J. García de Tena

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Diagnostico. El manejo adecuado de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) se basa en realizar un diagnostico precoz en individuos con factores de riesgo para desarrollar esta entidad. Espirometria. El diagnostico de la EPOC se basa en la demostracion mediante espirometria forzada de una obstruccion cronica al flujo aereo que no resulta completamente reversible. Tratamiento. Los objetivos del tratamiento de la EPOC incluyen la prevencion de la progresion de la enfermedad, el alivio sintomatico, la mejoria de la tolerancia al ejercicio y del estado de salud, la prevencion y tratamiento de las complicaciones y las agudizaciones, y la reduccion de la mortalidad.

Enfermedad de Crohn. Manifestaciones clínicas

Epidemiologia. La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio cronico y recurrente del tubo digestivo con afectacion preferente del ileon terminal y el colon Diagnostico diferencial. El diagnostico se basa en la combinacion de datos clinicos, radiologicos, endoscopicos y anatomopatologicos * Teniendo en cuenta que no existen signos patognomonicos y que sus manifestaciones clinicas son a menudo inespecificas, es necesario un alto indice de sospecha para llegar a su diagnostico ? En el diagnostico diferencial de la EC debe incluirse la colitis ulcerosa y otras enfermedades inflamatorias intestinales o de estructuras adyacentes, infecciosas, neoplasicas o vasculares Evaluacion del paciente. Los pacientes con enfermedad de Crohn presentan un mayor riesgo de desarrollar neoplasias asi como un aumento de la tasa de mortalidad respecto a la poblacion normal.

PARATHYROID HORMONE, BUT NOT 25-HYDROXI VITAMIN D, SERUM LEVELS ASSOCIATE WITH ALDOSTERONE-TO-RENIN RATIO AND NOCTURNAL MEAN BLOOD PRESSURE VARIABILITY

Objective: To assess the association between serum parathyroid hormone (PTH) or vitamin D serum levels with blood pressure, aldosterone-to-renin ratio, and target organ damage in a series of hypertensive patients. Design and method: Observational cross-sectional study of hypertensive patients who undergone 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (24-h ABPM), in whom plasma aldosterone, plasma aldosterone-to-renin ratio, PTH and 25-OH D serum levels were available. Blood pressure (BP) was measured by 24-hour ABPM. BP was assessed as average real variability. Renin-angiotensin-aldosterone axis status was assessed through plasma aldosterone levels and aldosterone-to-renin ratio. Electrocardiography, echocardiography and urine albumin-to-creatinine ratio were used to evaluate left ventricular hypertrophy and renal damage, respectively. Patients with primary hyperparathyroidism were excluded. Results: We enrolled 170 consecutive patients (median age [IQR] -year), 52 [42–64]; 48.2%, female). In comparison with patients with normal PTH serum levels (<88 pg/ml), those with high PTH serum levels (>88 pg/ml) showed a significantly increase in plasma aldosterone-to-renin ratio [mean ± SD] (37.8 ± 46.6 vs. 20.7 ± 27.0; p = 0.032), and nocturnal pulse pressure (56.3 ± 17.9 vs. 50.6 ± 13.1 mm Hg; p = 0.029). Furthermore, when compared with patients in the PTH 1st quartile, those in the 4th PTH quartile showed significantly higher nocturnal systolic BP (129.5 ± 25.6 vs. 119.9 ± 14.4 mm Hg; p = 0.038), plasma aldosterone (204.9 ± 128.4 vs. 153.8 ± 88.7 pg/ml; p = 0.037), plasma aldosterone-to-renin ratio (36.4 ± 45.8 vs. 18.9 ± 24.5; p = 0.033), and nocturnal mean BP variability (8.9 ± 4.4 vs. 7.1 ± 1.7 mm Hg; p = 0.016). Differences in aldosterone-to-renin ratio and nocturnal mean BP variability remained significant after adjusting by age, gender, renal function and ACE/ARB therapy in multivariate analysis. No such differences were observed in patients with vitamin D deficiency (25-OH D < 20 ng/ml), when compared with patients with normal vitamin D serum levels. Conclusions: High PTH, but not low 25-OH D serum levels associate with increased aldosterone-to renin ratio and elevated nocturnal mean blood pressure variability. Our results might explain, in part, the lack of consistent clinical benefit of vitamin D supplementation on high blood pressure and cardiovascular risk. We suggest that serum PTH status should be considered in trials searching for cardiovascular benefits from vitamin D supplementation in patients with hypovitaminosis D.

