Jorge Castillo

The perioperative management of new direct oral anticoagulants: a question without answers

New direct oral anticoagulant agents (DOAC) are currently licensed for thromboprophylaxis after hip and knee arthroplasty and for long-term prevention of thromboembolic events in non-valvular atrial fibrillation as well as treatment and secondary prophylaxis of venous thromboembolism. Some other medical indications are emerging. Thus, anaesthesiologists are increasingly likely to encounter patients on these drugs who need elective or emergency surgery. Due to the lack of experience and data, the management of DOAC in the perioperative period is controversial. In this article, we review available information and recommendations regarding the periprocedural management of the currently most clinically developed DOAC, apixaban, dabigatran, and rivaroxaban. We discuss two trends of managing patients on DOAC for elective surgery. The first is stopping the DOAC 1-5 days before surgery (depending on the drug, patient and bleeding risk) without bridging. The second is stopping the DOAC 5 days preoperatively and bridging with low-molecular-weight heparin. The management of patients on DOAC needing emergency surgery is also reviewed. As no data exist for the use of haemostatic products for the reversal of the anticoagulant effect in these cases, rescue treatment recommendations are proposed.

Antecedentes, objetivos y método de la encuesta de actividad anestésica en Cataluña (ANESCAT 2003)

Fundamento y objetivo En todo el mundo el incremento de la actividad anestesica y la falta de anestesiologos suscitan preocupacion. En 2003 la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimacio i Terapeutica del Dolor llevo a cabo un estudio para cuantificar la actividad anestesiologica en Cataluna (Espana) (ANESCAT 2003). Pacientes y metodo ANESCAT es un conjunto de 3 encuestas para cuantificar la actividad anestesiologica y los recursos. Se estimo que la muestra necesaria para la representacion de las anestesias anuales en Cataluna era de 12.228 casos. Se llevo a cabo un estudio prospective transversal en forma de encuesta realizada en 14 dias aleatorios del ano 2003. Cada centro designo un coordinador responsible de que se cumplimentara un cuestionario para cada anestesia, el cual recogia informacion de las caracteristicas del paciente, tecnica anestesica y procedimiento para el que se realizaba. Resultados En ANESCAT participaron 131 centros sanitarios publicos y privados, el 100% de los que practicaron anestesias en el ano 2003. La distribucion geografica de estos fue: Barcelona ciudad, 54 (41,2%); resto de la provincia, 39 (29,8%); Tarragona, 15 (11,5%);Girona, 14 (10,7%), y Lleida 9, (6,9%). Se recogieron 23.136 cuestionarios de anestesias; la variacion del numero de cuestionarios recogidos los dias laborables de corte fue de un 1,85% y el porcentaje de datos incompletos fue inferior al 5%. Ademas, se recibieron 765 cuestionarios unipersonales de actividad individualizada. Conclusiones Con una organizacion y metodo sencillos, y una elevada motivacion de un colectivo de anestesiologos, fue posible conducir un estudio extenso que permitio conocer con una gran precision la actividad que realiza dentro de un territorio. Este tipo de estudios es necesario para introducir cambios en la organizacion y los requerimientos de recursos.

Eritropoyetina preoperatoria como estrategia de ahorro de sangre en cirugía ortopédica mayor en pacientes de edad avanzada

Fundamento y Objetivo La anemia preoperatoria es el principal factor de riesgo de transfusion perioperatoria en cirugia ortopedica mayor. La prevalencia de la anemia aumenta considerablemente con la edad. Nuestro objetivo fue comparar la eficacia y seguridad de la epoetina alfa preoperatoria en pacientes de edad superior o inferior a 65 anos en cirugia ortopedica mayor. Pacientes y Metodo Se incluyo en el estudio a 75 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera o rodilla con hemoglobina basal entre 100 y 130 g/l que recibieron una dosis semanal subcutanea de epoetina alfa (40.000 IU) los dias –21, –14, –7 y el dia previo a la cirugia. Estudiamos la edad, el peso, el sexo, los antecedentes patologicos, los parametros hematologicos, la evolucion perioperatoria de la hemoglobina, la dosis de epoetina recibida, la transfusion de hemoderivados y las complicaciones. Resultados En el grupo A (65 o mas anos) se incluyo a 54 pacientes y 21 en el grupo B (menores de 65 anos). Ambos grupos fueron comparables excepto en edad y antecedentes patologicos. El incremento de hemoglobina preoperatoria (20 y 18 g/l, respectivamente) y el indice transfusional (15 y 14,3%) fueron similares. No hubo complicaciones atribuibles a la epoetina alfa. Conclusiones La administracion preoperatoria de epoetina alfa parece ser igual de eficaz y segura en pacientes de edad superior o inferior a 65 anos.

