Reinhard Kasperk

The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position.

Parastomal herniation is a very frequent complication in enterostomy. The therapeutic strategy consists of three approaches: local fascial repair, relocation of the stoma, and a variety of more elaborate procedures, many of which also involve the use of nonabsorbable meshes. Despite this multitude of available techniques, recurrence rates are high, and long-term complications, especially after mesh implantation, are frequent. In order to improve operative results, we would suggest that a parastomal hernia be treated like a subtype of incisional herniation and that methods be employed that have proved to be effective in this situation. A midline approach allows the operation to be performed under practically sterile conditions. The reinforcing mesh is placed in a sublay position, using a combined intraperitoneal and epifascial preparation. Any direct contact between mesh and intestines is thus avoided. A new type of mesh with substantially reduced polypropylene content decreases the occurrence of both early and late complications.

Morbidity of Ileostomy and Colostomy Closure: Impact of Surgical Technique and Perioperative Treatment

Abstract. The operative results and complications after stoma closure in 548 patients operated on between 1972 and 1993 are described in this retrospective study. The patients were divided into three groups (group I,n = 74, 1972–1976; group II,n = 256, 1977–1985; group III,n = 218, 1986–1993) according to the year of operation and changing concepts in colorectal surgery. The overall mortality rate was 2.0%. The morbidity rate including minor complications was significantly reduced from 70.3% in group I to 27.1% in group III. Postoperative wound infections and fever were the most common complications. The location of the stoma and the operative technique did not markedly influence the morbidity rate. The most striking decrease in complications was achieved by the combined usage of orthograde lavage and perioperative antibiotic treatment (14.6% wound infections, 6.9% postoperative fever). In conclusion, a standardized perioperative treatment protocol including orthograde lavage and antibiotics is recommended.

Increased distribution of collagen type III and reduced expression of matrix metalloproteinase 1 in patients with diverticular disease

Abstract Diverticular disease is an increasingly common clinical problem especially in Western industrialized countries, but the mechanism by which the disease develops remains unclear. Based on studies showing a structural change in the colonic wall in these patients, we examined whether there are any disorders concerning the collagen metabolism in patients with diverticular disease. Samples of colonic tissue from 13 patients with diverticulitis were compared to 14 controls. We performed a Sirius red test for the overall collagen content and immunohistochemical studies facing differentiation between collagen type I and type III and the expression of matrix metalloproteinases 1 and 13. In the bowel sections of patients with diverticulitis there were decreased levels of mature collagen type I (1.37±0.32 vs. 1.59±0.31) and increased levels of collagen type III (1.61±0.32 vs. 1.42±0.42), with a resulting lower collagen ratio I/III. The expression of MMP-1 was reduced significantly in the diverticulitis group (4.83±0.92 vs. 6.02±1.98) while expression of MMP-13 did not differ significantly between the two groups (1.03±0.11 vs. 1.04±0.12). Our findings support the theory of structural changes in the colonic wall as one of the major pathogenic factors in the development of diverticular disease. Further studies must focus on the complex interactions of several extracellular matrix components.

Risikofaktoren der Anastomoseninsuffizienz nach sehr tiefer colorectaler und coloanaler Anastomose

