K. Thon

Session 1: Histamine and the Stomach: Chemical Histamine Assays

Histamine assays in gastroduodenal tissues and body fluids are not an absolute objective of scientific interest but are related to the role of histamine in health and disease. Hence, the reliability of histamine assays has to be assessed in relation to this aim. Sensitivity and specificity of the chemical histamine assays are similar in tissues and body fluids. The modern developments in a fluorometric-fluoroenzymatic assay guarantee the highest sensitivity and specificity, especially by tests that monitor specificity in each single run of histamine determinations. Precision and accuracy of histamine measurement were especially investigated for the fluorometric assay. They included tests on the coefficient of variation over the whole concentration range, long-term precision with double-sample standard control charts, comparison of several methods for histamine assay including bioassay, and long-term accuracy with the use of Cusum charts. Finally, appropriate sample preparation, sample-taking, relevant body fluids and tissues, and the right time for sample-taking were evaluated in extended methodologic studies. Histamine assays are not just methods for a normal routine laboratory. Extended knowledge about histamine release and metabolism will be necessary to analyse data in this particular field with reasonable validity.

Reliability and practicability of the fluorometric-fluoroenzymatic histamine determination in pathogenetic studies on peptic ulcer: Detection limits and problems with specificity

Histamine, among various “biologic-physiologic” abnormalities, is considered as a pathogenetic factor in chronic duodenal ulcer disease. The 10–30 per cent difference between its concentration in gastric and duodenal mucosa of patients compared to healthy controls, however, has to be demonstrated to be specific for the disease. It has to be shown to be neither a methodological artefact nor a common effect, concomitant factor or consequence. This study, after a series of pathogenetic trials examines systematic errors (biases) in the fluorometric-fluoroenzymatic histamine assay under the conditions of field studies including tests on specificity over a time period of 10 years. It concentrates on sensitivity (detection limits) and specificity of a standard technique described herein.A modified Shore procedure for large scale assays in human biopsies was developed including reference luminescence values for all reagents, cleaning material and glassware, reduction of OPD concentration to 0.05%, purification ofn-heptan, omission of centrifugation steps in the extraction procedure and use of 2 ml 1M HClO4 in the homogenization step to prevent losses of histamine due to adherence to the mechanical homogenizer. This assay was sensitive enough to measure histamine without difficulty in any biopsy taken. The detection limit was 3 ng/biopsy, but the smallest quantities of the amine ever obtained were 10.6 and 18.3 ng/biopsy (depending on both histamine content and biopsy weight).A series of problems had to be solved both in achieving and demonstrating specificity. It had to be defined not only for the assay in general, but also for assessing the difference in histamine content between ulcer patients and healthy controls. Exogenous more than endogenous fluorescing material interfering with the determination had to be excluded. A series of pitfalls were detected which had to be overcome in demonstrating the specificity of the assay by physicochemical and enzymatic tests. The specificity of the identification tests was more often impaired than the histmine assay itself. Fluorescing material interfering with the assay occurred in the homogenization, extraction and condensation steps, was found in water, OPD, the organic solvents, the cleaning material and in all kinds of plastic vessels. Plasticizers were shown by physicochemical characteristics including fluorescence spectra to be most likely responsible for this interfering material. Rules were developed to exclude such hazards in specificity in longterm pathobiochemical studies.

11. Das blutende Ulcus pepticum — Therapie? Wann? Welche?

SummaryThe influence of frequency of surgical interventions and the time of operation on the overall mortality is still a matter of considerable controversy. A close correlation between the risk and incidence of recurrent bleeding and the primary bleeding status during emergency endoscopy let us to design a new concept of a more aggressive surgical strategy. The dominating criteria for choice of treatment based on instant endoscopical classification of bleeding type and activity. The overall mortality was 5.4%. 59 patients (53%) underwent surgery with only two hospital deaths (3.4%). Among the group with conservative treatment there were four additional deaths (7.5%), all patients being above 70 years of age. The results suggest that mortality rates in patients with bleeding gastroduodenal ulcers can be reduced by a more aggressive surgical approach.ZusammenfassungDer Einfluß von Operationsfrequenz und Operationszeitpunkt auf die Letalität von Patienten mit gastroduodenaler Ulcusblutung ist umstritten. Die trotz endoskopischer Blutstillungsmaßnahmen vorhandene hohe Rezidivblutungsneigung bei arterieller Ulcusblutung und sichtbarem Gefäßstumpf hatte uns zu einem chirurgisch aggressiveren Behandlungskonzept veranlaßt. Basis für die Therapieentscheidung war der notfallendoskopische Befund mit Einschluß von Blutungsaktivität und-typ. Die Validierung dieses Therapiekonzeptes ergab in einer prospektiven Studie an 112 Patienten eine Gesamtletalität von 5,4%. 59 Patienten (53%) wurden operiert, die Operationsletalität betrug 3,4%; 4 (7,5%) der konservativ behandelten Patienten verstarben. Alle verstorbenen Patienten waren über 70 Jahre alt. Durch ein aggressiveres chirurgisches Management läßt sich unseres Erachtens die Letalität der gastroduodenalen Ulcusblutung senken.

