Marco Centanni

Malassorbimento e non compliance della terapia con L-T4

La terapia tiroxinica, evoluta nel tempo dalle forme estrattive a preparazioni sempre più purificate e sofisticate, è stata oggetto di approcci posologici variegati e non sempre calibrati [1]. Nonostante lo stretto indice terapeutico della tiroxina, la percentuale di pazienti il cui trattamento risulta inadeguato è ancora elevata, sia in casistiche non selezionate che in popolazioni specifiche (donne gravide, anziani) [2].

Alimenti, integratori alimentari e cosmetici interferenti sulla funzione tiroidea

Lo sviluppo di nuove tecnologie industriali, specie in campo farmaceutico-cosmetologico e alimentare, ha portato la popolazione mondiale a contatto con sostanze chimiche di diversa natura che possono comportarsi da interferenti endocrini (IE). Gli interferenti endocrini sono sostanze in grado di compromettere l’omeostasi di uno o più assi endocrini in modo palese, o più spesso subdolo, nell’individuo esposto e/o nella sua progenie [1–3]. Riguardo all’omeostasi tiroidea, gli IE si possono dividere in derivati naturali e sintetici (Tabella 1). Si tratta perlopiù di idrocarburi policiclici aromatici, noti ormai da tempo per le loro azioni endocrine, genotossiche e cancerogene, e che presentano spesso omologie strutturali con le iodotironine [1]. L’azione degli IE, specie quelli naturali, viene potenziata da condizioni (carenza iodica, ipovitaminosi A, ecc.) che agiscono da coadiuvanti (codisruptors) [2]. Le principali evidenze dell’effetto nocivo degli IE sull’omeostasi tiroidea si basano sul loro coinvolgimento nel predisporre la tiroide a eventi immunologici autoaggressivi, nel favorire la cancerogenesi e nell’interferire con lo sviluppo fetale [1, 3]. Durante la gravidanza il ruolo degli IE, soprattutto sintetici, ha un impatto sullo sviluppo neurocognitivo e sulla funzione della tiroide fetale e post-natale [3]. A differenza dell’azione degli IE sulla funzione gonadica e steroidogenica di cui sono maggiormente noti gli effetti e i meccanismi, meno conosciute sono le modalità di interazione con l’equilibrio tiroideo materno-fetale. Esiste, tuttavia, un consenso sul fatto che gli IE provochino una condi-

La sindrome tireogastrica: una radice delle sindromi associative autoimmuni

SommarioLa sindrome tireogastrica è una patologia ancora attuale e frequente. L’associazione tra gastrite cronica atrofica e tireopatia autoimmune sembra condividere un comune meccanismo patogenetico che prevede una complessa interazione tra suscettibilità genetica, derivazione embriologica e fattori ambientali. Gli aspetti clinici salienti di questa associazione patologica sono prevalentemente ascrivibili ai problemi di assorbimento di ferro e tiroxina, riferibili a un’alterata acidità gastrica, la cui valutazione rientra nel corretto inquadramento del paziente tireopatico.

Toll-Like Receptor 5 nell’obesità: il ruolo del microbiota intestinale e dell’infiammazione del tessuto adiposo

Nell’apparato digerente e presente una popolazione microbica dinamica, comprendente circa 1000 specie diverse, detta “microbiota gastrointestinale”. Questi batteri degradano i polisaccaridi generando acidi grassi liberi e oligosaccaridi, producono vitamine, idrogeno, metano e partecipano alla regolazione dell’omeostasi della mucosa intestinale. Le disbiosi, ossia le variazioni quantitative e qualitative del microbiota, si ripercuotono sul tessuto adiposo e sulla condizione di insulino-resistenza principalmente attraverso due modalita. In primo luogo, tali alterazioni modificano la permeabilita della barriera epiteliale, favorendo la traslocazione batterica e inducendo l’attivazione di processi infiammatori oltre al rilascio di citochine nel tessuto adiposo. In secondo luogo, la disbiosi provoca l’attivazione dei Toll-Like Receptors (TLR), recettori ubiquitari che riconoscono specifiche strutture batteriche (peptidoglicano, lipopolisaccaride, flagellina, ecc.) e sono implicati nella risposta immunitaria innata. I TLR, attraverso il coinvolgimento di diverse chinasi e di fattori di trascrizione quali NF-kB, sarebbero in grado di inibire la fosforilazione del recettore insulinico. E proprio in questo ambito che si colloca il lavoro di Pekkala et al., nel quale sono state analizzate le interazioni tra

