L. Gotzen

Computer-assisted planning and robot-assisted surgery in anterior cruciate ligament reconstruction

In physically active persons rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) today is a clear indication for reconstructive surgery. There are various surgical methods including arthroscopic and endoscopically assisted methods and mini-arthrotomy. The long-term results depend mainly on the exact positioning of the graft. The number of revision surgeries after ACL reconstruction is still very high. Malposition of the implant seems to be the main cause. This prompted us to develop a method that allows precise preoperative planning of the insertion points by using 3-dimensional computed tomography data of the involved tibial and femoral skeletal structures. This planning data are transferred into the CASPAR system (Computer Assisted Surgery Planning and Robotics). After temporal immobilization of the knee joint, tibial and femoral channels are created by the surgical robot with the highest possible precision with either a drill or a cutting miller. Surgery is completed by conventional technique. For the first 25 patients to undergo this type of surgery, the postoperative course has been uneventful and free from major complications. The new procedure reliably prevented notch as well as wall impingement of the graft. In our department, robot-assisted ACL reconstruction has become the standard procedure.

Non-operative treatment of acute medial collateral ligament lesions of the knee joint

From 1985 to 1990 102 patients with isolated lesions of the medial collateral ligament of the knee were managed non-operatively with early protected motion and physical therapy. Eighty-six returned to a follow-up examination. The mean follow-up time was 44.2 months. The knees were stable in all but two cases and showed good or excellent results. Ninety-seven percent of the patients returned to their earlier activity level.

Anterior cruciate and medial collateral ligament injury: ACL reconstruction and functional treatment of the MCL

Since August 1989 we have treated acute anteromedial instabilities with medial instability of 1+ and 2+ by augmentated anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction alone. Subsequently, functional therapy for the lesion of the medial collateral ligament (MCL) was carried out. In a follow-up examination, we evaluated Lysholm, Marshall, OAK and IKDC scores, measured stability with the KT 1000, and tested isokinetic muscle function in 28 patients. The majority demonstrated stable healing of the MCL and ACL and good or excellent knee functions and muscle strength.