Epidemiología de la anestesia en Cataluña en 2003

Fundamento y objetivo Descripcion epidemiologica de la actividad anestesica y su incidencia sobre la poblacion de Cataluna (Espana) en el ano 2003. Pacientes y metodo Se utilizaron los datos descriptivos del cuestionario empleado en la encuesta ANESCAT 2003 correspondientes a sexo, edad y estado fisico de los pacientes segun la escala de la American Society of Anesthesiologists (clase ASA). Los resultados se relacionaron con la poblacion de Cataluna en 2003 y se calcularon las tasas anuales de anestesias por 100 habitantes. Resultados De los 23.136 cuestionarios recogidos en ANESCAT 2003, se estimo que en el ano 2003 se habian realizado en Cataluna 603.189 anestesias (intervalo de confianza del 95%, 579.010- 627.368). La tasa anual de anestesias por 100 habitantes fue de 9 (intervalo de confianza del 95%, 8,6-9,4). El 58% de las anestesias se administro a mujeres. La edad mediana (percentiles 10-90) fue de 52 (21-78) anos y la proporcion de anestesias en pacientes mayors de 60 anos fue del 39,3%. La franja de edad con mas anestesias fue entre los 70 y 74 anos, con 56.000. Por debajo de los 14 anos se anestesio a mas varones; por encima fueron mayoria las mujeres. La tasa mas alta de anestesias fue en los varones de 75-79 anos (22,0%) y la mas baja en las mujeres entre 10 a 14 anos (1,8%). El porcentaje de pacientes con clase ASA 3 o superior fue del 26,7%. El estado fisico de los varones era peor que el de las mujeres. En Barcelona ciudad se realizo el 47% de todas las anestesias. Conclusiones La tasa anual de anestesias en Cataluna fue de 9 por 100 habitantes, casi 3 veces mas en Barcelona ciudad que en el resto del territorio. En la comparacion con los datos de paises del entorno destaca una mayor proporcion de mujeres, de pacientes de edad avanzada y de mayor gravedad.

Ketamine: a familiar drug we trust.

K ETAMINE, like many other drugs, was the fruit of investigative labors shared by anesthesiologists and pharmacologists, as recently described by Domino in an excellent account of the early years of development and use of this drug. Ketamine was first administered to humans in 1964, and results of that early experience were published in 1965. Now on its way to boasting a 50-yr history of clinical utility, ketamine is a candidate for membership in the select club of classic drugs still in good standing, alongside aspirin, morphine, lidocaine, and diazepam. In its mechanism of action, ketamine differs from conventional inhalation and injection anesthetics mainly because it is a noncompetitive antagonist at the N-methyl-D-aspartate receptor. Early on, clinicians noted the beneficial effects of ketamine on the respiratory system, observing that central respiratory drive depression was scant; upper airway muscle, pharyngeal, and laryngeal reflexes were preserved; and there was an evident bronchodilator effect. These novel features were surprising, distinguishing a ketamine-induced clinical state from that of other general anesthetics or opioids, as well as from a state of coma. When Corssen and Domino recruited healthy volunteers for a 1965 study of the effects of ketamine on the parameters of breathing, they recorded a slight transient decrease in minute volume but maintenance of arterial blood gases. The words of these authors are worth reading today: Of particular interest was the observation that protective reflexes—pharyngeal, laryngeal, eyelid, and corneal—were present during the entire course of anesthesia. During surgery inside and around the mouth, there was no need for an endotracheal tube. . . . In some instances the jaw muscles appeared to be more tense. In this issue of ANESTHESIOLOGY, Eikermann et al. contribute to our understanding of the respiratory effects of ketamine on the basis of two carefully conceived, elegant experiments in rats. In the first, they compared the acute effects of administering ketamine and propofol, taking measurements at the median effective dose (ED50) and after administration of doses that were 0.66 of the ED50 and 1.5-fold the ED50. In the second experiment, the authors used chronically instrumented rats (carrying electrodes for genioglossus and neck electromyography, as well as for the recording of a cortical electroencephalogram) to study effects in four situations: in awake and sleep states and after low and high doses of ketamine injected intraperitoneally. Their results confirm that ventilatory depression is scant, and that there is a slight increase in the duty cycle (inspiratory time divided by total respiratory cycle time). However, the most remarkable findings they report are that ketamine increases genioglossus muscle activity while abolishing the coupling between loss of consciousness and upper airway dilator muscle activity. These results can be extrapolated to humans only cautiously, given that the airway effects of anesthetics differ between species. The contraction of the large genioglossus muscle elevates the tongue and pushes it forward, increasing the diameter of the upper airway and decreasing its collapsibility. Hypotonia causes posterior displacement to a position where the tongue may occlude the pharynx. Thus, electromyography of the genioglossus muscle has been considered an important indication of upper airway patency.