Abstract.Introduction: Very low colorectal anastomoses are considered to be more prone to complications than other anastomoses. We aimed to analyze possible risk factors for the surgically most relevant complication, anastomotic leakage. Methods: Uni- and multivariate analysis of the relation between leakage and 18 patient- and procedure-dependent variables were performed in 98 patients after very low colorectal or coloanal anastomosis. Results: In all, 18 patients developed a dehiscence. Two patients, both without a protective stoma, died because of the leakage (overall mortality 2 %). From all analyzed variables, only smoking remained as an independent risk factor for anastomotic dehiscence. For all other parameters, such as protective stoma, experience of the surgeon, stage of tumor, radiation therapy, or the need for blood transfusions there was no significant correlation. Conclusions: From our study, a typical risk pattern for anastomotic dehiscence, with the exception of being a smoker, cannot be defined. Presumably, anastomotic leakage is being caused by a multitude of factors, such as a preexisting or intra-/postoperatively developing reduction of microperfusion, which have a strong influence but cannot be as readily evaluated as other parameters. Until this situation improves, protective stomata, which do not prevent leakage but attenuate the consequences, should be used regularly.Zusammenfassung.Einleitung: Sehr tiefe Rectumanastomosen gelten als komplikationsträchtig. Es sollten daher die Risikofaktoren für die chirurgisch wesentlichste Komplikation, die Anastomoseninsuffizienz, analysiert werden. Methoden: Uni- und multivariate Analyse des Zusammenhangs zwischen Anastomoseninsuffizienz und 18 patienten- bzw. operationsbezogenen Variablen bei 98 Patienten mit tiefen colorectalen oder coloanalen Anastomosen. Ergebnisse: In 18 % der Fälle kam es zu einer Insuffizienz. Zwei Patienten, die beide kein protektives Stoma erhalten hatten, verstarben hieran (Gesamtletalität 2 %). Unter allen untersuchten Variablen zeigte sich nur Rauchen als unabhängiger Risikofaktor für eine Insuffizienz. Für alle anderen Merkmale, insbesondere protektive Stomaanlage, Erfahrung des Operateurs, Stadium, Radiatio und Konservenverbrauch bestand kein signifikanter Zusammenhang. Schlußfolgerungen: Anhand der untersuchten Parameter ist die Definition einer typischen Risikokonstellation für eine Anastomoseninsuffizienz mit Ausnahme des Rauchens nicht möglich. Es ist davon auszugehen, daß diese Komplikation durch viele, zumeist schwer zu quantifizierende Faktoren, wie z. B. eine vorbestehende oder intra- bzw. postoperativ entstehende Mikroperfusionsstörung bedingt ist. Solange sich diese Situation nicht genauer klären läßt, ist der großzügige Einsatz des protektiven Stomas, welches die Insuffizienz zwar nicht verhindert, aber die Folgen abschwächt, gerechtfertigt.

Collagen distribution and expression of matrix metalloproteinases 1 and 13 in patients with anastomotic leakage after large-bowel surgery

Purpose: Despite improved surgical techniques, anastomotic leakage is still a serious complication in colorectal surgery, resulting in increased morbidity and mortality. Based on recent studies showing a disturbance of the collagen synthesis in hernia patients, this pilot study was designed to find out whether there are any hints of disorders concerning the collagen metabolism in patients developing anastomotic leakage after colonic surgery. Methods: Ten samples of colonic tissue from patients who developed anastomotic dehiscence after surgery for colonic cancer were compared with 14 specimens from patients with uncomplicated anastomotic healing. All samples were obtained at the primary operation. We performed a sirius red test for the overall collagen content and immunhistochemical studies facing differentiation between collagen I and III and the expression of MMP-1 and MMP-13. Results: In the bowel sections from patients developing anastomotic leakage, decreased levels of collagen I and III, and a smaller amount of overall collagen were found. The ratio of collagen I:III was similar in both groups. While MMP-1 was expressed in all samples, there was a difference concerning the expression of MMP-13. In only 6 of 14 patients with uncomplicated healing was MMP-13 present, while in 9 of 10 patients developing a leakage. Conclusions: Our data may indicate the presence of an individual disturbance of the collagen metabolism in patients developing a leakage after colorectal surgery. Further studies are underway to define more precisely whether a preexisting impairment of wound healing could be a risk factor for anastomotic leakage.

Einfluß der transanalen Excision auf die Rezidivrate beim Stadium-I-Rectumcarcinom im Vergleich zu radikal resezierenden Verfahren

