Josefina Caminal

Avances en España en la investigación con el indicador «Hospitalización por Enfermedades Sensibles a Cuidados de Atención Primaria»

Hospitalization due to ambulatory care sensitive conditions (ACSC) is an indicator of hospital activity that has demonstrated its usefulness as an indirect measurement of primary care effectiveness. Since this indicator was recently introduced in Spain, a collaborative effort between the different research groups could facilitate and promote its development and progress. The objective of this paper is to propose a working agenda that, starting from the most recent information, enhances the advance in this research field. The agenda includes the following sections: 1) To draw up specific ACSC lists for adult and pediatric population, as well as to look in greater depth into the concepts of, and differences in avoidable hospitalization and ACSC. 2) To complete the indicator validation process by assessing the external validity. 3) To propose, for future studies, the municipality as the unit of analysis, as well as to individualize the analysis of health conditions allowing for the differences between acute and chronic ones. 4) To adjust the indicators of hospital activity by hospital use index, when data from some hospitals are lacking and comparisons are wanted 5) To include a new variable, provider of primary health care services, in the Minimum Basic Data Set of Hospital Discharges. 6) To use this indicator as a measure of both the distribution of functions between levels of care and the coordination among them.

El análisis por segmentos de población insatisfecha: una propuesta para optimizar la información de las encuestas de satisfacción global

Resumen Objetivo Proponer un tipo de analisis de las encuestas de satisfaccion global que permita identificar a la poblacion insatisfecha y los factores de insatisfaccion. Metodos Estudio observacional transversal de la poblacion de un area basica de salud (ABS) mediante una encuesta de satisfaccion. La poblacion objeto (n = 622) es la poblacion usuaria mayor de 14 anos de una muestra aleatoria simple (n = 1.000) de la poblacion de una ABS (n = 17.744). El cuestionario utilizado para la encuesta es el GAAH’s Consumer Satisfaction Survey de Davies y Ware, version 1988, cumplimentado mediante entrevista domiciliaria. Las variables resultado son la satisfaccion global, segun factores (medico, enfermera, recepcion y habitat) y segun dimensiones (accesibilidad, estructura, trato personal, informacion, calidad tecnica y continuidad asistencial), presentadas en puntuaciones del 0 al 100 previa transformacion de los items de una escala de actitudes tipo Likert. Para identificar la insatisfaccion se ha procedido a categorizar la poblacion usuaria total (total) en dos grupos segun los valores de los percentiles 25 (poblacion insatisfecha) y 50 (poblacion menos insatisfecha) de la variable satisfaccion global. El analisis estadistico incluye la comparacion de proporciones y medias entre las subpoblaciones mediante sus intervalos de confianza y el metodo de las comparaciones multiples de Scheffe. El grado de asociacion entre la satisfaccion global y las variables sociodemograficas y de utilizacion de servicios se ha establecido mediante un modelo de regresion logistica. Resultados Satisfaccion global: 70,8 puntos (total), 62,8 puntos (p50) y 58,2 puntos (p25). Factor recepcion: 60,1 puntos (total), 48,2 puntos (p50) y 41,1 puntos (p25). Dimension accesibilidad: 62,0 puntos (total), 52,0 puntos (p50) y 46,8 puntos (p25) (p Factores relacionados con la insatisfaccion: edad 25-44 anos ( odds ratio [OR] = 4,2 [p50] y OR = 4,1 [p25]; p Conclusiones El analisis de las encuestas de satisfaccion global realizado por segmentos de poblacion insatisfecha permite obtener la informacion expresada por la poblacion con mas nitidez y unos mayores margenes de variabilidad. Se propone el punto de corte de la mediana (p50) para identificar a la poblacion insatisfecha y aquellos aspectos de la asistencia susceptibles de ser mejorados. Asi, la encuesta de satisfaccion analizada refleja que es la poblacion adulta joven la que esta mas insatisfecha y que son los aspectos relacionados con la accesibilidad/recepcion los que generan mas insatisfaccion.

Medida del resultado de las intervenciones sanitarias en España: una aproximación mediante el análisis temporal y espacial de la mortalidad evitable entre 1986-2001

