José Millá

Sedation for cardioversion in the emergency department: Analysis of effectiveness in four protocols

STUDY OBJECTIVE We compare effectiveness, adverse effects, and recovery times of propofol, etomidate, and midazolam (with and without flumazenil) for cardioversion in the emergency department (ED). METHODS Thirty-two hemodynamically stable adult patients undergoing cardioversion in the ED were randomly assigned to receive etomidate (n=9), propofol (n=9), midazolam (n=8), or midazolam followed by flumazenil (n=6). For all patients, we measured induction time, awakening time, total recuperation time, global time, and adverse effects. Arterial pressure, cardiac and respiratory rate, and peripheral oxygen saturation were monitored throughout the procedure. Descriptive and nonparametric tests were used. RESULTS Demographic data were similar in all groups. Deep sedation and successful cardioversion were achieved in all cases. Hemodynamic assessment at baseline, after induction, after cardioversion, and at recovery demonstrated no significant difference between the 4 groups. Induction time was short in all groups. Awakening time was longer in the midazolam group (median 21 minutes, range 1 to 42 minutes) compared with that of the other groups (etomidate group: median 9.5 minutes, range 5 to 11 minutes; propofol group: median 8 minutes, range 3 to 15 minutes; midazolam/flumazenil group: median 3 minutes, range 2 to 5 minutes), and the same occurred with total recuperation time (etomidate group: median 14 minutes, range 5 to 20 minutes; propofol group: median 10 minutes, range 5 to 15 minutes; midazolam group: median 45 minutes, range 20 to 60 minutes; midazolam/flumazenil group: median 5 minutes, range 2 to 90 minutes). All patients in the midazolam/flumazenil group but 1 became resedated after flumazenil was discontinued. Four patients who had received etomidate exhibited myoclonus, which was pronounced and seizure-like in 1 case. CONCLUSION Four sedative regimens (propofol, etomidate, midazolam, and midazolam/flumazenil) were uniformly effective in facilitating ED cardioversion in hemodynamically stable adults. Propofol was well tolerated and lacked the myoclonus, prolonged sedation, and resedation noted with the latter 3 respective groups. Larger studies are needed to generalize these conclusions.

Indicadores de calidad en urgencias: comportamiento en relación con la presión asistencial

Fundamento Valorar si los indicadores de la calidad dispensada en un servicio de urgencias hospitalario se ven afectados por los incrementos de la presion asistencial Pacientes y metodo El trabajo se realizo durante 4 anos consecutivos (208 semanas) en la unidad de urgencias de medicina (UUM) de un hospital urbano de tercer nivel. Como indicador de la presion asistencial se utilizo el numero de visitas semanales a la UUM, y como indicadores de calidad, los porcentajes semanales de pacientes que abandonan la unidad sin ser atendidos (no atendidos [NA]), o antes de que el proceso asistencial concluya (alta voluntaria [AV]), que acuden de nuevo a urgencias antes de transcurridas 72 h desde el alta previa (revisitas [R]) y que fallecieron en la UUM (fallecimientos [F]). Asimismo, se contabilizo el porcentaje de reclamaciones (REC) registradas. Se considero que la utilizacion de la UUM habia sido optima las semanas que se recibieron menos de 700 visitas, excesiva si las visitas fueron entre 701 y 800, y que habia existido colapso asistencial si el numero de visitas fue superior a 800 Resultados Se registro un promedio (DE) de 723 (60) visitas semanales. El porcentaje de NA, AV, R, F y REC fue, respectivamente, del 0,90% (IC, 0,76-1,03%), 0,19% (IC, 0,15-0,22%), 1,77% (IC, 1,69-1,86%), 0,87 (IC, 0,80-0,91%) y 0,24% (IC, 0,21-0,27%). El 38% de las semanas la utilizacion de la UUM fue optima; el 51%, excesiva, y el 11% hubo colapso asistencial. Cuando se compararon los indicadores de calidad en funcion del grado de ocupacion de la unidad, se comprobo que existia un aumento significativo en las tasas de NA (p Conclusion El aumento de la presion asistencial en urgencias se asocia a un descenso de la mayoria de indicadores de calidad

El personal sanitario no percibe la violencia doméstica como un problema de salud

Objetivo: Evaluar la opinion del personal sanitario de nuestro hospital frente al fenomeno de la violencia domestica. Metodos: Estudio descriptivo de prevalencia, utilizando un cuestionario disenado ad hoc. Se pregunto a 321 profesionales, seleccionados aleatoriamente, acerca de la violencia domestica y su relacion con la salud. Resultados: Respondieron 287 profesionales. La mayoria de encuestados (87,1%) considero que era un problema importante, pero no lo consideraban un problema de salud. El 60% considero que podia tener un papel relevante en la deteccion de esta situacion. En general, valoraron como muy baja su preparacion para atender a este tipo de pacientes. El personal de enfermeria era mas sensible al problema y se consideraba mas preparado que el personal medico. Conclusiones: Los profesionales de la salud estan sensibilizados frente al problema de la violencia de genero, pero no lo consideran un problema de salud y aducen falta de preparacion para abordar este tema.

