K.-P. Riesener

Ergebnisse der sonographisch-gesteuerten percutanen Drainage intraabdomineller Abscesse im chirurgischen Alltag

Summary. The results of a retrospective study concerning percutaneous catheter drainage of 62 intra-abdominal abscesses in 60 patients were demonstrated, including the procedure and complications. For the first access a thin needle was used to perform an aspiration biopsy under sonographic control. We placed a pigtail or van Sonnenberg catheter by Seldinger or trocar technique into the abscesses. The primary success rate of percutaneous drainage was 85 %. Complications occurred in 6.4 % of the cases with a mortality of 0 %. This method is an acceptable alternative to surgery for many patients. Ultrasound-guided percutaneous catheter drainage is the method of choice for uncomplicated abscesses, especially in the critically ill patient.Zusammenfassung. Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden die Indikationen, Ergebnisse und Komplikationen von 62 sonographisch-gesteuerten, percutanen Absceßdrainagen bei 60 Patienten untersucht. Zunächst wurde unter sonographischer Kontrolle eine Probepunktion durchgeführt. Anschließend konnte in gleicher Technik ein Pigtail- oder van Sonnenberg-Katheter in Seldinger- oder Trokartechnik mit Hilfe eines Punktionsschallkopfes in den Verhalt eingebracht werden. Die percutane Drainage hatte eine primäre Erfolgsrate von 85 %, bei einer Komplikationsrate von 6,4 %. Die methodenspezifische Letalität lag bei 0 %. Die vorgestellte Methode stellt bei strenger Indikationsstellung eine sinnvolle Alternative zur chirurgischen Therapie dar. Die sonographisch-gesteuerte, percutane Absceßdrainage ist insbesondere bei kritisch kranken Patienten die Methode der ersten Wahl.

