K. Wonigeit

Developments in liver transplantation

Liver transplantation has gained increasing interest. While liver grafting for tumor is successful over prolonged periods only in its early course, liver grafting for end-stage cirrhosis may lead to a long survival. Liver grafting in children is the most successful indication; in adults the results depend largely on timing and indication. Actual developments are mainly seen in the following points: a. Improvement in immunosuppression by use of Cyclosporin A. The resorption and metabolism of the drug, in relation to liver function, have to be carefully observed. b. The tendency to perform liver grafting electively instead of in emergency. c. Improvement in operative management, particularly the use of veno-venous bypass. d. The best possible anaesthesiological and intensive care management for the patients. It can be expected, that these developments will enable continuous improvement of results, particularly in an elective situation. One hundred and forty liver grafts have been done in our institution and the results are discussed herein. Progress in liver transplantation is marked by steadily growing numbers of liver grafts performed, and of centers performing grafts, as well as by improved success rates and the recommendation of the U.S. National Institutes of Health, based on discussions at a liver transplantation consent meeting, held in June 1983. This interest is also reflected in discussions among the medical and non-medical community. The first section of this paper will deal with the present state and results of liver grafting particularly, at our own institution and some actual developments in this field will be discussed.

Bedeutung der Hochregulation von Integrinrezeptoren und der Zunahme extrazellulärer Matrix bei chronischer Abstoßung in Lebertransplantaten

Die entzundliche Antwort auf pathologische Reize wird durch eine komplexe Interaktion von Cytokinen und direkte Zell-Zell Interaktionen reguliert. Auf einen entsprechenden Reiz hin kommt es zum Rollin, Migration und Infiltration von mononuklearen Zellen zum Ort des Gewebeschadens. Bisherige Untersuchungen zeigten, das diese Prozesse durch die Anwesenheit von Adhasionsmolekulen, die auf entsprechende Cytokinreize exprimiert werden, gesteuert werden [1–3]. Von besonderem Interesse sind Adhasionsmolekule der Familie der Integrinrezeptoren, die eine sehr starke Adhasion vermitteln. Dabei binden sie nicht nur an VCAM-1, welches vom Endothel nach Cytokinstimulation exprimiert wird, sondern auch an extrazellulare Matrix Proteine, die das bindegewebige Gerust von Gefasen und Organen darstellen.

Diagnostische Relevanz der veränderten Expression von MHC-Antigenen im menschlichen Lebertransplantat

Die Diagnostik der Abstosung nach Lebertransplantation basiert zu einem wesentlichen Teil auf der histopathologischen Beurteilung von Leberbiopsien. Die histologischen Veranderungen bei Transplantatabstosung sind das Resultat der immunologischen Prozesse, die durch den Unterschied in den Gewebeantigenen (MHC oder HLA-Systeme) zwischen Donor und Empfanger ausgelost werden. Wie in den letzten Jahren zunehmend klar geworden ist, wird die Expression der MHC Antigene im Gewebe durch immunologische Prozesse verandert (1). Die Anderung der Expression sowohl von Klasse I Antigenen (HLA-A,B,C) als auch Klasse II Antigenen (HLA-DR,DP,DQ) kann mit monoklonalen Antikorpern immunhistologisch nachgewiesen werden (2 — 4). Wie wir bereits fruher zeigen konnten, kann es nach Lebertransplantation zu einer wesentlichen Veranderung der MHC-Expression kommen (5). In dieser Arbeit werden Verlaufsanalysen der MHC-Expression nach Lebertransplantation beschrieben und ihre diagnostische Bedeutung diskutiert.