Saturación del servicio de urgencias: factores asociados y cuantificación

Fundamento y objetivo La utilizacion de los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) es cadavez mayor, lo que conduce a su masificacion. El objetivo del presente trabajo es definir la «saturacion» de un SUH y determinar y cuantificar los factores que la condicionan. Pacientes y metodo Durante tres semanas consecutivas de anos distintos (2000-2002) se contabilizaroncada 3 h las entradas, el indice de ocupacion (IO) de los pacientes que permanecianen el SUH, en el area de primera asistencia (APA) y en el area de observacion (AO) segun lacausa de dicha permanencia. Los datos se sometieron a analisis de regresion logistica multiplecon la variable dependiente «saturacion/no saturacion» de cada una de las areas (SUH, APA yAO). Se definio la saturacion cuando el IO era igual o superior al 100%. Los modelos de cadaarea se calibraron por la prueba de Hosmer-Lemeshow y se discriminaron por metodologia ROC.Los modelos explicativos se armaron separando aleatoriamente dos grupos: seleccion (88% dedatos) y validacion (12% de datos). Resultados Las variables que se asociaron de forma significativa a la saturacion en el modelodel SUH fueron el IO debido a los pacientes que esperaban resultados, ir a una cama, encontrarcama, exploraciones complementarias y en evolucion. En el modelo del APA, lo fueron elIO debido a los que estaban visitandose y esperaban resultados. Finalmente, para el modelodel AO lo fueron el IO debido a los que esperaban ir a una cama, encontrar cama, exploracionescomplementarias y en evolucion. Todos los modelos mostraron sensibilidad y especificidadsuperiores al 85% y un area ROC superior a 0,97. En ningun caso el numero de pacientes queacuden a urgencias participo del modelo explicativo final. En el grupo de validacion se confirmaronestos resultados. Conclusiones Los pacientes que permanecen en el servicio de urgencias por factores dependientestanto del hospital (esperando ir a una cama o encontrar una cama) como del propio serviciode urgencias (esperando evolucion) son la principal causa de saturacion de los SUH.

Estimación del efecto relativo que ejercen los determinantes externos e internos sobre la eficacia de un servicio de urgencias de medicina

Objetivo Determinar el efecto que tienen los determinantes externos e internos en la eficacia de un servicio de urgencias. Pacientes y metodo Durante tres semanas consecutivas se contabilizaron cada 3 h los pacientes que esperaban ser visitados el tiempo de espera (marcadores de eficacia), los pacientes que acudian a urgencias (marcador de presion externa) los que permanecian en urgencias una vez iniciada la visita (marcador de presion interna), hecho este ultimo que podia deberse a factores propios de urgencias, del hospital, de la interrelacion urgencias-hospital, o no tener relacion ni con el hospital ni con urgencias. Resultados Solo los aumentos en la presion interna se asociaron con un descenso en la eficacia (p Conclusion La presion interna generada en el propio servicio de urgencias ejerce un papel destacado en su disfuncion, por lo que deben articularse politicas encaminadas a reducirla.

Estudio prospectivo de los enfermos que abandonan un servicio de urgencias antes de ser atendidos por el médico

Fundamento Definir el perfil epidemiologico, los motivos y la evolucion posterior de los enfermos que abandonan la unidad de urgencias de medicina sin ser atendidos. Pacientes y metodo Durante 26 semanas consecutivas se identificaron de forma prospectiva los pacientes que abandonaron la unidad de urgencias de medicina antes de ser atendidos. Por cada paciente no atendido (NA) se incluyo como control (C) el siguiente enfermo visitado en la unidad. Mediante los datos de la historia clinica y entrevista personal de pacientes NA y C, se recogieron variables clinicoepidemiologicas y, en los pacientes NA, los motivos que le condujeron a abandonar urgencias y su evolucion posterior. Resultados De los 21.022 pacientes que acudieron a urgencias, 383 (1,8%) fueron NA. La edad inferior a 50 anos, haber acudido a urgencias solo, no haber consultado previamente con un medico y una expectativa de tiempo de espera corto aumentan el riesgo de abandonar urgencias sin ser atendidos (p Conclusiones El enfermo que se va de urgencias antes de ser atendido suele ser un paciente relativamente joven, con estudios, que acude a urgencias sin consultar previamente con un medico y con sintomas de enfermedad menor. La principal causa de marcharse es la percepcion de su propia enfermedad como no grave; menos de la mitad consulta posteriormente con un medico y su indice de ingresos es relativamente bajo. Se deberia ser especialmente cauto con los pacientes que son remitidos por otro medico y que se valoran como graves a su llegada al hospital, ya que son los de mayor riesgo de ingresar posteriormente.