Aktuelle Therapie der Verletzungen von Colon und Retroperitoneum

Summary. Injuries of the colon and retroperitoneum are rarely observed after blunt abdominal trauma and occur in about 5 – 20 % of the patients. The majority of complications are due to initial misdiagnoses and a delay in treatment. Lesions of the pancreas and duodenum are the most frequent diagnoses in the retroperitoneal space, while major vascular traumata or urogenital injuries are rare. Retroperitoneal hematoma are most likely due to pelvic fractures. The survival of patients after colon or retroperitoneal injuries depends on the severity of concomitant organ trauma, the time of diagnosis, and a situation-adapted therapeutic strategy. The treatment of the typical caudal retroperitoneal hematoma following pelvic fractures is conservative in most patients. Early pelvic stabilization, e. g., with external fixation, is recommended in these patients. Central retroperitoneal hematoma in the supra – or inframesocolic space should be treated surgically, as major vascular injuries are most likely in these patients. Duodenal or pancreatic injuries need surgical exploration in the majority of patients; the therapeutic spectrum ranges from simple sutures to pancreatoduodenal resection. The treatment of colon injuries depends on the degree of peritonitis and the severity of concomitant trauma. Early diagnosed injuries are suitable for primary repair, while deviation stomata or a Hartmann procedure with or without resection should be offered to patients with delayed diagnoses, peritonitis, or severe concomitant diseases. Long-lasting procedures should be abandoned in the emergency situation; in these severe cases, laparotomy should be aimed towards primary “damage control” and followed by definite surgery after stabilization of the patient.Zusammenfassung. Verletzungen des Colons und des Retroperitoneums sind relativ seltene Folgen eines stumpfen Bauchtraumas und treten nur bei 5 – 20 % aller Patienten auf. Die Mehrzahl der beobachteten Komplikationen nach Colonverletzungen ist auf ein initiales Übersehen mit verspätetem Behandlungsbeginn zurückzuführen. Unter den Organverletzungen im Retroperitoneum dominieren Läsionen des Pankreas und Duodenums trotz ihrer geschützten Lage vor und neben der Wirbelsäule. Demgegenüber sind größere Gefäßverletzungen und Verletzungen des Urogenitaltraktes eher selten. Häufigste Ursache eines retroperitonealen Hämatoms sind Blutungen im Zusammenhang mit Beckenfrakturen. Das Überleben der Patienten mit einer Colon- und/oder retroperitonealen Verletzung hängt entscheidend von Anzahl und Ausmaß der Begleitverletzungen, der rechtzeitigen Diagnose sowie einer situationsadaptierten Therapieplanung ab. Die Therapie retroperitonealer Hämatome richtet sich nach ihrer Ausdehnung und der Lokalisation und ist beim typischen caudalen Hämatom nach Beckenfrakturen bevorzugt konservativ. Voraussetzung ist die sofortige ausreichende Stabilisierung der Beckenfraktur, die bei den meisten instabilen Frakturen durch einen Fixateur externe zu erzielen ist. Operationsindikationen sind zentrale retroperitoneale Hämatome, da diesen meist eine größere Gefäßläsion zugrundeliegt. Nachgewiesene Verletzungen des Duodenums oder Pankreas bedürfen in aller Regel der operativen Versorgung. Hier reicht das Spektrum von einfachen Übernähungen bis zur Pankreaskopfresektion. Die Therapie der Colonverletzungen richtet sich zunächst nach dem Schweregrad der Begleitverletzungen und ist insbesondere vom Ausmaß der eingetretenen Peritonitis bestimmt. Primäre Versorgungen durch Resektion und/oder einfache Übernähung sind den frühzeitig erkannten Verletzungen ohne wesentliche Begleiterkrankungen vorbehalten. In allen anderen Fällen sollten mehrzeitige Verfahren, d. h. Anastomosen unter Stomaschutz bzw. die Diskontinuitätsresektion nach Hartmann bevorzugt werden. Eine vitale Gefährdung des Patienten durch eine erzwungene primär definitive Versorgung der Abdominalverletzungen in der Notfallsituation muß vermieden werden. Im Zweifelsfall ist ein mehrstufiges Behandlungskonzept im Sinne eines „Damage-control“ zu bevorzugen.

Pancreatoblastoma: Ultrastructural and Image DNA Cytometric Analysis

Background: Since the first description of a pancreatoblastoma as a malignant pancreatic tumour of childhood in 1957, approximately 60 cases have been reported. We present the symptoms, pathology, and therapy of this rare tumour in a 17-year-old girl. Case Report: The patient initially presented with upper gastro-intestinal bleeding. During laparotomy a 16-cm (diameter) tumour was recognized in the pancreatic tail. Open biopsy and radical resection, followed by histological and immunohistochemical examinations, confirmed the diagnosis of a pancreatoblastoma. The results of single-cell DNA cytometry underlined the low DNA grade of malignancy of the primary tumour. In spite of adjuvant chemotherapy with cisplatin and adriamycin, the patient returned 22 months later with many hepatic and peritoneal metastases measuring up to 5 cm in diameter. Peritoneal tumour debulking and an extended hemihepatectomy were performed as a palliative treatment. Unfortunately, the patient died 18 months later from further tumour progression. Conclusions: A review of the literature reveals that a pancreatoblastoma in childhood has to be considered malignant, but usually shows a favourable prognosis in contrast to pancreatic neoplasms in adult patients. The treatment of choice is radical resection. Adjuvant chemotherapy or radiotherapy should be considered because of the metastatic potential of the tumour.