Summary.Introduction: In the case of T1 low-risk rectal cancer, transanal excision is an established method. Now the question arises whether we can also treat higher stages, i. e. T1 high-risk and T2 tumors, by transanal excision with an acceptable recurrence rate. Method: The hospital notes of 152 patients treated by radical resection and transanal excision were examined retrospectively with special regard to the rate of recurrence after an average follow-up of 9.5 years. Results: Twenty-five patients were treated by rectal exstirpation, 105 by anterior resection. In 22 cases local tumor excision was performed: in 12 T1 carcinomas with curative intent and in 10 T2 carcinomas as a minimally invasive procedure for high-risk patients. Recurrence rates were between 8 % and 9 % in the three different groups. Conclusions: We recommend transanal excision with curative intent only in T1 low-risk tumors. Local excision is seen as an alternative minimally invasive treatment for patients in poor general condition with T2 carcinomas.Zusammenfassung.Einleitung: Die transanale, lokale Tumorexcision ist mittlerweile beim T1-low-risk-Rectumcarcinom ein etabliertes Verfahren. Kontrovers diskutiert wird, ob diese Methode auch beim T1-high-risk- und beim T2-Rectumcarcinom mit einer akzeptablen Rezidivrate durchgeführt werden kann. Methoden: Die Unterlagen von 152 Patienten mit einem Stadium-I-Rectumcarcinom, die durch radikale Resektion und transanale Excision behandelt wurden, wurden unter besonderer Berücksichtigung der Rezidivrate ausgewertet. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit lag bei 9,5 Jahren. Ergebnisse: Bei 105 Patienten wurde eine anteriore Resektion durchgeführt, bei 25 Patienten eine Rectumexstirpation. Bei 22 Patienten erfolgte eine lokale Tumorexcision unter kurativer Intention bei 12 T1-Carcinomen sowie unter minimal-invasiven Gesichtspunkten bei 10 T2-Carcinomen bei multimorbiden Patienten. Bei dieser Indikationsstellung lag die Rezidivrate in den 3 Gruppen jeweils zwischen 8 % und 9 %. Schlußfolgerung: Wir empfehlen die transanale Excision bei kurativer Zielsetzung nur bei T1-low-risk-Carcinomen. Für multimorbide Patienten mit einem T2-Carcinom stellt die lokale Excision eine minimal-invasive Behandlungsalternative dar.

Rationelle präoperative Diagnostik beim Insulinom

Summary. An insulinoma is the most common pancreatic endocrine tumor. Typical is the presence of a solitary tumor. In 10 % of the cases an insulinoma may occur in multiple sites, especially in MEN syndrome. Malignant insulinomas appear in 10 % of cases. Insulinomas occur at every age, but mainly about the 50th year. Because of its small size (a diameter of 1–2 cm) diagnostic localization is often difficult. With costly imaging techniques such as CT and MRI, only 60 % of the adenomas can be detected preoperatively. If reoperation is a possibility, CT and MRI are advisable. Based on our own experience and the reports of other authors, we advise the combination of transabdomial ultrasound and endosonography for the primary operation. With these methods 90 % of the adenomas can be localized preoperatively. If the clinical and biochemical insulinoma diagnosis is definite, explorative laparotomy is indicated even without preoperative morphological tumor detection. With intraoperative ultrasound and systematic palpation more than 97 % of insulinomas can be found and resected. We report the case of a 54-year-old woman with unsuccessful preoperative localization in spite of extensive clinical, biochemical and imaging procedures over a 6-month period.Zusammenfassung. Das Insulinom ist mit einem Anteil von rund 90 % der häufigste endokrine Pankreastumor. Meistens liegt ein solitärer Tumor vor. In ca. 10 % der Fälle sind multiple Tumoren des Pankreas oder ein multiloculäres Auftreten im Rahmen eines MEN I nachweisbar. In der Regel handelt es sich um benigne Neoplasien. Maligne Entartungen werden bei 10 % der Insulinome beobachtet. Insulinome treten in jedem Lebensalter mit einem Häufigkeitsgipfel um das 50. Lebensjahr auf. Da es sich meistens um kleine Raumforderungen mit einem Durchmesser von 1–2 cm handelt, ist die Lokalisationsdiagnostik häufig schwierig. Durch kostenintensive, bildgebende Verfahren wie CT und NMR lassen sich präoperativ nur 60 % der Adenome im Pankreas nachweisen. Ihr Einsatz ist bei erfolglos voroperierten Patienten berechtigt. Aufgrund eigener Erfahrungen und der Berichte in der Literatur empfehlen wir für den Primäreingriff die Kombination von transabdomineller Sonographie und Endosonographie. Bei etwa 90 % der Patienten gelingt damit die präoperative Tumorlokalisation. Bei sicherer klinischer und biochemischer Insulinomdiagnostik besteht auch ohne morphologischen Tumornachweis die Indikation zur explorativen Laparotomie. Durch intraoperative Sonographie und Palpation des freigelegten Pankreas kann letztlich in über 97 % der Fälle der Tumor aufgefunden und reseziert werden. Beispielhaft wird über eine 54 jährige Patientin berichtet, bei der trotz auswärtiger exzessiver klinischer, laborchemischer und apparativer Diagnostik unter anderem mit mehrmaliger Computertomographie und Kernspintomographie des Abdomens über einen Zeitraum von 6 Monaten das vorliegende Insulinom nicht nachgewiesen werden konnte.