Encuesta sobre las técnicas anestésicas utilizadas en Cataluña: Resultado del análisis de 23.136 anestesias (Estudio ANESCAT 2003)

OBJECTIVE: To examine anesthesia practice in Catalonia in 2003 and to describe the specific characteristics and distribution of the anesthesia techniques used and the patient profiles. PATIENTS AND METHODS: We used the data from the ANESCAT epidemiological study that gathered information in questionnaire form on all anesthesias performed in Catalonia on 14 randomly selected days representative of practice in 2003. RESULTS: All 131 hospitals authorized to perform anesthesia participated in the study. We collected 23136 questionnaires, from which we extrapolated to estimate 603189 anesthesias for the year and a rate of 9.0 anesthesias per 100 inhabitants per year. Fifty-eight percent of the patients were women and the mean age was 52 years. The physical status of the patients was as follows: ASA 1 or 2, 73.3%; ASA 3, 213%; ASA 4 or 5, 5.4%. The mean duration of anesthesia was 60 minutes. The most common form of anesthesia was a regional block (41.4%) and spinal block was the one performed most often. General anesthesia was used in 33.5% of the cases, combined anesthesia in 3.5%, and sedation in 21.6%. In descending order, orthopedics/trauma, ophthalmology, general surgery, obstetrics, cataract surgery, vaginal delivery, inguinal hernia repair, and colonoscopy were the procedures for which anesthesia was most commonly administered. CONCLUSIONS: Almost 1 in 10 persons in Catalonia are given anesthesia each year and most of the procedures involve locoregional anesthesia or sedation. These data provide a picture of the current situation of anesthesiology and make it possible to forecast future anesthesia requirements.

Anesthesia for urological surgery in a European region with 6.7 million inhabitants (Catalonia, Spain).

STUDY OBJECTIVE To describe the characteristics of anesthetic and postoperative care applied in urologic surgery. DESIGN Prospective, cross-sectional survey. SETTING 131 authorized public and private hospitals in Catalonia, Spain. MEASUREMENTS Data were collected from a representative sample of 23,136 patients and all questionnaires related to urologic surgery were analyzed. MAIN RESULTS Data included patient characteristics, anesthetic techniques, and type of procedure. Eighty-five hospitals performed urologic surgery and 75.4% of activity took place in public hospitals. The median age of patients was 61 years and 87.3% were men. Preoperative physical status was poorer than in the rest of the surgical population. Surgery was elective in 93.2% of the cases, and the most frequent procedure was transurethral resection of bladder tissue (25.6%). The median duration of anesthesia was 60 minutes, and 9.7% of patients required postoperative admission to an intensive care unit. Regional anesthesia, especially subarachnoid block, was the most frequently used anesthetic technique. CONCLUSIONS The older age and poor physical status of urology patients make high demands on anesthetic resources and must be considered in the organization of services and training programs.

Anestesia ambulatoria en Cataluña

Fundamento y objetivo Describir las caracteristicas de la anesthesia ambulatoria en Cataluna (Espana) en 2003. Pacientes y metodo Datos referentes a anestesia de la encuesta epidemiological ANESCAT 2003, basada en los actos anestesicos realizados en 131 hospitales publicos, concertados y privados de Cataluna durante 14 dias representativos del ano 2003. Resultados De la estimacion de 603.189 anestesias realizadas, 206.992 (34,32%; intervalo de confianza del 95%, 33,3-35,4%)fueron ambulatorias. La edad mediana (percentiles 10-90) de los pacientes fue de 59 (22-80) anos y el 56,6% eran mujeres. El 75,1% correspondio a pacientes con clase 1 o 2 de la clasificacion de la American Society of Anesthesiologists (ASA). La sedacion/vigilancia fue la forma de anestesia mas frecuente (47,7%), seguida de la anesthesia regional (28,9%); de esta ultima, las tecnicas mas utilizadas fueron los bloqueos peri/retrobulbares (un 50,8% de las anestesias regionales), seguidos de la anestesia subaracnoidea (22,2%). El 76,5% de las anestesias se aplicaron para intervenciones quirurgicas y el 22% para exploraciones o procedimientos no quirurgicos. Las especialidades quirurgicas mas implicadas fueron la oftalmologia (39%) y la cirugia ortopedica y traumatologia (10,9%). Los procedimientos mas frecuentes fueron la cirugia de cataratas (32,3%) y las endoscopies digestivas (16,7%). El 8,2% de los pacientes no requirio recuperacion postanestesica. El indice de anestesias ambulatorias fue superior en hospitales privados, de tamano inferior a 250 camas y sin docencia de programa de residencia. Conclusiones La anestesia ambulatoria en Cataluna supone aproximadamente la tercera parte de todas las anestesias, con predominio de la sedacion/vigilancia y anestesia regional. Se aplica principalmente a cirugia oftalmologica y tiene una importante tasa de procedimientos endoscopicos.