Diagnostik und Therapie akuter Beschwerden nach „HWS-Distorsion“ in Deutschland

ZusammenfassungDie HWS-Distorsion ist von großer klinischer und sozioökonomischer Bedeutung. Eine Vielzahl von Problemen im Hinblick auf Diagnostik, Klassifikation, Therapie und Begutachtung sind bis heute nicht oder nur unzureichend gelöst. Ziel der vorliegenden Umfrage war es den aktuellen Stand des Vorgehens beim Vorliegen einer akuten HWS-Distorsion an chirurgischen und unfallchirurgischen Kliniken in Deutschland zu evaluieren. Es wurden 1568 Kliniken in Deutschland angeschrieben und um die Beantwortung eines standardisierten, einseitigen Fragebogens zur Diagnostik, Klassifikation und Therapie der HWS-Distorsion gebeten. Zudem wurde nach der subjektiven Einschätzung der Ärzte zum Beschwerdebild gefragt. Beantwortet wurden 540 (34,44%) Fragebögen. Bezüglich der klinischen Untersuchung besteht Konsens. Konventionelle Röntgenaufnahmen der HWS in 2 Ebenen werden routinemäßig in 82,6% der Kliniken indiziert. Für die Anordnung von Funktionsaufnahmen (durchschnittlichen 39,1%) ergibt sich ein sehr inhomogenes Bild. HWS-Distorsionen werden in 68,9% der Kliniken nicht, in 13,2% nach der „Quebec Task Force“ und in 13,9% nach Erdmann klassifiziert. Die HWS-Krawatte gehört in 85,6% zum therapeutischen Vorgehen; 30% der Patienten wird lediglich eine Krawatte verordnet, 55,6% erhalten zusätzlich Physiotherapie. Bei 8,3% wird nur Krankengymnastik verordnet. Nach der subjektiven Einschätzung der Ärzte sind psychologische Faktoren für chronische Verläufe, nicht aber für die Akutphase von Bedeutung. Die große Variabilität der Maßnahmen zur Diagnostik, Klassifikation und Behandlung an deutschen Kliniken spiegelt die bekannten Probleme im Umgang mit dem Beschwerdebild der HWS-Distorsion wieder. Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zur funktionellen Behandlung sind bisher nur in begrenztem Maße in den klinischen Alltag übernommen worden.AbstractWhiplash injury of the cervical spine is a relevant medical and socioeconomic problem, which is still the subject of controversy. We performed a survey to evaluate the current status of diagnostics, classification, treatment, and doctors’ subjective opinions at surgical and trauma departments in Germany. A total of 1568 hospitals were addressed to answer a standardized questionnaire on their proceedings and opinions concerning whiplash injury. We received 540 (34.44%) completed questionnaires. There was overall agreement concerning the need for physical examination. The radiological assessment included an a.p. and a lateral plain X-ray of the cervical spine in 82.6%. The indication for functional X-rays in flexion/extension was inconsistent. On average they were performed in 39.1% of all patients. In most cases (68.9%) whiplash injury was not classified; 13.2% of doctors used the classification according to the Quebec Task Force and 13.9% according to Erdmann. A cervical collar was prescribed in 85%. While 30% of patients received only a cervical collar, 55.6% underwent additional physiotherapy. Only 8.3% were treated by physiotherapy without immobilization. The doctors’ subjective opinions indicated psychological factors to be important for long-lasting problems, but not for the acute period of complaints. There is no homogeneous concept for diagnostics, classification, and treatment of patients who suffered a whiplash injury in Germany. This situation reflects the current problems in management of this condition. Scientific evidence for functional treatment to avoid adverse influence of immobilization by cervical collars has not yet been transferred to our daily routine in Germany.

Therapie und Ergebnisse bei lateralen Klavikulafrakturen

=3) waren schlecht. Die konservative Therapie stabiler Frakturen ergab in allen Fällen gute bis sehr gute Ergebnisse. Die Therapie instabiler Frakturen führte zu guten Ergebnissen, wenn die Frakturinstabilität erkannt und bei der Therapie entsprechend berücksichtigt wurde. Laterale Klavikulafrakturen mit zusätzlicher Sprengung des Akromioklavikulargelenks, und Frakturen, bei denen die Instabilität auf einen Abriß des Processus coracoideus zurückzuführen sind, sollten in der bestehenden Klassifikation gesondert berücksichtigt werden. Die PDS-Gurtung ermöglicht bei in-stabilen Frakturen mit kleinem peripheren Fragment oder bei zusätzlicher Verletzung des Akromioklavikulargelenks eine adäquate Frakturstabilisierung.Fractures of the distal third of the clavicle tend to develop delayed union or nonunion when treated conservatively. Correct diagnosis of fracture instability and/or associated lesions of the ligamentous structures of the acromioclavicular joint is mandatory for adequate fracture treatment. When classical radiographs fail to demonstrate instability, stress roentgenographs of both shoulders are indicated. From 1985 to 1994, 66 adult patients with a fracture of the distal clavicle were treated at our institution. Fracture classification was performed according to Jäger/Breitner. Fractures were unstable in 36 cases (54.5%). An associated lesion of the acromioclavicular joint was present in 8 patients presenting with an unstable fracture. Fracture instability was due to an associated fracture of the coracoid process in two cases. Stable fractures were treated conservatively. Thirty-three unstable fractures were treated surgically. Plate fixation was performed when at least three screws could be placed in the distal fragment. When the distal fragment was small or associated with acromioclavicular joint involvement, it was stabilized by PDS banding of the clavicle to the coracoid process and reconstruction of the ligaments. Results were evaluated retrospectively by questionnaire, clinically and by radiological examination. Fifty patients (76%) were reexamined. The outcome was good or excellent in 96% of unstable fractures that had been treated surgically. Results after conservative treatment of unstable fractures (n=3) were poor. Conservative treatment of stable fractures resulted in all cases in a good-to-excellent result. For fractures of the distal clavicle, good results can be achieved when the instability is recognized and adequately treated. The association of a distal clavicular fracture and an acromioclavicular ligament disruption should be added as a separate subtype in the existing classification of distal clavicular fractures. PDS banding is a valuable alternative for fractures with small peripheral fragment or associated acromioclavicular disruption.