Update on incisional hernia. Parastomal hernia

ZusammenfassungParastomale Hernien sind eine häufige Komplikation der Anlage eines Anus praeter. Grundlegend für diese Entwicklung ist die prinzipiell unphysiologische operative Technik. Biomechanisch besteht stets ein Trend zur Aperturausweitung. Bislang sind aber keine Anlagemodifikationen gesichert, die die Inzidenz nennenswert senken könnten. Zwingende Operationsindikationen sind nur akute Passage- und Entleerungsbehinderungen und gravierende Probleme in der Beutelversorgung. Prinzipiell existieren 3 Reparationsmethoden: Fasziennaht, Stomarelokation und Bauchwandaugmentation mit alloplastischen Netzen. Die Verfahren werden in äußerst vielfältiger Weise kombiniert. Die beiden erstgenannten Techniken haben eine Rezidivquote von 40–80% und können daher als alleiniges Verfahren nicht empfohlen werden. Nur mit nichtresorbierbaren Netzen gelingt es, die Rezidivrate unter 20% zu senken. Sowohl die Art der zu verwendenden Netze als auch die Implantationstechnik befinden sich in der Diskussion.AbstractParastomal herniation is a frequent complication when an artificial anus is constructed. As a tunnel through the abdominal wall is nonphysiological, there is an inherent trend to enlargement of the aperture with any artificial stoma. However, none of the technical modifications tried has proved reliable in reducing the incidence of parastomal herniation. The only clear-cut indications for repair are ileus and incarceration or serious problems with the colostomy bags. There are three basic methods of repair: fascial closure, stoma relocation and augmentation of the abdominal wall by nonabsorbable meshes, and any of the three can be combined in many ways. The first two techniques each have a recurrence rate of 40%–80%, and neither can therefore any longer be recommended for use in isolation. Only with the last technique of abdominal wall reinforcement it is possible to achieve a recurrence rate of under 20%. The best type of mesh and the optimal implantation technique are still under discussion.

Die Wertigkeit der Positronen-Emissionstomographie (18F-FDG-PET) in der Diagnostik von Rectum-Rezidivcarcinomen

Summary.Introduction:Diagnosis of extraluminal recurrent rectal cancer may be difficult. Currently the diagnosis is based on routine imaging procedures. Diagnosis often remains unverified until histological proof can be acquired by transcutaneous biopsy or operative exploration. The diagnostic value of positron emission tomography (PET) in recurrent rectal cancer was evaluated in a prospective study at the Department of Surgery of the RWTH Aachen University Hospital. The aim of the study was to assess the sensitivity of PET in the detection of recurrent rectal cancer in comparison with conventional procedures. Furthermore, the valency of PET in the diagnosis of the local expansion and metastasis was evaluated. Methods: Since June 1997, PET has been performed in all patients with suspected recurrent rectal cancer. The examined area reaches from the neck to the symphysis. Visual assessment follows transversal, frontal and sagittal sector scans. Enhanced focal FDG uptake over the physiological enrichment of the environment (e.g., urinary tract) was defined as a criterion of malignancy. The findings were compared with the results of routine diagnosis and histological examinations. Results: Up to now, 23 patients have been subjected to a PET examination. In 17 cases, a local recurrence could be proved. An intrahepatic metastasis was found in 11 patients, pulmonary metastasis in 3 patients, lymph-node metastasis in 5 patients, and a peritoneal carcinomatosis was found in 4 patients. All these findings were confirmed by histological examinations after biopsy and operation or by other imaging procedures and the clinical follow-up. Conclusions: The controlled results show that PET can detect recurrent rectal cancer and its metastasis with great precision. PET seems to be a useful additional examination in the diagnosis of extraluminal recurrent rectal cancer.Zusammenfassung.Einleitung: Die Diagnose eines extraluminären Rezidivtumorgeschehens nach operativer Therapie eines Rectumcarcinoms stellt sich häufig problematisch dar. Die Symptomatik ist nicht konstant, pathognomonische Tumormarker sind nicht spezifisch und die Rezidivneoplasien entziehen sich in der Regel der klinischen Untersuchung. Hilfreich sind hier die modernen bildgebenden Verfahren wie Sonographie, Endosonographie, Endoskopie, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT). Bis zur Gewinnung eines histologischen Befundes durch CT-gesteuerte Punktion oder operative Exploration verbleibt jedoch häufig eine diagnostische Unsicherheit bei der Unterscheidung zwischen Tumor und Narbengewebe. Methoden: Im Rahmen einer prospektiven Studie wurde an der Chirurgischen Universitätsklinik der RWTH Aachen die Wertigkeit der Positronen-Emissionstomographie in der Diagnostik des Rectum-Rezidivcarcinoms evaluiert. Ziel der Studie war die Bewertung der PET im Vergleich zu den konventionellen bildgebenden Verfahren. Eine Metastasierung ist für die Prognose und weitere Therapie von entscheidender Bedeutung, so daß weiterhin die Aussagekraft der Untersuchung in Bezug auf die Ausbreitungsdiagnostik einer eingehenden Betrachtung unterzogen wurde. Ergebnisse: Insgesamt wurden bisher 23 Patienten mit dem Verdacht auf ein Tumorrezidiv einer PET-Untersuchung unterzogen. Bei 17 Patienten ist ein Lokalrezidiv nachgewiesen worden. Bei 11 Patienten zeigten sich Leberfiliae und bei 3 Patienten Lungenfiliae. In 4 Fällen bestand darüber hinaus der Verdacht auf das Vorliegen einer Peritonealcarcinose und in 5 Fällen von Lymphknotenmetastasen. Alle in der PET diagnostizierten Befunde bestätigten sich durch histologische Untersuchungen von Biopsien oder Op-Präparaten bzw. durch eine Übereinstimmung mit den Befunden anderer bildgebender Verfahren und die klinische Verlaufsbeobachtung. Schlußfolgerungen: Ein großer Vorteil der Untersuchung liegt in der Ausbreitungsdiagnostik durch den Ganzkörperscan. Der durch die Positronen-Emissionstomographie mögliche Nachweis von Stoffwechselprozessen stellt bei Rectum-Rezidivcarcinomen eine sinnvolle Ergänzung zu den etablierten, die Morphologie darstellenden, bildgebenden Untersuchungsverfahren dar.