Anestesias para especialidades quirúrgicas en Cataluña durante el año 2003

Fundamento y objetivo Analizar las caracteristicas de los pacientes que recibieron anestesia para intervenciones quirurgicas en el ano 2003 en Cataluna (Espana). Pacientes y metodo De los datos obtenidos en la encuesta ANESCAT, realizada en 131 hospitales de Cataluna en el ano 2003, describimos la actividad anestesica para especialidades quirurgicas, excluyendo la realizada para obstetricia y procedimientos no quirurgicos. Se describen los datos globales de todas las anestesias y las realizadas para cada especialidad quirurgica. Los resultados se expresan en mediana y percentiles del 10-90%. Resultados La anestesia quirurgica represento el 78,4% de toda la actividad anestesica, con una estimacion anual de 472.857 anestesias. Las especialidades quirurgicas con mayor frecuencia fueron la cirugia ortopedica y traumatologia (23,8%), la oftalmologia (20,2%), la cirugia general y digestiva (18,9%) y la ginecologia (9,7%). La duracion mediana (percentiles 10-90) de las intervenciones quirurgicas fue de 60 (25-165) min. El estado fisico de los pacientes, segun la clasificacion de la American Society of Anesthesiologists (ASA) fue: ASA 1 el 37,9%, ASA 2 el 32,5%, ASA 3 el 23,9% y ASA 4 o superior el 5,7%. La edad mediana de los pacientes fue de 52 (21-78) anos. El 33,6% de estos procedimientos fueron ambulatorios y el 9,2% ingreso en unidades de cuidados criticos postoperatorios. El procedimiento mas frecuente fue la cirugia de cataratas (estimacion de 76.963 casos), seguida por la herniorrafia inguinal (23.315). Los centros publicos realizaron el 74,4% del total de las anestesias, y la oftalmologia y la cirugia plastica fueron las mas frecuentes en los centros privados. Conclusiones Tres de cada 4 anestesias administradas en Cataluna en 2003 fue para procedimientos quirurgicos, una de cada 3 se realize en regimen ambulatorio y casi uno de cada 10 pacientes requirio cuidados criticos postoperatorios.

Perspectivas a la luz de la encuesta de 23.136 anestesias en Cataluña (ANESCAT 2003)

El estudio ANESCAT 2003 ha proporcionado datos fiables de toda la actividad de la especialidad de anestesiologia en una comunidad de 6,7 millones de habitantes y, a falta de informacion oficial, permite prever y planificar las necesidades de anestesia y la organizacion de la especialidad. Ha permitido conocer que en Cataluna (Espana), en 2003, recibieron anestesia 9 de cada 100 habitantes, con un alto porcentaje de pacientes mayores y de alto riesgo y una alta frecuencia de anestesia en obstetricia y areas no quirurgicas. Se ha obtenido informacion inedita sobre las caracteristicas de la actividad quirurgica y, por tanto, se convierte en una herramienta para la planificacion sanitaria. La prevision del aumento de la poblacion y de su progresivo envejecimiento anuncia unos incrementos de la demanda de anestesia del 12 y el 20% en los anos 2008 y 2013, respectivamente, aunque medidas bruscas de politica sanitaria pueden aumentar la demanda de forma imprevisible. A esto hay que anadir el crecimiento de la demanda de otras areas de la especialidad ligadas a la medicina perioperatoria, los cuidados criticos y el tratamiento del dolor. El ambito de desarrollo de la anestesiologia supera en un 30% la anestesia quirurgica y se caracteriza por una gran variedad de actuaciones, con diferencias notables en complejidad, que exigen una reorganizacion de los recursos humanos, de equipamiento y de los programas de formacion de especialistas. La densidad de anestesiologos encontrada, de 12,7 por 100.000 habitantes, esta asociada actualmente a un deficit de estos profesionales, deficit que, dada la piramide de edades y el numero actual de residentes, es previsible que perdure en los proximos 5 anos, con una crisis grave de recursos humanos en un plazo de 10 anos. La encuesta ANESCAT 2003 demuestra la capacidad de una sociedad cientifica y sus profesionales para analizar la asistencia sanitaria que les corresponde y prevenir los efectos de los cambios esperables.