Einführung der computerunterstützten Diagnose bei der oberen Gastrointestinalblutung

Die Befurchtung, der Computer konne den erfahrenen Arzt ersetzen, hat die Einfuhrung der computerunterstutzten Diagnose stark behindert. Die gleiche Einstellung wurde in der Vergangenheit auch bei Laboruntersuchungen und in der Radiologie beobachtet. Dennoch sind diese Methoden ein wesentlicher Bestandteil der modernen Medizin geworden (1). Nachdem sich die computerunterstutzte Diagnose in den letzten Jahren beim akuten Abdomen und bei Brustschmerzen bewahrt hat (2), haben wir dieses System nun auch fur die obere Gastrointestinalblutung entwickelt und in der Klinik installiert.

318. Therapieversager der endoskopischen Lasercoagulation bei oberer gastrointestinaler Blutung: Ergebnisse einer 4jährigen prospektiven Studie

SummaryFrom January 1978 to December 1981 laser therapy was carried out on 103 of 163 patients with visibly active hemorrhage. Control of bleeding was achieved in 90 %; 35 patients experienced recurrent bleeding (38 %). Arterial bleeding or intermittent bleeding of visible vessels showed an 80 % failure rate with laser therapy (uncontrollable or recurrent bleeding). Duodenal ulcer with arterial bleeding should be primarily treated by operation. The prognosis of patients with upper GI bleeding can possibly be improved if therapeutic concepts rely more on urgent endoscopic findings.Zusammenfassung103 Patienten mit sichtbar aktiver Blutung bei der Notfallendoskopie wurden von Januar 1978 bis Dezember 1981 durch Lasercoagulation behandelt. Die Blutstillungsrate betrug 90 %, die Rezidivblutungsquote 38 % (35 Patienten). Die Analyse der Therapieversager (= nicht stillbare Blutung, Rezidivblutung) zeigt für die arterielle Blutung oder den intermittierend blutenden Gefäßstumpf eine Versagerquote beim U. duodeni (n = 24) von 80 %, beim U. ventriculi (n = 24) von 50 %. Sie lag damit 5- bzw. 3mal höher als bei Sickerblutungen. Das arteriell blutende U. duodeni sollte daher primär operiert werden.

Computergestutzte Diagnose bei der oberen Gastrointestinalblutung

Computerunterstutzte Diagnosesysteme sind heute auf vielen Gebieten der Medizin etabliert [21]. Dabei liegt der Vorteil dieser Systeme nicht in der Erstellung von den Arzt ersetzenden Computerdiagnosen, sondern in der Bereitstellung eines sinnvollen Hilfsmittels zur Verbesserung der Diagnosestellung durch den Kliniker. Unter dem Einflus computerunterstutzter Diagnosesysteme hat sich dabei die traditionelle Betrachtungsweise von Diagnose als intuitiver Kunst — basierend auf personlicher Erfahrung und Textbuchwissen — geandert in eine mehr statistische Betrachtungsweise von Diagnose — basierend auf Wahrscheinlichkeiten [5]. Dadurch erhalt die Zuverlassigkeit, d.h. die Verlasslichkeit der Zahlenwerte der diagnostischen Wahrscheinlichkeiten, einen erheblich groseren Stellenwert [11,12]. Fur den Bereich der oberen Gastrointestinalblutung haben wir ein computerunterstutztes Diagnosesystem entwickelt, ausgewertet und auf diesen Aspekt hin untersucht.