Primäres Liposarkom der Magenwand – ein seltener mesenchymaler Tumor

Abstract.Introduction: Primary liposarcoma of the stomach wall is rare. Only eight cases have been described so far. Material and method: Here we report the ninth case, occurring in a 74-year-old woman who presented with weight loss and a therapy-resistant ulcer of the stomach wall. Results: Pre- and perioperative findings suggested a benign lipoma of the stomach wall. The patient was treated with subtotal gastrectomy. On microscopic examination the tumor showed features of a benign lipoma but for a distinctive capillary net. Immunohistochemically the S-100 reaction was positive. Less than 1 % of Ki67-positive cells could be found, thus suggesting a highly differentiated primary liposarcoma of the stomach wall. Conclusion: In situations where the benign or malignant nature of a submucosal lesion cannot be diagnosed with certainty a mesenchymal tumor of the stomach wall has to be included in the differential diagnosis. Here the indication for complete surgical excision and histological workup has to be set widely.Zusammenfassung.Einleitung: In der vorliegenden Kasuistik wird ein extrem seltener mesenchymaler Tumor der Magenwand präsentiert: Ein primäres Liposarkom der Magenwand. In der Weltliteratur wurde bislang über nur 8 Fälle berichtet. Material und Methode: Eine 74 jährige Patientin präsentierte sich mit Gewichtsverlust und einem seit einem Jahr bekannten therapieresistenten Ulcus der Magenwand im Bereich des Antrums. Ergebnisse: In der prä- und perioperativen Diagnostik wurde der Tumor als benignes Lipom bewertet. Die Patientin wurde aufgrund der Tumorlage- und -ausdehnung subtotal gastrektomiert. Die histologische Aufarbeitung zeigte hochdifferenzierte Fettzellen, umgeben von einem stark ausgeprägten Capillarnetz. Immunhistochemisch fanden sich eine positive S100-Reaktion sowie weniger als 1 % Ki67-positive Zellen. Der Tumor wurde daraufhin als hochdifferenziertes primäres Liposarkom der Magenwand beschrieben. Aufgrund dieses histopathologischen Bilds und der ausgedehnten Resektion ist die Entfernung als kurativ anzusehen. Schlußfolgerung: Bei unklarer Histologie von Biopsien submucöser Läsionen sollte ein mesenchymaler Tumor der Magenwand in die Differentialdiagnose miteinbezogen werden. Im Zweifelsfall rechtfertigt dies eine großzügige Indikationsstellung zur vollständigen Entfernung des Tumors und der kompletten histologischen Aufarbeitung.