Untersuchungen zur Desinfektion und Sterilisation allogener Knochentransplantate

Anhand physikalischer, biologischer und tierexperimenteller Untersuchungen wurde die M|glichkeit der Desinfektion und Sterilisation allogener Knochentransplantate }berpr}ft. Dabei wurden im ersten Schritt die Methoden hinsichtlicch ihrer Virus- und Bakterieninaktivierung untersucht. Besonderer Wert wurde dabei auf die HIV-Inaktivierung gelegt. Im zweiten Schritt wurde dann }berpr}ft, inwieweit die einzelnen Desinfektions- oder Sterilisationsma~nahmen zu einer Abnahme der Wertigkeit der biologischen Qualit{t des Transplantates f}hrten. Hierbei war insbesondere das Einbauverhaltenim Tierexperiment wichtig. Im dritten Schritt wurden dann in der klinischen Anwendung autoklavierte Transplantate in bezug auf ihr Einbauverhalten und ihre Komplikationsrate mit 80 Grad Celsius thermodesinfizierten Transplantaten verglichen. Als Schlu~folgerung der Untersuchungen zeigte sich, da~ die Desinfektion der Knochentransplantate bei 80 Grad Celsius zu einer sicheren HIV-Inaktivierung, zur Inaktivierung der ma~geblichen pathogenen Viren und der vegetativen Keime f}hrt. Sowohl im Tierexperiment als auch in der klinischen Anwendung zeigten diese Tranplantate ein gutes Einbauverhalten und somit nur eine geringe Reduktion der biologischen Wertigkeit.

Kinetische Therapie zur Therapie und Prophylaxe der posttraumatischen Lungeninsuffizienz: Ergebnisse einer prospektiven Studie an 111 Polytraumatisierten