Leiomyosarkom der Milzarterie

Abstract. Leiomyosarcomas of vascular origin are a very rare group of tumors developing from smooth vascular muscle cells. The most common location are in large vessels, e. g. vena cava, saphenous vein or pulmonary artery, but fewer than 200 cases are reported in the literature. We report a case of a patient with a leiomyosarcoma of the splenic artery. This location has not been described previously.Zusammenfassung. Leiomyosarkome vasculären Ursprungs sind sehr seltene Tumoren, die von den glatten Muskelzellen der Gefäßwände hervorgehen. Die häufigsten Lokalisationen sind große Gefäße wie z. B. die V. cava, die Vv. Saphenae oder die Pulmonalarterien, jedoch sind auch hier weniger als 200 Fälle bislang beschrieben. Wir berichten über einen Patienten mit einem Leiomyosarkom der Milzarterie. Diese Lokalisation war in der Literatur bislang noch nicht beschrieben worden.

ADJUVANTE REGIONALE ARTERIELLE PORTCHEMOTHERAPIE NACH RESEKTION COLORECTALER LEBERMETASTASEN

Summary. Between 1986 and 1995 we performed radical hepatic resections (R0 resections) in 109 patients with hepatic metastases following colorectal carcinoma. In 50 patients a hepatic arterial port device was implanted for adjuvant regional chemotherapy (HAI). Mitomycin C, 5-fluorouracil, and since 1993 folinic acid have been administered during 6 monthly repeated courses. In 9 patients, the treatment had to be withdrawn because of complications. The remaining 59 patients were not treated. In 73 % of the patients after port implantation mostly minor complications occurred during chemotherapy. Our results confirmed a markedly increased survival rate during the first 3 postoperative years, followed by a prolongation of median survival time of treated patients compared to untreated patients. Nevertheless, the observed differences of median survival were not statistically different. In contrast, the 5-year survival rates of both groups were not different. The frequency, localization, and resectability of recurrences were not influenced by adjuvant chemotherapy. However, the lengthening of mean survival time in the treated group might reflect a delay in the occurrence of early recurrences. In conclusion, adjuvant hepatic arterial chemotherapy following resection of colorectal hepatic metastases might be able to prolong the time until recurrence, but does not help to avoiding it. Therefore, it did not increase the rate of cure following R0 resections of colorectal hepatic metastases in our series. Taking into account the high rate of local complications of the port systems in our series, angiographic controls are strongly recommended prior to each chemotherapeutic cycle.Zusammenfassung. Im Zeitraum von 1986 bis 1995 wurden 109 Patienten einer R0-Resektion von Lebermetastasen colorectaler Carcinome unterzogen. Bei 50 Patienten wurde ein Portsystem zur postoperativen adjuvanten regionalen Chemotherapie in die A. hepatica implantiert. Insgesamt wurden sechs monatliche Zyklen unter Verwendung von Mitomycin C, 5-Fluorouracil (5-FU) und seit 1993 auch Folinsäure durchgeführt. Bei neun Patienten dieser Gruppe mußte eine ursprünglich vorgesehene Therapie wegen aufgetretener Portkomplikationen vorzeitig abgebrochen werden. Die verbleibenden 59 Patienten wurden nicht adjuvant therapiert. Insgesamt traten während der Therapie bei 73 % der Patienten meist leichte Komplikationen auf. In der Gruppe der adjuvant behandelten Patienten zeigte sich ein deutlicher, wenngleich statistisch nicht signifikanter Überlebensvorteil während der ersten drei postoperativen Jahre, der mit einer Verlängerung der medianen Überlebenszeit gegenüber der unbehandelten Gruppe bei gleichbleibender 5-Jahres-Überlebensrate einherging. Die Häufigkeit, Lokalisation und Resektabilität auftretender Tumorrezidive wurde durch die adjuvante Therapie jedoch nicht beeinflußt. Die hier beobachtete Verlängerung der Überlebenszeit könnte eine durch die Therapie verzögerte Manifestation von Rezidiven reflektieren. Zusammengefaßt führte die adjuvante regionale Chemotherapie in unserer Studie am ehesten zu einer zeitlich begrenzten Beeinflußung der Rezidiventwicklung, nicht jedoch zu einer Vermeidung der Rezidiventstehung mit konsekutiver Erhöhung der Rate von Langzeitüberlebenden nach R0-Resektionen von colorectalen Lebermetastasen. Eine routinemäßige angiographische Lagekontrolle des Portsystems vor jedem Therapiezyklus ist angesichts der hohen lokalen Komplikationsrate zur Therapiekontrolle notwendig.

