10 anos han descendido las consultas por posible intoxicacion en ninos basandose en las intoxicaciones menores, principalmente por productos del hogar. El paracetamol ha desbancado al acido acetilsalicilico como farmaco mas frecuentemente implicado

Dolor torácico en urgencias de pediatría: un proceso habitualmente benigno

Objetivo Describir las caracteristicas y el manejo de los pacientes menores de 14 anos que acuden a urgencias de pediatria por dolor toracico Pacientes y metodo Estudio retrospectivo de todos los pacientes que consultaron del 15-01-2001 al 14-01-2002 por dolor toracico en el servicio de urgencias. Posteriormente, se contacto telefonicamente para conocer la evolucion del proceso. El metodo estadistico utilizado fue el test de la U de Mann- Withney para los datos no parametricos y la χ2 con la correccion de Yates y la prueba exacta de Fisher para los datos categoricos. El nivel de significacion estadistica escogido fue p Resultados Durante el ano 2001 acudieron 161 ninos por dolor toracico (0,34 % del total de consultas). Menos de la mitad (48 %) tenia sintomas asociados. La exploracion fisica fue anormal en 63 (39,1 %). El hallazgo mas frecuente fue el dolor a la palpacion toracica. Se realizo alguna prueba complementaria en 129 pacientes (80,1 %): 116 radiografias, siete de las cuales estaban alteradas; en 62 electrocardiogramas, y en nueve, otras. Solo ingreso un nino por neumonia. Los diagnosticos principales fueron: dolor toracico inespecifico (139 incluye idiopatico y/o osteomuscular), de origen respiratorio (11), digestivo (1), cardiaco (1) y otros (9). Los ninos con sintomas asociados tuvieron mayor probabilidad de tener un diagnostico diferente al dolor toracico inespecifico (28 % frente a 3,2 % en los ninos sin otros sintomas; riesgo relativo [RR], 8,66). En 105 casos (65,2 %) se pauto tratamiento domiciliario, fundamentalmente analgesicos. Volvieron a consultar 2 pacientes (1,2 %), sin encontrarse hallazgos de importancia. Se contacto telefonicamente con 117 (72,6 %). En 52 casos (32,2 %) el dolor duro menos de 24 h. El 30 % de los ninos falto al menos un dia al colegio Comentarios El dolor toracico es un motivo de consulta infrecuente en nuestro medio y, sin otra sintomatologia asociada, generalmente no corresponde a enfermedad grave. La decision de realizar exploraciones complementarias debe individualizarse

Rendimiento de la ecografía abdominal en el diagnóstico de apendicitis aguda

Introduccion Aunque la apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo en la infancia, el diagnostico continua siendo dificil en algunas ocasiones. En los casos en que existan dudas diagnosticas la ecografia abdominal es una herramienta util, de rapida realizacion y accesible en la cabecera del enfermo. Objetivo Evaluar la eficacia en nuestro medio de la ecografia abdominalpara el diagnostico de apendicitis aguda. Pacientes y metodos Estudio retrospectivo, entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2000, de todas las consultas en el servicio de urgencias por dolor abdominal indicativo de abdomen agudo, en los que se realizo una ecografia abdominal para descartar apendicitis aguda. Resultados Consultaron en nuestro servicio 4.217 ninos por dolor abdominal. Se realizo ecografia en 528 ninos. De estos, en 308 ninos la exploracion ecografica se llevo a cabo para descartar el diagnostico de apendicitis aguda. De los 308 pacientes que reunieron los criterios de inclusion en el estudio, en 112 ocasiones la ecografia fue indicativa de apendicitis aguda y en 196, normal. En 16 pacientes el diagnostico ecografico fue discordante con el diagnostico final. En 8 pacientes el informe ecografico de apendicitis y laparotomia en blanco. Los otros 8 ninos restantes con ecografia informada como normal y diagnostico quirurgico de apendicitis aguda. Con estos datos, el rendimiento global de la ecografia para el diagnostico de apendicitis aguda que se obtuvo en el presente estudio se tradujo en una sensibilidad del 96,6 %, especificidad del 95,9 %, un valor predictivo positivo del 86 % y un valor predictivo negativo del 95,9%. Conclusiones El rendimiento global de la ecografia abdominal para eldiagnostico de apendicitis aguda en nuestro medio esaceptable. La presencia de falsos positivos y negativos, aunque minima, obliga a valorar la utilizacion de otraspruebas diagnosticas (tomografia computarizada) en loscasos dudosos.

Estudio clínico y epidemiológico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años de edad