Resveratrolo e diabete: dagli studi animali a quelli umani

Il resveratrolo è un polifenolo naturale con proprietà antiossidanti, antinfiammatorie, cardioe neuroprotettive e antitumorali. Esso è presente in alimenti comuni quali i frutti rossi, le arachidi, l’uva e, conseguentemente, il vino rosso. Il ruolo di questo antiossidante è stato particolarmente studiato nel diabete mellito e nelle relative complicanze metaboliche, in modelli umani e animali. Questa review di Szkudelski focalizza i molteplici aspetti dell’azione del resveratrolo sui meccanismi che controllano l’omeostasi glucidica. Il polifenolo svolge un ruolo protettivo sulle isole pancreatiche aumentando la sintesi di enzimi antiossidanti, quali la superossido-dismutasi, la glutatione perossidasi e la glutatione-s-transferasi, che contrastano l’azione dei radicali liberi. Il potere antiapoptotico nei confronti delle β-cellule è emerso sia nei modelli animali con danno tossico da streptozotocina, sia nell’insulite autoimmune del diabete mellito tipo 1, ove l’azione del resveratrolo si manifesta riducendo l’espressione del recettore della chemochina 6 e inibendo la migrazione delle cellule infiammatorie nel pancreas. Il resveratrolo, inoltre, modula l’omeostasi glicemica a livello epatico, riducendo l’attività degli enzimi della gluconeogenesi e aumentando, al contrario, quella della glicogeno-

Cinacalcet normalizza la calcemia sierica nei pazienti con iperparatiroidismo primitivo con controindicazioni alla chirurgia: studio randomizzato a doppio cieco

Il cinacalcet è un calciomimetico che modula allostericamente il recettore di membrana del calcio (CaSR), localizzato soprattutto a livello paratiroideo e renale, aumentandone la sensibilità. Attraverso questo meccanismo determina una riduzione dei livelli del PTH e della calcemia sierica. Il cinacalcet è attualmente approvato per la riduzione dell’ipercalcemia nei pazienti con: carcinoma paratiroideo, iperparatiroidismo primitivo (IPP) grave non idonei alla paratiroidectomia, iperparatiroidismo secondario con insufficienza renale in stadio terminale in terapia dialitica. In particolare, questo principio attivo è un’opzione terapeutica di prima scelta nei pazienti che non rientrino nei criteri di eleggibilità e/o che non risultino idonei al trattamento chirurgico, che lo rifiutino o che presentino una recidiva o una persistenza di malattia. Precedenti studi hanno dimostrato l’efficacia del cinacalcet nell’iperparatiroidismo primitivo ma il lavoro di Khan e collaboratori riporta i risultati del primo studio clinico controllato, randomizzato a doppio-cieco di fase 3, multicentrico e internazionale, sul trattamento con cinacalcet nei

L’impatto delle patologie gastrointestinali sul trattamento tiroxinico

RiassuntoNegli ultimi anni l’approccio alla terapia tiroxinica è mutato da una condizione di empirismo posologico a una fine calibrazione che consente di prevederne un dosaggio individualizzato. Il mancato raggiungimento del target terapeutico in corso di terapia con levotiroxina può derivare non solo da un inadeguato rapporto medico-paziente o dall’interazione con altri farmaci, ma anche e soprattutto dalla presenza di patologie gastrointestinali concomitanti, frequentemente occulte. La terapia tiroxinica diviene così, oltre che strumento terapeutico, un possibile strumento diagnostico.