265. Erfahrungen mit 1000 Nierentransplantationen

SummarySince 1968, 917 renal transplantations from cadavers and 83 from relatives have been performed in Hannover (857 first, 127 second, 13 third and 3 fourth grafts). A total of 680 patients had conventional immunosuppression therapy (azathioprine, prednisolone and antilymphocyte serum), and 320 received cyclosporine A mostly in combination with prednisolone. The fact that the results have improved over the years is directly related to increasing experience with immunosuppressive treatment. The actual 1-year patient survival and graft function are 94% and 80%, respectively. Further improvement of results can be expected with better control, especially of the side effects of cyclosporine A.ZusammenfassungSeit 1968 wurden in Hannover insgesamt 917 Leichen- and 83 Verwandtennierentransplantationen durchgeführt (857 Erst-, 127 Zweit-, 13 Dritt- and 3 Vierttransplantationen). 680 Patienten erhielten eine konventionelle Immunsuppression (Azathioprin, Prednisolon und Antilymphocytenserum) und 320 Cyclosporin A, meistens in Kombination mit Prednisolon. Die ständig verbesserten Ergebnisse sind auf eine zunehmende Erfahrung mit der immunsuppressiven Therapie zurückzuführen. Die derzeitigen Patienteniiberlebens- and Transplantatfunktionsraten betragen 94 bzw. 80% nach 1 Jahr. Dutch Kontrolle besonders der Nebenwirkungen von Cyclosporin A ist eine weitere Verbesserung der Ergebnisse zu erwarten.

267. Hyperparathyreoidismus nach Nierentransplantation unter Immunsuppression mit Cyclosporin A

SummaryClinical course and laboratory tests were analyzed in patients with parathyroidectomy after successful renal transplantation and compared with respect to type of immunosuppression [azathioprine (n=6) versus cyclosporin A (n=9)j. The cyclosporin group showed marked hypercalcemia, hypophosphatemia, increase of alkaline phosphatase and parathormone, and elevated cyclosporin blood levels. We suspect that there is an interaction between cyclosporin A and parathormone that inhibits the regression of secondary hyperparathyroidism, thus leading to highly active renal osteopathy.ZusammenfassungBei Patienten mit Parathyreoidektomie nach erfolgreicher Nierentransplantation wurden klinischer Verlauf and Laborwerte analysiert and hinsichtlich der Immunsuppression miteinander verglichen (Azathioprinn=6/Cyclosporin An=9). Die Cyclosporin-Gruppe zeigte ausgepräg-te Hypercalcaemie, Hypophosphataemie, Anstieg von alkalischer Phosphatase and Parathormon and erhöhte Cyclosporin-Blutspiegel. Eine Interaktion zwischen Cyclosporin A and Parathormon wird vermutet, die die Rückbildung des sekundären Hyperparathyreoidismus hemmt and so eine hochaktive renale Osteopathie unterhält.

162. Neue Entwicklungen in der klinischen Lebertransplantation

SummaryLiver transplantation has been recently accepted as a clinical treatment for end-stage liver diseases, therefore requiring an increasing number of operating centers and transplantations. Reemployment of portal decompression bypass avoids the sequence of cross-clamping (renal function and bowel congestion). Cyclosporin A has proved to be important for immunosuppression, although individual dosage adjustment and blood liver monitoring are required. In cases of prolonged graft rejection hepatic retransplantation is possible. For treatment of small infants with biliary artresia, orthotopic transplantation of hepatic segments has been successfully performed.ZusammenfassungLebertransplantationen sind als klinische Behandlungsform bei Lebererkrankungen im Endstadium akzeptiert worden. Ein mehrfaches an Operationen wird daher zu erwarten sein in mehreren Zentren. Operationstechnisch hat die Wiedereinführung des Dekompressionsbypasses die Folgen der anhepatischen Phase überwunden (Darmkongestion, Nierenschädigung). CyA erweist sich als wirksame Immunsuppression, macht aber individuelle Dosisanpassung notwendig. Protrahierte Abstoßungen können durch Retransplantationen erfolgreich behandelt werden. Bei Kleinkindern mit Gallengangsatresien sind Lebersegmente in orthotoper Position transplantiert worden.