Demencia reversible por neurosífilis (parálisis general progresiva)

La neurosífilis es la afectación del sistema nervioso central por el Treponema pallidum. La parálisis general progresiva (PGP) constituye uno de los síndromes tardíos de la neurosífilis, siendo en la era pre-antibiótica una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario por demencia. En el año 2003, tras la estabilización del número de los casos notificados en los años anteriores, se ha advertido un incremento en la incidencia de sífilis, situándose en una tasa de 2,19/100.000 habitantes (1). Resulta difícil obtener datos fiables sobre la incidencia real de neurosífilis pero se estima que puede presentarse en un 4-10% de los afectados de sífilis (2). Se trata de un varón de 46 años, fumador ,consumidor de 40 gr. alcohol/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular y con contactos de riesgo para enfermedad de transmisión sexual (ETS). No refería antecedentes de traumatismo craneoencefálico (TCE) reciente ni toma de fármacos y nunca había sido diagnosticado ni tratado de lúes. El paciente es atendido inicialmente en los Servicios de Salud Mental por sospecha de trastorno depresivo con pseudodemencia, supuestamente reactivo a situación de ruina económica sufrida recientemente. Después de ser tratado con sertralina y cloracepato dipotásico, sin obtener mejoría durante mes y medio, se deriva al paciente al hospital, para descartar proceso neurológico orgánico. Al ingreso el paciente estaba consciente, con un cuadro fluctuante de deterioro de la memoria reciente, alteraciones en el curso del pensamiento, desorientación temporal, acalculia y alteraciones del comportamiento con conductas extrañas. En la exploración neurológica presentaba pupilas de Argyll-Robertson (pupila pequeña e irregular que acomodaba para la visión cercana pero no ante estímulos lumínicos). El resto de pares craneales, así como la fuerza y la sensibilidad, eran normales. Los reflejos osteotendinosos estaban exaltados y en las pruebas cerebelosas no se encontraron alteraciones. Los reflejos de liberación frontal fueron positivos (grasping, palmo-mentoniano, hociqueo-chupeteo y perseverancia motora). Entre las pruebas complementarias solicitadas el hemograma, la coagulación, la bioquímica básica, el espectro electroforético sérico y los niveles de vitamina B12, ácido fólico y TSH resultaron todos dentro de límites normales. La serología VIH y los anticuerpos antinucleares fueron negativos. La radiografía de tórax, la TAC craneal y el electroencefalograma resultaron normales. Se realizó una punción lumbar obteniéndose un líquido cefalorraquídeo de aspecto cristalino con presión de apertura en límites normales (110 mm H2O); leucocitos 40/μl (96% mononucleares); glucosa 54 mg/dl; proteínas 80 mg/dl; tincion de Gram negativo y cultivo estéril; auramina y Rosa de Bengala negativas; VDRL (veneral disease reaserch laboratory) positivo con hemaglutinación positiva. Con el diagnóstico de neurolúes (parálisis general progresiva), se procede al tratamiento con penicilina G acuosa IV a dosis de 24 x 106 unidades durante 14 días, tras el cual el paciente experimentó una progresiva mejoría del comportamiento y capacidades intelectuales. En los controles posteriores de LCR la serología, proteínas y células fueron normalizándose progresivamente. La neurosífilis es la afectación del SNC por Treponema pallidum. La PGP es uno de los síndromes clínicos tardíos de la neurosífilis que puede presentarse entre 5 y 40 años después de la primoinfección (Tabla I). En la época pre-antibiótica era una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario por demencia. En nuestros días, ha pasado a ser una forma de presentación infrecuente, hasta la aparición del SIDA (3). Las manifestaciones de la PGP indican la existencia de lesiones parenquimatosas extensas. Inicialmente, suelen predominar los síntomas psiquiátricos, con dificultad de concentración, pérCartas al Director Vol. 24, N.o 10, 2007 509