ZusammenfassungIn einer offenen prospektiven Studie wurden bei 111 Polytraumatisierten die Auswirkungen der kinetischen Therapie auf die pulmonale Oxygenierungsleistung analysiert. Dabei wurden 82 männliche und 29 weibliche Patienten behandelt. Das Durchschnittsalter betrug 38,3±16,1 Jahre, der initiale ISS 39,3±18,9, der APACHE-II-Wert 13,1±5,2, gemessen 24 h nach Einschluss in die Studie. Das Gesamtkollektiv wurde in 3 verschiedenen Patientengruppen untersucht. Für die Einteilung in ARDS-Gruppe (n=42) und und ALI (“acute lung injury”)-Gruppe (n=36) wurden die Kriterien der 1. und 2. ARDS-Konsensuskonferenz verwendet. Als Prophylaxegruppe (n=33) wurde ein Kollektiv von Patienten mit einer paO2/FIO2-Ratio ≥300 und einem ISS ≥15 evaluiert. Die Lagerungstherapie wurde bei diesen Patienten zur Verhinderung einer sekundären Lungeninsuffizienz durchgeführt.Die kinetische Behandlungsdauer betrug 6,3±3,9, die Beatmungsdauer 18,5±15,4 Tage. Die Patienten blieben 22,4±15,4 Tage auf der Intensivstation und verließen nach 35,1±27,7 Tagen die Klinik. Der LIS (“lung injury score” nach Murray) vor Beginn der kinetischen Therapie betrug 2,2±1,0, der SOFA-Score Lunge 3,0±0,9. Bei den Patienten mit ALI und ARDS fanden sich hochsignifikante Verbesserungen der Oxygenierung (p<0,0001) unter der kinetischen Therapie im Untersuchungszeitraum. Keiner der Patienten der Prophylaxegruppe entwickelte ein ALI oder ARDS. Die Gesamtmortalität war mit 10,8% im Vergleich zu anderen publizierten Daten relativ niedrig. Aus den Ergebnissen wird abgeleitet, dass der konsequente und frühzeitige Einsatz der kinetischen Therapie einen wertvollen Beitrag in der Behandlung und Prophylaxe des posttraumatischen Lungenschadens leisten kann.SummaryThe effects of kinetic therapy on the oxygenation in the injured lung of 111 polytrauma patients were analysed in an open prospective study. The patient collective comprised 82 men and 29 women. For the total group, the average age was 38.3 years (±16.1). The initial ISS was 39.3 points (±18.9), and the APACHE II evaluated 24 h after including the patient into the study was 13.1 (±5.2). The data of 3 treatment groups were evaluated: 1, acute respiratory disease (ARDS, n=42); 2, acute lung injury (ALI, n=36); and 3, prophylaxis (n=33, a group of prophylactically treated patients with a PaO2/FiO2 ratio ≥300 and an ISS ≥15). Positioning therapy was administered in group 3 in order to prevent atelectases, and respirator-induced lung injuries during a foreseeable, relatively long period in the intensive care unit in view of the severity of the trauma.The mean treatment time in the kinetic bed was 6.3 days (±3.9), the time on respirator 18.5 days (±15.4). The patients stayed in the ICU 22.4 days (±15.4) and left the hospital after 35.1 days (±27.7). For scoring the severity of respiratory failure, the lung injury score (LIS) according to Murray and the SOFA score lung (sepsis-related organ failure assessment) according to Vincent were evaluated. The LIS at time of recruitment into the study was 2.2 (±1.0), the SOFA score lung 3.0 (±0.9). In the ALI and ARDS groups a significant improvement in oxygenation was observed (p<0.0001). No patient of the prophylaxis group developed an ALI or ARDS. The mortality rate in the total group of 10.8% was relatively low in comparison with other published data. Consistent kinetic therapy integrated in a standardised treatment regimen contributes towards improving the negative outcome to date of patients with severe respiratory failure after major trauma.

[Diagnosis and therapy of acute complaints after "whiplash injury" in Germany. Results of a representative survey at surgical and trauma departments in Germany].