226. Kombinationsbehandlung mit Cyclosporin A und Prednisolon bei klinischer Nierentransplantation

SummaryIn 1982 75 renal transplant recipients (6 third transplants, 11 second transplants) were treated with cyclosporin A (CyA) and prednisolone. The CyA dose was initially 14 mg/kg post operative, reduced to a maintenance dose of 8 mg/kg after 2 weeks. Prednisolone was then added (2.0 mg/kg, fast reduction to 0.15 mg/kg). After a follow-up of at least 4 months we found a dramatic reduction of rejection episodes (22 % of all patients). Graft survival (actual survival) at 12 months was 73 % (no exclusions); side effects were few. We consider this protocol superior to other protocols nreviouslv used.Zusammenfassung1982 wurden 75 erwachsene Nierentransplantatempfänger (6mal 3. Transpl., 11mal 2. Transpl.) mit einer Kombination aus Cyclosporin A (CyA) und Prednisolon behandelt. Die CyA Dosierung war 14 mg/kg p.o. in der ersten Woche postop., dann 11 mg/kg in der zweiten und 8 mg/kg als Dauertherapie. Prednisolon wurde hinzugefügt (2,0 mg/kg, schnelle Reduktion auf 0,15 mg/kg). Bei einer Mindestbeobachtungszeit von 4 Monaten ergab sich eine drastische Reduktion der Abstoßungsepisoden auf insges. 22 % der Patienten. Die Transplantatfunktion nach 12 Mon. (act. surv.) was 73 % (keine Ausschlüsse), die Nebenwirkungen gering. Wir halten diese Immunsuppression für die derzeit bestmögliche.

Effektivitätsbeurteilung von ALG bei klinischer Nierentransplantation in alternierender Studie

Gegenuber der eindrucksvollen Wirksamkeit von Antilymphocytenseren im Tierexperiment ist die Wirksamkeit bei klinischer Anwendung bei Organtransplantationen geringer und auch umstritten. Erklarungsmoglichkeiten sind Unterschiede der Serumpraparation, der zur Immunisierung verwendeten Zellen unterschiedlichen Ursprungs wie Thymuszellen, Lymphzellen, Milzzellen etc .. Weiterhin werden Antilymphocytenseren nur in Kombination mit der Standard-immunsuppression aus Prednisolon und Imurek verabreicht, so das die Wirksamkeit nur anhand einer Verbesserung der Transplantatfunktionszeit und leichterer Beherrschbarkeit der AbstoBungsreaktion gewertet werden kann. Die in einigen kontrollierten Studien angegebenen Ergebnisse sind nicht ohne wei teres vergleichbar, da unterschiedliche Serumpraparationen verwendet wurden und die Dosierung der Seren unterschiedlich war, sowohl hinsichtlich der taglich verabreichten Serummenge, als auch der Dauer des Einsatzes. Wir haben das in der Bundesrepublik am haufigsten verwendete Serum, ein Antilymphocytenglobulin vom pferd gegen Kulturlymphocyten der Behring-Werke in einer alternierenden Studie erprobt.

Ursachen und Risiko einer Unterbrechung der systemischen immunsuppressiven Therapie nach Nierentransplantation

Infektionskrankheiten als unmittelbare Folgen der systemischen immunsuppressiven Therapie sind die haufigste und gefahrlichste Komplikation nach Nierentransplantation. Salvatierra und Mitarb. (1) haben kurzlich uber erfolgversprechende Ergebnisse der sog. „low-dose-Therapie“ mit einer deutlichen Abnahme septischer Komplikationen berichtet. Da fur eine optimierte, individuelle Immunsuppression nach Transplantation derzeit die Voraussetzungen fehlen, sehen wir in der einmaligen oder mehrfachen Therapieunter-brechung eine Alternative zur indifferenten Reduzierung der immunsuppressiven Therapie. In der Annahme, das bei Beachtung erster Symptome medikamentoser Intoxikation und latenter Infekte durch Unterbrechung der Immunsuppression septische Komplikationen erheblich vermindert werden konnen, galt unser Interesse der Frage, wie haufig mit einer nachfolgenden Abstosungsreaktion gerechnet werden mus und ob bestimmte Faktoren dieses Risiko masgeblich beeinflussen.