Fútbol, televisión y servicios de urgencias

Fundamento Valorar si el futbol televisadoinfluye en la utilizacion del servicio de urgencias. Pacientes y MeTodos Se recogieron el numero,las caracteristicas demograficas y la gravedadde los pacientes atendidos durantela retransmision de partidos del FC Barcelonadurante la Liga de Campeones (n =12), y se compararon con los dias sin futboltelevisado (n = 12). Resultados El futbol televisado se asocio aun descenso de visitas (–18%; p = 0,002).Dicho descenso afecto a todas las unidadesde urgencias, aunque este solo fue significativopara la de traumatologia (–28%; p =0,006). El menor numero de visitas se debioa un descenso de las generadas porproblemas menores (–30%; p = 0,04). ConclusioN Existe una menor utilizacion delos servicios de urgencias asociada con la retransmisiontelevisada de partidos de futbol.

Evaluación del impacto en la calidad asistencial y análisis coste-efectividad de la reforma de un servicio de urgencias de medicina

Fundamento Determinar el efecto sobre la eficacia, calidad y eficiencia asistencial de una re-forma de una unidad de urgencias de medicina (UUM). Material y metodo Las reformas consistieron en la ampliacion del 50% de los recursos estructurales y del 34% de los recursos humanos. Asi mismo, se redisenaron los roles de cada miembro de la guardia, se implantaron nuevos circuitos y se redefinio la relacion entre la UUM y el resto de los servicios del hospital. Como indicadores de eficacia se utilizaron el numero de pacientes que esperaban empezar a ser atendidos (Pesp), el tiempo de espera del paciente para ser atendido (Tesp) y el tiempo total de estancia en urgencias (Ttotal). Los indicadores de calidad fueron el indice de pacientes no visitados (IPNV), revisitados (IPR) y fallecidos (IPF). Todos estos parametros, ademas del numero de visitas, se determinaron a diario durante tres semanas antes (febrero de 1999) y despues (febrero de 2000) de las reformas. Para estimar la efectividad se utilizaron los cocientes Ptotal/Tesp (e1) y Ptotal/Pesp (e2). El calculo de costes se efectuo a partir del control presupuestario y se realizo un analisis coste-efectividad (C/E) para conocer la eficiencia. Resultados Durante el ano 2000, las visitas se incrementaron un 12% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 2 a 22%). A pesar de ello, se observo una mejoria significativa de casi todos los in-dicadores estudiados tras la implantacion de la reforma: Pesp –57% (IC del 95%, –37 a –77%); Tesp –72% (IC del 95%, –51 a –93%); Ttotal –29% (IC del 95%, –13 a –45%); IPNV –2% (IC del 95%, +42 a –46%); IPR –75% (IC del 95%: –45% a –105%) y IPF –51% (IC 95%: +12% a –114%). La e1 mejoro un 996% (IC del 95%, 335 a 1.658%) y la e2 un 186% (IC del 95%, –23 a 395%). El analisis de C/E indica una mejora del 70% (IC del 95%, 33 a 107%) y del 56% (IC del 95%, 18 a 94%) en relacion con e1 y e2 respectivamente tras la reforma. Conclusion La dotacion de un servicio de urgencias con los recursos necesarios permite mejorar de forma sustancial su eficacia y calidad, y en ultima instancia el servicio prestado y la calidad percibida por el usuario. Ademas, a pesar del incremento del coste por la reforma, se con-sigue una mayor eficiencia.

Metabolic acidosis and coma due to an overdose of nalidixic acid.

A case of severe metabolic acidosis and coma after taking 28 g of nalidixic acid is described. After administration of 600 mEq of sodium bicarbonate the patient developed a respiratory alkalosis with secondary tetany. She recovered her state of consciousness nine hours later and the acid-base disturbance resolved after sixty hours.

Percepción de la violencia de género por el personal sanitario

World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002. 3. Commission of Social Determinants of Health. A conceptual framework for action on social determinants of health. Geneva: World Health Organization; 2007. 4. Blanco P, Ruiz-Jarabo C, García de Vinuesa L, Martín-García M. La violencia de pareja y la salud de las mujeres. Gac Sanit. 2004;18:182-8. 5. Vives-Cases C, Gil-González D, Carrasco-Portiño M, ÁlvarezDardet C. Detección temprana de la violencia del compañero íntimo en el sector sanitario. ¿Una intervención basada en la evidencia? Med Clin (Barc). 2006;126:101-4. 6. Velzeboer M, editor. Violence against women: the health sector responds. Washington DC: Panamerican Health Organization; 2003. 7. Annual review of the population law. Domestic violence laws of the world 1974-2004 [citado 12 Feb 2008]. Disponible en: http://www.law.harvard.edu/programs/annual_review/