ZusammenfassungDie HWS-Distorsion ist von großer klinischer und sozioökonomischer Bedeutung. Eine Vielzahl von Problemen im Hinblick auf Diagnostik, Klassifikation, Therapie und Begutachtung sind bis heute nicht oder nur unzureichend gelöst. Ziel der vorliegenden Umfrage war es den aktuellen Stand des Vorgehens beim Vorliegen einer akuten HWS-Distorsion an chirurgischen und unfallchirurgischen Kliniken in Deutschland zu evaluieren. Es wurden 1568 Kliniken in Deutschland angeschrieben und um die Beantwortung eines standardisierten, einseitigen Fragebogens zur Diagnostik, Klassifikation und Therapie der HWS-Distorsion gebeten. Zudem wurde nach der subjektiven Einschätzung der Ärzte zum Beschwerdebild gefragt. Beantwortet wurden 540 (34,44%) Fragebögen. Bezüglich der klinischen Untersuchung besteht Konsens. Konventionelle Röntgenaufnahmen der HWS in 2 Ebenen werden routinemäßig in 82,6% der Kliniken indiziert. Für die Anordnung von Funktionsaufnahmen (durchschnittlichen 39,1%) ergibt sich ein sehr inhomogenes Bild. HWS-Distorsionen werden in 68,9% der Kliniken nicht, in 13,2% nach der „Quebec Task Force“ und in 13,9% nach Erdmann klassifiziert. Die HWS-Krawatte gehört in 85,6% zum therapeutischen Vorgehen; 30% der Patienten wird lediglich eine Krawatte verordnet, 55,6% erhalten zusätzlich Physiotherapie. Bei 8,3% wird nur Krankengymnastik verordnet. Nach der subjektiven Einschätzung der Ärzte sind psychologische Faktoren für chronische Verläufe, nicht aber für die Akutphase von Bedeutung. Die große Variabilität der Maßnahmen zur Diagnostik, Klassifikation und Behandlung an deutschen Kliniken spiegelt die bekannten Probleme im Umgang mit dem Beschwerdebild der HWS-Distorsion wieder. Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zur funktionellen Behandlung sind bisher nur in begrenztem Maße in den klinischen Alltag übernommen worden.AbstractWhiplash injury of the cervical spine is a relevant medical and socioeconomic problem, which is still the subject of controversy. We performed a survey to evaluate the current status of diagnostics, classification, treatment, and doctors’ subjective opinions at surgical and trauma departments in Germany. A total of 1568 hospitals were addressed to answer a standardized questionnaire on their proceedings and opinions concerning whiplash injury. We received 540 (34.44%) completed questionnaires. There was overall agreement concerning the need for physical examination. The radiological assessment included an a.p. and a lateral plain X-ray of the cervical spine in 82.6%. The indication for functional X-rays in flexion/extension was inconsistent. On average they were performed in 39.1% of all patients. In most cases (68.9%) whiplash injury was not classified; 13.2% of doctors used the classification according to the Quebec Task Force and 13.9% according to Erdmann. A cervical collar was prescribed in 85%. While 30% of patients received only a cervical collar, 55.6% underwent additional physiotherapy. Only 8.3% were treated by physiotherapy without immobilization. The doctors’ subjective opinions indicated psychological factors to be important for long-lasting problems, but not for the acute period of complaints. There is no homogeneous concept for diagnostics, classification, and treatment of patients who suffered a whiplash injury in Germany. This situation reflects the current problems in management of this condition. Scientific evidence for functional treatment to avoid adverse influence of immobilization by cervical collars has not yet been transferred to our daily routine in Germany.

Ergebnisse der frühfunktionellen krankengymnastischen Übungsbehandlung nach HWS-Distorsion

ZusammenfassungFragestellung. Effektivität der frühfunktionellen Physiotherapie im Vergleich zur Standardtherapie mittels weicher Zervikalstütze nach HWS-Distorsion. Methodik. Prospektiv-randomisierte Therapievergleichsstudie an 168 Patienten mit den Hauptzielvariablen Schmerzen und Beeinträchtigung, die mittels numerischer Ratingskalen (0–10) gemessen wurden. Ergebnisse. In der Standardtherapiegruppe betrugen die gemittelten Werte für Schmerzen initial 4,75 und für Beeinträchtigung 4,76, in der Physiotherapiegruppe 4,50 für Schmerzen und 4,39 für Beeinträchtigung. Nach 6 Wochen hatten sich in der Standardtherapiegruppe die Werte für Schmerzen auf 2,66 und für Beeinträchtigung auf 2,40 reduziert. Die Werte in der Physiotherapiegruppe waren mit 1,40 für Schmerzen und 1,29 für Beeinträchtigung signifikant niedriger als in der Standardtherapiegruppe. Schlussfolgerung. Die frühfunktionelle krankengymnastische Übungsbehandlung der akuten HWS-Distorsion ist der Therapie mit der weichen Zervikalstütze signifikant überlegen.AbstractBackground. Diagnostic evaluation and therapeutic management of acute neck pain after whiplash is a frequent but unsolved clinical problem. Long-lasting symptoms and disability are common. Former studies proposed beneficial effects of physiotherapy in the early management of whiplash injury. The purpose of this study was to assess the effects of early active mobilization versus standard treatment with a soft cervical collar. Methods. Between August 1997 and February 2000 a prospective randomized clinical trial with a total of 168 patients was performed. Of these patients 81 (31 male, 50 female; average age 28,78 years) were randomly assigned to the standardtherapy group, which received a soft cervical collar, and 87 (31 male, 56 female; average age 29,62 years) to the early mobilization group, treated by physiotherapy. Study participants documented pain and disability twice (baseline and six week follow-up) during a one week period by diary, using numeric rating scales ranging from 0 to 10. Results. The initial mean pain intensity (4,75) reported by the standard therapy group was similar to disability (4,76). There were no significant differences to initial pain (4,50) and disability (4,39) reported by the early mobilization group. The mean pain intensity reported by the standard therapy group after 6 weeks was 2,66 and disability was 2,40. The mean pain intensity indicated by physiotherapy group was 1,44 and mean disability was 1,29. The differences between the groups were both significant. Conclusions. Early mobilization is superior to the standardtherapy regarding pain intensity and disability. We conclude that mobilization should be recommended as the new adequate standard-therapy in the acute management of whiplash injury.