Jejuno-jejunale Invagination nach Dennis-Sonden-Einlage wegen Ileus – eine seltene Komplikation

Summary. In contrast to childhood intussusception, the clinical signs of intussusception in adults are nonspecific. Generally organic alterations of the small bowel cause intussusception in adults. In this case report on a retrograde jejunojejunal intussusception in a 61-year-old male, following removal of an intraoperatively placed intestinal tube for ileus therapy, the clinical symptoms, diagnostic methods and therapy for intussusception are described. Sonography is not only the diagnostic tool of choice in childs, but also led to the correct diagnosis in this case. In contrast to childhood intussusception, operative treatment is preferred in adults.Zusammenfassung. Bei der im Erwachsenenalter selten auftretenden Invagination ist – im Gegensatz zum Säugling oder Kleinkind – die klinische Symptomatik uncharakteristisch. In der Regel bestehen ursächlich organische Veränderungen des Dünndarms. Am Fallbeispiel einer retrograden jejuno-jejunalen Invagination nach Entfernung einer intraoperativ plazierten Dennis-Sonde bei einem 61 jährigen Patienten mit einem Adhäsionsileus wird der klinische Verlauf, die Diagnostik und das therapeutische Vorgehen geschildert. Die Sonographie des Abdomens ist nicht nur im Kindesalter die Methode der ersten Wahl zur Diagnosestellung, sondern hat auch in diesem Fall einen richtungsweisenden Befund erbracht. Eine operative Beseitigung der Invagination ist im Erwachsenenalter im Gegensatz zur häufigen kindlichen Invagination angezeigt.

Systematische sonographische Diagnostik des Abdomens beim Traumapatienten

Intraabdominale Organläsionen im Rahmen eines stumpfen Bauchtraumas gehören zu den am häufigsten initial übersehenen Verletzungen, insbesondere beim polytraumatisierten Patienten. Dies ist besonders tragisch, da diese Verletzungen bei rechtzeitiger Diagnosestellung und chirurgischer Intervention meist folgenlos zu beherrschen sind, ein Nichterkennen jedoch mit einer hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate verbunden ist. Im vergangenen Jahrzehnt hat sich die Sonographie als Screeningmethode für intraabdominale Verletzungen etabliert. Durch standardisierte Schnittebenen gelingt der Nachweis freier intraabdominaler Flüssigkeit als indirektes Zeichen für eine Organverletzung auch weniger erfahrenen Untersuchern mit einer Sensitivität von bis zu 99% bei sehr kurzen Untersuchungszeiten. Nach den Angaben in der Literatur und eigenen Erfahrungen bei >1000 Traumapatienten werden infolge von zweizeitigen Verletzungsformen etwa 10% der Verletzungen erst im Rahmen von Verlaufskontrollen erkannt, welche somit obligatorischer Bestandteil der Basisdiagnostik sein müssen. Anhand eigener Ergebnisse und verschiedener Fallbeispiele wird die Problematik der Diagnostik beim stumpfen Bauchtrauma unter besonderer Berücksichtigung von sonographischen Verlaufskontrollen demonstriert.Intraabdominal organ lesions after blunt abdominal trauma often are missed, especially in patients with multiple trauma. Missed abdominal injuries have a high rate of morbidity and mortality. Surgical treatment is often successful with a low rate of complications when the case of correct diagnosis is promptly made, which means this is especially tragic, particularly in younger patients. During the past decade abdominal ultrasound has become the primary screening technique of choice for blunt abdominal trauma. With standard views free fluid volumes, as an indirect sign of organic lesions, can be detected in matter of minutes with a high sensitivity of up to 99%. It is reported in the literature that about 10% of abdominal injuries are discovered only on re-examinations carried out because of secondary lesions; our own experience in over 1000 trauma patients was similar. Therefore, repeated examinations are mandatory in all cases to avoid misdiagnosis and delayed therapy. Our own results with a standardized time schedule of ultrasound examinations and different case reports are used to illustrate the typical difficulties in diagnosis following blunt abdominal trauma.