Il metabolismo del cortisolo è ridotto nei pazienti critici

Nei pazienti in fase critica, quali quelli in terapia intensiva, si determina un’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e, quindi, un innalzamento del livello di cortisolemia, similmente a quanto avviene in risposta a eventi stressanti. Tuttavia, durante le malattie critiche, mentre i livelli del cortisolo rimangono stabilmente elevati, l’aumento della corticotropina ipofisaria è spesso transitorio. Tale apparente discrepanza suggerisce l’esistenza di meccanismi metabolici a valle dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene [1, 2]. Boonen e colleghi hanno ipotizzato che, nei pazienti in fase critica, l’ipercortisolemia e il conseguente decremento della corticotropina sia riconducibile a una riduzione del metabolismo del cortisolo. Allo scopo di validare tale ipotesi, questi autori hanno condotto uno studio su 158 pazienti, ricoverati in unità di terapia intensiva, la cui attivazione surrenalica è stata confrontata con quella di 64 pazienti di controllo. La valutazione comprendeva: (a) i livelli giornalieri di corticotropina e cortisolo; (b) la produzione, la clearance e il metabolismo del cortisolo plasmatico durante l’infusione di ormoni steroidei marcati; (c) la clearance plasmatica

Il deficit di vitamina D può rappresentare un fattore di rischio per la poliabortività attivando i meccanismi dell’immunità cellulare e dell’autoimmunità

L’attività biologica della vitamina D, ormone steroideo implicato nell’omeostasi calcio-fosforica e nel metabolismo osseo, si espleta secondo due modalità: la risposta genomica lenta e la risposta non genomica rapida. È proprio attraverso quest’ultimo meccanismo che la vitamina D modula la risposta immunitaria innata e quella adattativa. Questi effetti immunoregolatori incidono anche sul sistema riproduttivo, soprattutto durante l’impianto della blastocisti. In particolare, nelle fasi iniziali della gravidanza, la vitamina D viene prodotta dalle cellule del trofoblasto, agisce su di esse e condiziona il successo della gravidanza stessa, influenzando una risposta antinfiammatoria placentare e inducendo la decidualizzazione. Il legame tra vitamina D e gravidanza è stato oggetto dello studio di Ota e collaboratori, che ha valutato la relazione tra i livelli sierici della vitamina e il pattern immunologico e citochinico Th1/Th2, nonché la citotossicità mediata dalle cellule NK nel sangue periferico di 133 donne poliabortive (3 o più aborti spontanei consecutivi entro la ventesima settimana di gestazione). Il 47% delle donne poliabortive presentava livelli insufficienti di vitamina D (<30 ng/ml) e la

Efficacia e sicurezza del trattamento con un impianto sottocutaneo di octreotide in pazienti con acromegalia

Lo scopo principale del trattamento nei pazienti acromegalici è quello di riportare i livelli di GH e IGF-1 entro i valori di normalità. Sebbene l’escissione chirurgica dell’adenoma ipofisario GH-secernente rappresenti spesso il primo intervento terapeutico, la terapia medica trova molteplici indicazioni (pazienti in attesa di radioterapia o nei quali la chirurgia è stata inefficace o è controindicata, ecc.). L’octreotide, l’analogo della somatostatina più studiato e maggiormente utilizzato, è disponibile in due formulazioni: l’octreotide acetato e l’octreotide LAR a rilascio prolungato. Tuttavia, il trattamento giornaliero con octreotide acetato o circamensile con octreotide LAR genera fluttuazioni nella concentrazione ematica dell’analogo, non sempre è ben tollerato e/o causa effetti indesiderati quali l’ipertensione arteriosa e le colecistopatie [1]. Lo studio di fase 3 condotto da Chieffo et al. ha valutato l’efficacia e la tollerabilità comparativa di un impianto sottocutaneo di microsfere, rivestite da una capsula di idrogel, contenenti octreotide a lento rilascio. Un totale di 163 pazienti acromegalici già trattati con successo, per almeno tre mesi, con iniezioni mensili di octreotide LAR, è stato suddiviso in maniera randomizzata in due gruppi. I pazienti