Häufigkeit hinterer Läsionen bei vorderen Beckenringfrakturen

To investigate the incidence of occult posterior injuries of the pelvic ring in patients with isolated fractures of the pubic rami, additional computed tomography (CT) was performed. Data from 70 patients were collected within a prolective study. Solitary fractures of the anterior pelvic ring based on conventional radiographic diagnosis were included. Spiral CT, slice thickness 5 mm, was carried out in all patients. In only 47% of cases was the diagnosis of isolated fractures of the pubic rami confirmed. A further 35 fractures of the sacrum and two partial disruptions of the sacroiliac joint were diagnosed using CT. All sacral fractures were incomplete, most were found at the anterior part of the bone. Furthermore, CT revealed three acetabular fractures. Dorsal injuries were significantly more frequent after high energy accidents. Clinical examination did not assist in the prediction of posterior injuries of the pelvic ring. There was no correlation between the extent of the anterior injuries in conventional x-ray and incidence of the posterior injuries in CT. None of the patients with dorsal injuries underwent operative treatment. In conclusion, CT is not required for the routine diagnosis of supposed isolated fractures of the pubic rami.ZusammenfassungDie Häufigkeit des Vorliegens okkulter dorsaler Verletzungen bei Patienten mit konventionell radiologisch diagnostizierten vorderen Beckenringfrakturen sollte durch Computertomographie des knöchernen Beckens bestimmt werden. Im Rahmen einer prolektiven Studie wurden 70 Patienten erfasst, bei denen durch konventionelle Röntgendiagnostik lediglich die Diagnose einer isolierten vorderen Beckenringfraktur gestellt worden war. Bei allen Patienten war die Durchführung einer Spiralcomputertomographie des Beckens mit einer Schichtdicke von 5 mm erfolgt. Die Diagnose einer isolierten vorderen Beckenringfraktur wurde in nur 47% der Fälle computertomographisch bestätigt. Die CT zeigte zusätzlich 35 zumeist längs verlaufende, inkomplette Sakrumfrakturen und 2 partielle ISG-Fugensprengungen. Weiterhin konnten 3 Azetabulumfrakturen nachgewiesen werden. Dorsale Verletzungen waren nach höherenergetischen Traumen signifikant häufiger. Die klinische Untersuchung war ohne Wert für die Vorhersage des Vorliegens einer Verletzung des hinteren Beckenringes. Art und Ausmaß der vorderen Verletzung ließen keinen Zusammenhang mit den computertomographisch nachgewiesenen dorsalen Läsionen erkennen. Der Nachweis einer dorsalen Verletzung führte in keinem Fall zu einer operativen Behandlung. Die routinemäßige Durchführung einer Computertomographie ist damit bei konventionell radiologisch diagnostizierten isolierten vorderen Beckenringfrakturen nicht zu fordern.