Prospektive Analyse der Lebensqualitätsbeurteilung im perioperativen Verlauf beim Pankreaskarzinom

Die subjektiv empfundene Lebensqualitat spielt gerade in der palliativen Behandlung eine grose Rolle. Wir analysierten prospektiv den perioperativen Verlauf bei Pankreaskarzinom (vor OP, bei Entlassung, nach 3 und nach 6 Monaten) der subjektiven Lebensqualitat mittels des gastrointestinalen Lebensqualitatsindex, dem Spitzer-Index, einer visuellen Skala und zwei summarischen Fragen zu Gesundheitszustand und Lebensqualitat. Weitgehend unabhangig von einer kurativen oder palliativen Situation und auch von gangigen „harten Erfolgskriterien“ zeigten die untersuchten 26 Patienten eine praoperativ reduzierte Lebensqualitat, einen weiteren signifikanten Abfall durch die Operation, dann Anstieg auf das praoperative Niveau nach 3 Monaten und anschliesend weitgehende Stabilitat der Lebensqualitat bis 6 Monate postoperativ. Auch Patienten, die bereits gegen Ende des Beobachtungszeitraumes verstarben, wiesen die typische postoperative Besserung der Lebensqualitat auf.

Kongenitale Pankreaspseudozyste — die Rarität unter den zystischen Tumoren im Neugeborenenalter

Kongenitale Pankreaspseudozysten wurden bisher in der Weltliteratur nur in 4 Fallen veroffentlicht. Wir stellen einen Fall einer histologisch gesicherten Pankreaspseudozyste beim Neugeborenen vor, die erst intraoperativ zugeordnet werden konnte. Bereits prapartal wurde sonographisch eine zystische Raumforderung im Oberbauch beschrieben, was sich postpartal bestatigte. In der MD-Passage zeigte sich, das das Duodenum durch eine extraluminare Raumforderung bogig aufgespannt war. In der 2. Lebenswoche wurde eine explorative Laparotomie durchgefuhrt, da es zu einem starken Anstieg von Lipase, Amylase und Bilirubin kam. Wegen der Lokalisation im Pankreaskopf wurde eine Zystojejunostomie durchgefuhrt. Ware die Zyste im Korpus- oder Schwanzbereich gelegen, so konnte eine Resektion erfolgen. Eine kongenitale Pankreaspseudozyste ist sehr selten, dennoch sollte sie in die Differentialdiagnose einer zystischen Struktur im Oberbauch mit eingeschlossen werden.

Fraglicher Nutzen palliativer Resektionen beim Pankreaskarzinom

Die erheblich reduzierte Letalitat wie auch die heute zumeist gut beherrschbare Morbiditat der Pankreaskopfresektion, last den Einsatz dieser Operation auch in der Palliativsituation als moglich erscheinen. Hinsichtlich des postoperativen Uberlebens findet sich im eigenen Kollektiv von insgesamt 100 Patienten, die wegen eines Pankreaskarzinoms operiert wurden, eine deutliche Uberlegenheit der Resektion gegenuber Bypass oder gar Exploration. Innerhalb der Resektionsgruppe besteht ein signifikanter Uberlebensvorteil allerdings nur fur RO- oder Rl-resezierte, nicht aber fur R2-resezierte Patienten. Da es sich oft erst spat intraoperativ entscheided, ob eine Resektion de facto moglich ist, sollte diese stets angestrebt werden, um nicht einen potentiellen Uber-lebens-Benefit zu vergeben.