Objetivo Conocer la forma de presentacion clinica y morbilidad de la neumonia adquirida en la comunidad, en ninos menores de 5 anos. Pacientes y metodo Estudio epidemiologico, prospectivo, realizado en 12 centros de atencion primaria (CAP) de la provincia de Vizcaya, y en los Servicios de Urgencias Hospitalarias de los Hospitales de Basurto y Cruces (provincia de Vizcaya). En el momento del diagnostico se recogieron datos demograficos, clinicos, radiologicos y analiticos y del tratamiento. Se establecio una clasificacion del tipo de neumonia, desde neumococica definitiva (aislado del microorganismo en un liquido habitualmente esteril), hasta neumonia de improbable origen neumococico, basandose en el patron radiologico de la neumonia (patron lobular), el numero de cifra de leucocitos (> 15.000/μl) y el valor de la proteina C reactiva (PCR > 80 mg/l). Entre los 7 y 15 dias del diagnostico se realizo un control del paciente para comprobar la evolucion del proceso. Resultados Entre febrero y abril de 2003 se incluyeron en el estudio 412 ninos con neumonia. La edad media de los pacientes fue de 33,4 ± 15,34 meses y el 21 % habia recibido alguna dosis de la vacuna conjugada neumococica. El 20 % de los ninos presentaba afectacion del estado general y el 14,6 % preciso hospitalizacion, con una estancia media de 4,10 ± 2,21 dias. El promedio de visitas a su pediatra de CAP fue de 2,06 ± 1,10 y la duracion media del tratamiento fue de 9,51 ± 2,44 dias. Un total de 53 pacientes (12,9 %) presentaron una neumonia neumococica definitiva o muy probable; estos ninos mostraron de manera significativa mayor elevacion de la temperatura (38,74 ± 0,84 °C frente a 38,38 ± 0,94 °C), un porcentaje mayor de afectacion del estado general (50,9 % frente a 15,3 %) y una tasa mas elevada de hospitalizacion (41,5% frente a 10,5 %). Conclusiones La neumonia adquirida en la comunidad, en ninos menores de 5 anos, presenta una elevada morbilidad. Utilizando parametros clinicos, analiticos y radiologicos, la neumonia que se sospecha de origen neumococico, parece mas grave que las de otras posibles etiologias.

Utilización nocturna de una unidad de urgencias pediátrica hospitalaria

Objetivo Conocer las caracteristicas de los pacientes que acuden a urgencias de pediatria de las 0 a las 8 h. Metodologia Estudio retrospectivo de 300 ninos atendidos por la noche en urgencias. Resultados Entre el 1 y el 22 de marzo de 1999 se registraron 300 episodios de 0 a 8 h (1,7 pacientes/h) y 2.350 de las 8 a las 24 h (6,6 pacientes/h). De los 300 episodios nocturnos, 132 correspondian a ninos que acudieron de entre las 0.00 a las 2.00 h (44%). Los motivos de consulta mas frecuentes fueron: sintomas respiratorios, 116 (38,6%); digestivos, 61 (20,3%), y fiebre 61 (20,3%), practicandose alguna exploracion complementaria a 111 pacientes (37,0%). Ingresaron 5 ninos (1,7%) de los que se presentaron entre las 0 y las 8 h, y 80 (3,4%) de los que acudieron entre las 8 y las 24 h, (p = 0,15), mientras 25 (8,3%) permanecieron unas horas en la unidad de observacion (123 de 8 a 24 h, 5,2%; p = 0,04). Los diagnosticos fueron: infeccion otorrinolaringologica 91 (30,3%); fiebre sin foco, 38 (12,6%); asma, 29 (9,6%); gastroenteritis aguda, 27 (9%); laringitis, 22 (7,3%); vomitos 14 (4,6%); dolor abdominal, 13 (4,3%); convulsion febril, 6 (2%); neumonia, 5 (1,6%); bronquiolitis 5 (1,6%); bacteriemia, 1 (0,3%), y otros, 49 (16,3%). Conclusiones La presion asistencial en urgencias de pediatria disminuye por la noche, especialmente de 2 a 8 h. La tasa de ingresos nocturna es menor a la diurna, sin que la diferencia sea estadisticamente significativa, existiendo una mayor tendencia a dejar mas pacientes en la unidad de evolucion. El porcentaje de pacientes con enfermedad respiratoria se incrementa por la noche.

Tratamiento extrahospitalario de los niños con meningitis viral

Objetivo Describir nuestra experiencia en el tratamiento extrahospitalario de los ninos con sospecha de meningitis viral. Pacientes y metodo Entre abril y julio de 1997, 156 ninos fueron diagnosticados de meningitis viral en nuestro hospital. De estos, 150 fueron tratados ambulatoriamente con reposo y analgesicos, tras permanecer unas horas en la unidad de observacion de urgencias. En todos los casos se practico examen citoquimico y tincion de Gram del liquido cefalorraquideo (LCR), hemograma completo y proteina C reactiva serica, hemocultivo y cultivo del LCR para bacterias y virus. La evolucion del proceso se controlo mediante contacto telefonico. Resultados Todos los cultivos bacterianos practicados en sangre y LCR fueron negativos y la evolucion clinica de los pacientes fue favorable. En el control telefonico posterior 104 ninos (69,3%) refirieron sintomas transitorios como cefalea o molestias radiculares. De estos ultimos, 20 ninos (13,3% de los 150) volvieron a consultar en nuestro servicio de urgencias, por persistencia de los sintomas o molestias radiculares, precisando 4 de ellos el ingreso en la unidad de observacion durante unas horas (4–12 h). Tras el alta de urgencias, los ninos faltaron al colegio una media de 5,9 ± 6,1 dias (rango, 1–30 dias), y 71 (47,3%) faltaron menos de 3 dias. Conclusion El tratamiento y seguimiento de gran parte de los ninos con meningitis viral puede hacerse sin necesidad de ingreso hospitalario. En el momento del alta, es preciso dar a la familia instrucciones detalladas sobre la evolucion del proceso.