254. Medizinische Entscheidungsfindung und Endoskopie bei der Überwachung von Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung

SummaryUsing medical decision-making methods, a monitoring system for the early recognition of recurrent bleeding was developed. This system was validated in a prospective study on 80 patients. Endoscopic findings determined which patients were admitted to the study. Endoscopy was repeated if there was a suggestion of recurrent bleeding. The sensitivity of the system was 63%, the specificity 86%. Further improvement of the sensitivity could help avoid unnecessary endoscopies, as well as allow early diagnosis of recurrent hemorrhage.ZusammenfassungZur frühen Erfassung von Rezidivblutungen wurde mit Methoden der medizinischen Entscheidungsfindung ein auf klinischen and laborchemischen Parametern basierendes Überwachungssystem entwickelt and prospektiv an 80 Patienten validiert. Die Endoskopie entschied über die Patienten-Aufnahme and wurde als Kontrolle bei Alarm auf Rezidivblutung eingesetzt. Die Sensibilität dieses Systems betrug 63%, die Spezifität 86%. Bei weiterer Verbesserung der Sensibilität sind sowohl unnötige Kontrollendoskopien vermeidbar, als auch eine frühzeitige Erfassung der Rezidivblutung möglich.

255. Endoskopische oder operative Therapie beim blutenden Mallory-Weiss-Syndrom?

SummaryIn a retrolective study, 95 patients with upper gastrointestinal bleeding from Mallory-Weiss syndrome were analyzed. In 65% there was spontaneous cessation of bleeding; 97% of the actively bleeding lesions (n=33) could be endoscopically controlled; only one patient required surgical treatment. No mortalities were observed, and in all cases of recurrent bleeding (4%), repeated endoscopic treatment was successful. Thus, the bleeding Mallory-Weiss syndrome has a very good prognosis and operative treatment is necessary only in exceptional cases.ZusammenfassungIn einer retrolektiven Studie werden 95 Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung aufgrund eines Mallory-Weiss Syndroms analysiert. In 65% kam es zum spontanen Blutungsstillstand. Bei 97% der aktiv blutenden Läsionen (n=33) konnte die Blutstillung endoskopisch erzielt werden, nur ein Patient mußte operativ behandelt werden. Die Rezidivblutungsquote lag bei 4%, in allen Fällen konnte durch erneute endoskopische Verfahren Blutstillung erreicht werden. Die Letalität lag bei 0%. Damit hat das blutende Mallory-Weiss Syndrom eine günstige Prognose. Operative Behandlung ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.

Veränderungen der Histaminspeicherung im Magen und Duodenum nach selektiv-proximaler Vagotomie: Ein neuer Mechanismus über afferente Vagusfasern?

Eine Reihe von ubereinstimmenden Befunden unterstutzt die Hypothese, das Histamin ursachlich an der Entstehung des chronischen Ulcus duodeni beteiligt ist (1, 2). In der Corpus schleimhaut des menschlichen Magens sind Histamingehalt und Histaminmethyltransferase- Aktivitat beim Ulcuskranken erniedrigt, nach selektiver Vagotomie mit Pyloroplastik und unter medikamentoser Therapie mit H2-Receptor-Antagonisten dagegen erhoht. Diese Veranderungen sind invers korreliert zur pentagastrinstimulierten Gipfelsekretion (PAO) des Magens. Eine Kausalbeziehung dieser Befunde zur Ulcuspathogenese last sich allerdings nur dann postulieren, wenn die Veranderungen fur die Krankheit spezifisch sind.

406. Die gastro-duodenale Ulcusblutung: Ergebnisse eines Therapiekonzeptes nach endoskopischen Kriterien

SummaryFrom 1 January 1982 to 31 March 1983, in a prospective study 64 patients with bleeding from gastroduodenal ulcers were treated according to a new therapeutic concept based mainly on the findings at emergency endoscopy with due consideration of bleeding activity and bleeding type. In the case of ulcers with arterial bleeding (stage 1 A) surgery was performed after stabilization of the circulation. Since the introduction of this new therapy regimen the mortality in cases of bleeding gastroduodenal ulcer has fallen from 15% to 4.7%. Of 23 patients subjected to surgery, 1 died (operative mortality 4.3 %).ZusammenfassungVom 1. 1. 1982–31. 3.1983 wurden 64 Patienten mit einer gastro-duodenalen Ulcusblutung im Rahmen einer prospektiven Studie nach einem neuen Therapiekonzept behandelt, das sich überwiegend nach dem notfallendoskopischen Befund unter Berücksichtigung von Blutungsaktivität und Blutungstyp richtete. Hierbei wurden Ulcera mit arterieller Blutung (Stadium 1 A) nach Kreislaufstabilisierung im Regelfall operiert. Die Gesamtletalität betrug beim Ulcus ventriculi 6,4%, beim Ulcus duodeni 3%. Von 23 operierten Patienten verstarb einer (OP-Letalität 4,3%).