Background: Many studies have proposed Avoidable Mortality (ME) to monitor the performance of health services although its usefulness is limited by the multiplicity of the avoidable mortality lists being used. Time trends from 1986-2001 and the geographical distribution of avoidable mortality by provinces, are presented for Spain. Methods: An Avoidable Mortality consensus list is being used. It includes avoidable mortality through the intervention of health services (ISAS in Spanish) and through health policy interventions (IPSI in Spanish). Time trends are analyzed adjusting Poisson or Joinpoint regression models and the annual percentages of change (APC) are estimated. Changes in geographical distribution between the first half of the analysed period and the second are tested by means of standard mortality ratios (SMR) and comparative mortality rates (CMR) for each province. Results: Between 1986 and 2001 avoidable mortality decreased (APC: -1.68; CI: -1.99 and -1.38) slightly more than non-avoidable mortality (APC: -1.28; CI: -1.40 and -1.17). Higher reduction was observed for ISAS mortality (APC: -2.77; CI: -2.89 and -2.65) and an irregular trend for IPSI (between 1986-1990 increase APC: 4.86; CI: 3.32 and 6.41, between 1990-95 stabilization APC: -0.03; CI: -2.32 and 2.31 and finally 1995-2001 decrease APC: -3.57; CI: -4.72 and -2.40). Conclusions: Avoidable mortality decreased more than non avoidable mortality and important geographical variability can be observed among provinces which should be monitored in order to identify the health services weaknesses. The higher ISAS mortality was observed in southern provinces and the higher IPSI mortality in some areas on the coast. The pattern is somewhat similar for both analyzed periods.

Actividad hospitalaria, pacientes y atención primaria

Resumen Objetivo El conjunto minimo basico de datos de alta hospitalaria (CMBDAH) es un sistema de informacion sanitaria hospitalario que registra la actividad clinica de forma sistematica y exhaustiva en el tiempo y el territorio, con una capacidad mayor de la prevista. El objetivo es establecer el marco teorico para manejar la informacion del CMBDAH basandose en el paciente y describir su potencial como soporte informativo para la coordinacion entre la atencion especializada y la atencion primaria. Material y metodo Estudio descriptivo de la manipulacion de las variables del CMBDAH para obtener informacion basada en el paciente. Variables creadas: “paciente”, “reingreso”, “fallecimiento” y “poblacion indice” (para analizar los reingresos por paciente). Se calcula el volumen de pacientes para la insuficiencia cardiaca. El marco teorico se documenta con datos cuantitativos del analisis de altas hospitalarias del CMBDAH de Cataluna. Resultados El 20% de la poblacion concentra el 40% de las altas, y la mortalidad hospitalaria se incrementa del 6,3 al 8,4% en referencia a altas o a pacientes. Al incluir todas las posiciones diagnosticas se observa un incremento del 24% en la estimacion de pacientes afectados por una determinada enfermedad. La variable “paciente” permite identificar a “pacientes que ingresan una sola vez”, “pacientes que reingresan” y “pacientes que fallecen”. Conclusiones El analisis del CMBDAH basado en el paciente, ademas del alta, gana especificidad y precision, lo que da como resultado una cuantificacion de la actividad asistencial relevante para el hospital y la APS, y se convierte en un instrumento informativo de soporte util para la coordinacion entre ambitos asistenciales.

Práctica y productos terapéuticos en medicinas complementarias y alternativas, ¿mercado regulado o mercado libre?

Aspectos preliminares en relación con las medicinas complementarias y alternativas En las últimas décadas, las medicinas complementarias y alternativas (MCA) constituyen un mercado emergente que se explica por un aumento en su consumo por parte de la población, así como por un incremento en la oferta de los productos terapéuticos vinculados a ellas1. Este mercado se ubica en un contexto social donde coexiste el mercado libre, es decir, en función de la oferta y la demanda se ofertan unos u otros productos terapéuticos, y el mercado competitivo, donde los consumidores pueden elegir sus preferencias terapéuticas según sus necesidades y su nivel económico. Y, a su vez, este mercado tiene lugar en un contexto sanitario en el que se observa una oferta, es decir, los bienes y servicios que los proveedores de atención sanitaria prestan a la población y que no siempre responden a la demanda expresada y a las necesidades sentidas. De manera que estas prácticas y actividades económicas conforman una realidad compleja, diversa y, a veces, desarmonizada, que significan un reto para las administraciones públicas que deben conciliar realidades sociales, necesidades de cuidados e intereses de mercado. El presente artículo centra el análisis sobre varias prácticas consideradas MCA, como la homeopatía, la acupuntura, la fitoterapia, la naturopatía y algunas de las prácticas manuales. Como se ha puesto de manifiesto en los artículos precedentes, una de las limitaciones más importantes es la falta de consenso en la utilización del término genérico MCA y de las diferentes taxonomías con las que estas terapias o prácticas terapéuticas son denominadas, y son objeto de debate entre los diferentes colectivos profesionales, sociales y políticos2-6. En relación con la taxonomía aplicada a las MCA en el ámbito regulativo, aparece de nuevo la misma dificultad. Así, por ejemplo, la homeopatía, la osteopatía o la naturopatía están integradas en los sistemas asistenciales convencionales de algunos países como Francia o el Reino Unido, mientras que en otros muchos, se consideran no convencionales7-12. En este trabajo las prácticas terapéuticas relacionadas con las MCA se considerarán tanto las no convencionales como las incorporadas en el sistema sanitario. Mientras que como productos terapéuticos asociados a las MCA se tendrán en cuenta los complementos alimenticios, los medicamentos homeopáticos y los productos o medicamentos basados en plantas, tradicionalmente consideradas como medicinales. El objetivo de este artículo es hacer una aproximación a la situación de este mercado, tanto en los aspectos legislativos como económicos, y desde el punto de vista de la práctica y de sus productos terapéuticos.

The efficacy of a supervised exercise training programme on readmission rates in patients with myocardial ischemia: results from a randomised controlled trial

Background: The results of research into the outcomes of physical rehabilitation and its relationship with post-myocardial ischaemia survival and readmissions are inconclusive. Our primary aim was to evaluate the efficacy of a supervised exercise training programme in terms of decreasing hospital cardiac readmission in patients with myocardial ischaemia. Methods: We conducted a randomised controlled trial including patients with myocardial ischaemia. Eligible patients were assigned to a control group receiving standard care or to an intervention group that took part in a supervised exercise training programme. The follow-up period was 12 months after hospital discharge. Results: Of 478 patients assessed for eligibility, 86 were randomised to the control group (n = 44) or the intervention group (n = 42). Cardiac readmission rates were 14% versus 5% (p = 0.268) in the control and intervention groups, respectively, and all-cause readmission rates were 23% versus 15% (p = 0.34). There were no deaths in either group. More control patients were treated in the emergency services (50% vs. 24%; p = 0.015). In terms of health-related quality of life, patients in the intervention group presented with significant increases in functional capacity and mobility. More intervention patients returned to work (77.3% vs. 36.0%; p = 0.005). Conclusions: The supervised physical exercise programme was effective at reducing the number of emergency room visits and at increasing the percentage of patients who returned to work. It also improved patients’ exercise capacity and increased their health-related quality of life. Although the results were promising, the programme was not associated with a significant reduction in cardiac and all-cause readmission rates.

Estrategias regulativas para las medicinas complementarias y alternativas: hacia un modelo de entendimiento de prácticas de salud

Marco conceptual para el desarrollo de la regulación sanitaria El proceso regulativo de las MCA requiere una reflexión sobre los cambios socioculturales que implica la forma de vida de la llamada «modernidad». Una modernidad que implica la proyección de la vida desarrollada en el mundo occidental como la unidad «normal» en oposición al resto del mundo, considerado como anómalo y problemático, o al de los propios tiempos históricos4. Esta conceptualización de la modernidad se proyecta en los procesos regulativos que se articulan en los diferentes países, no sólo en Occidente, sino también en otros contextos socioculturales para conformar servicios de salud universales5. Sin ánimo de profundizar en los debates propuestos por el discurso posmoderno, sí que cabe reflexionar en algunas de las experiencias que se refirieren desde él: «El período posmoderno se distingue por abandonar la búsqueda misma (de la superioridad objetiva de la racionalidad, la moralidad, la estética, los preceptos culturales, las reglas de la vida civilizada de Occidente) tras haberse convencido de su futilidad. Trata en cambio de reconciliarse con una vida en condiciones de incertidumbre permanente e irremediable»4. La necesidad de nuevas aproximaciones asociada a la regulación de las MCA va unida al reconocimiento por parte de los poderes públicos de la imposibilidad de sostener la superioridad objetiva de las formas de vida que representan. Es desde este marco conceptual que los gobiernos pueden detectar los cambios socioculturales e incorporarlos en el desarrollo de las diferentes estrategias y políticas regulativas. En el contexto más global, desde la Organización Mundial de la Salud6, en su resolución de la 56 Asamblea Mundial de la Salud de 24 de enero de 2003, se insta a los estados miembros a preparar y aplicar políticas y reglamentaciones generales sobre medicina tradicional, complementaria y alternativa y su integración en los sistemas nacionales de atención de salud, en función de los diferentes contextos culturales. Esta recomendación es el producto de diversas constataciones: Introducción La reflexión que proponemos sobre la regulación de las medicinas complementarias y alternativas (MCA) apunta a la necesidad de orientar el enfoque en la población que busca recuperar la salud mediante diversos sistemas de cuidados. En un mundo globalizado, los sistemas de salud centrados en la población, y la diversidad de cuidados de salud requieren nuevas aproximaciones en el desarrollo de las políticas sanitarias y sus regulaciones, aunque difieran de las que son o han sido las hegemónicas1,2. La estrategia jurídica difícilmente puede comprender las complejas relaciones y prácticas de salud si se apunta a un modelo de regulación inflexible. Por ello se aconseja ser cauto en el desarrollo del proceso de regulación de las MCA y tener en consideración el alcance y sentido de dicho proceso. La controversia y el debate que el incipiente proceso regulativo está generando en España son positivos porque pueden alentar nuevas vías de comprensión y orga-

El reto de evaluar la atención primaria de salud: calidad asistencial y hospitalizaciones evitables

La orientación actual de los sistemas sanitarios hacia una atención integrada, prestada por diferentes niveles de atención y localización de servicios, requiere una adecuada coordinación entre estos y una evaluación conjunta. Esto ha puesto en evidencia tanto la ausencia de información básica que apoye esta coordinación como la necesidad de realizar intentos sistemáticos para conseguirla. Al margen de las características específicas y las compatibilidades entre actividad clínica y sistemas de codificación para la atención primaria (AP) y la atención especializada (AE), lo cierto es que, actualmente, tan solo el sistema de información clínica del hospital ofrece una información territorial, exhaustiva, histórica y comparable. La calidad de este sistema de información, el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Alta Hospitalaria (CMBD-AH) y la factibilidad de controlar sus limitaciones hacen posible el diseño de indicadores de resultados de los servicios sanitarios más allá de los estrictamente hospitalarios. El indicador “hospitalización por Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC)”, también conocido como “hospitalización evitable o previsible”, es una medida indirecta de la efectividad de la AP y directa de la actividad hospitalaria generada por problemas de salud que podrían haber sido atendidos y controlados en el primer nivel asistencial. Algunos estudios han enfatizado especialmente en las aplicaciones del indicador para la toma de decisiones en política sanitaria y el aporte de información clínica útil para la coordinación asistencial y el análisis de la efectividad global de los servicios sanitarios. Recientemente, la Agency for Healthcare Research and Quality estadounidense ha incluido las ACSC en el listado de indicadores en la evaluación de la calidad y seguridad de los pacientes. El concepto de ACSC surgió en los Estados Unidos a finales de los años 80 y hace referencia a los problemas de salud para los que una AP oportuna, efectiva, mantenida en el tiempo y con recursos sociosanitarios de apoyo puede disminuir el riesgo de hospitalización. La reducción de estas hospitalizaciones puede atribuirse a diversas actividades propias del primer nivel asistencial, como la prevención de la enfermedad –es el caso de la patología infecciosa que dispone de una vacuna efectiva–, el tratamiento de los episodios agudos –como las neumonías– o también el mantenimiento de un buen control de la patología crónica –como sería el caso de la insuficiencia cardíaca–. La investigación con este indicador ha seguido diferentes caminos que refuerzan su valor o cuestionan todavía alguna de sus limitaciones. En este editorial se aporta información sobre la validez del indicador, la calidad del CMBD-AH, los requisitos metodológicos y la interpretación de los resultados; aspectos, todos ellos, que aún suscitan controversia no siempre adecuadamente sustentada. Desde su introducción, el concepto ACSC ha sido bien aceptado y bien documentado como producto intermedio de salud. El proceso de selección, adaptación y validación de los códigos CIE-9-CM de alta hospitalaria que se consideran ACSC constituye uno de los requisitos metodológicos para garantizar la validez, fiabilidad y representatividad de las tasas de hospitalización. De entre los criterios de validación, la necesidad de la hospitalización es el que confiere fortaleza a las ACSC, porque reduce las limitaciones derivadas de la influencia que las características de los pacientes, la variabilidad de la práctica clínica o las políticas de admisión de los centros hospitalarios pueden tener sobre la decisión de hospitalizar. En relación con el CMBD-AH, existen numerosos estudios que han utilizado una gran diversidad de metodologías para garantizar su calidad. Asimismo, la investigación con las ACSC ha puesto de manifiesto tanto la necesidad de establecer filtros de control de calidad como de aplicar criterios de selección de las altas para garantizar que las tasas de hospitalización hagan referencia a la actividad de la APS. En cuanto a las limitaciones debidas al sistema de codificación CIE-9-CM, cabe resaltar la consistencia interna de los patrones de morbilidad que los listados de ACSC definen para cada patología. La función de los patrones de morbilidad es garantizar la recogida exhaustiva de todos los casos relativos a una misma patología para reducir los problemas de calidad y definición de alguno de los códigos de diagnóstico incluidos. Las cuestiones relacionadas con la calidad del registro y la necesidad de desarrollar un lenguaje de codificación común entre la AP y la AE son retos que el sistema de salud está resolviendo. El uso de datos administrativos para la investigación en servicios sanitarios que proceden de diversas fuentes de información (clínica, de estructura y organización asistencial, socioeconómica) y hacen referencia a distintas unidades de análisis (nivel individual, municipal, área/zona de salud) reEl reto de evaluar la atención primaria de salud: calidad asistencial y hospitalizaciones evitables