P. Lévy

Pancreas Divisum Is Not a Cause of Pancreatitis by Itself But Acts as a Partner of Genetic Mutations

OBJECTIVES:The role of pancreas divisum (PD) as a cause of acute recurrent or chronic pancreatitis (AR/CP) is still a matter of debate.METHODS:The aims of this study were to evaluate the frequency of PD diagnosed using magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in patients with AR/CP of unknown origin (n=40) after careful exclusion of all known causes and to test the hypothesis of an interaction between anatomical (PD) and functional genetic anomalies (SPINK1, PRSS1, or CFTR gene mutations or polymorphisms (n=19, 25, and 30, respectively)) that could result in AR/CP. Patients with alcohol-induced pancreatitis (n=29) and subjects who had MRCP for a nonpancreatic disease (n=45) served as controls.RESULTS:PD frequency was 7% in subjects without pancreatic disease, 7% in patients with alcohol-induced pancreatitis, and 5, 16, 16, and 47% in those with idiopathic, and PRSS1-, SPINK1-, and CFTR-associated pancreatitis, respectively (P<0.0001). There was no significant difference between idiopathic pancreatitis and the two control groups. The frequency of PD was higher in patients with CFTR gene-associated pancreatitis as compared with those with idiopathic and alcoholic pancreatitis (P<0.0001) and with those with SPINK1 and PRSS1 gene-associated pancreatitis (P<0.02).CONCLUSIONS:The frequency of PD was not different in patients with idiopathic pancreatitis as compared with controls, demonstrating that PD by itself is not a cause of pancreatitis. PD frequency was higher in patients with genetic pancreatitis, especially in those with CFTR mutations or polymorphisms, suggesting a cumulative effect of these two cofactors.

Estimation of the prevalence of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas in the French population through patients waiting for liver transplantation

Background and aims Some studies have explored the prevalence of pancreatic cystic lesions (PCLs). Only one study based on magnetic resonance imaging (MRI) report examination focused specifically on intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) in a European general population. The aim of this study was to evaluate the prevalence of IPMN in a population of patients who had MRI for a non-pancreatic disease. Methods We conducted a retrospective, single-center study. All consecutive patients placed on the French liver transplant waiting list who had MRI for a non-pancreatic disease before liver transplantation between 2009 and 2013 were included. Only diagnoses consistent with IPMN were retained (cyst(s) clearly communicating with the main pancreatic duct). Results Among 315 patients on the national waiting list, 212 patients had an MRI. PCLs with ductal communication were diagnosed in 14 patients (6.6%; six women, eight men, median age 62 years (45–70)). Liver disease was caused by a virus in seven cases, alcohol in three cases, other in four cases (multiple causes possible). Four patients had hepatocellular carcinoma. No patient had clinical or radiological sign of chronic pancreatitis. The median diameter of the largest cystic lesion was 14u2009mm (7–22). The number of PCLs was one (nu2009=u20094), two (nu2009=u20092), four (nu2009=u20093), five (nu2009=u20092),u2009>u20095 (nu2009=u20093), respectively. There was no worrisome or main pancreatic duct involvement. Conclusions Prevalence of pancreatic cystic lesions consistent with the diagnosis of IPMN was 6.6% in French patients waiting for liver transplantation. These results underscore that IPMN can be considered as a public health problem and justify a screening.

Cystic dystrophy in gastric heterotopic pancreas complicated by intracystic hemorrhage and fistulisation in the stomach - a pediatric case.

CONTEXTnCystic dystrophy of the digestive wall, a rare but well-known complication of heterotopic pancreas when it is located in the duodenum, has been mainly described in adult series. Cystic dystrophy of the heterotopic pancreas within the gastric wall has been reported in only six adult cases. To our knowledge, no pediatric case has been described.nnnCASE REPORTnWe report a 15-year-old boy surgically treated for cystic dystrophy located in the antrum, complicated by an intracystic hemorrhage and fistulisation into the stomach.nnnCONCLUSIONnThe diagnosis of heterotopic pancreas must be considered in case of submucosal cystic-gastric lesions, even in pediatric cases. Although the surgical approach is not systematic, it is recommended when cystic dystrophy is symptomatic (e.g., occlusion or hemorrhage).

P.245 La chimiothérapie par Folfiri en 2e ligne après échec du VP16-cisplatine dans les carcinomes endocrines digestifs peu différenciés (CEDPD) : un traitement potentiellement efficace

Introduction Les CEDPD ont un mauvais pronostic. La chimiotherapie (CT) par VP16-cisplatine est proposee en premiere ligne en raison de taux de reponse compris entre 40 % et 60 %, mais un echappement therapeutique survient rapidement et aucune chimiotherapie de 2eme ligne n’est clairement definie. Une CT par Folfiri peut permettre d’obtenir un controle tumoral chez les malades avec CE bien differencies et cancers bronchiques a petites cellules. Objectifs Etudier retrospectivement la tolerance et l’efficacite d’une CT par Folfiri en 2eme ligne chez des malades ayant un CEDPD. Materiels et Methodes Criteres d’inclusion : CEDPD metastatique histologiquement prouve (06/2002- 06/2008) ; progression ou toxicite majeure sous VP16-cisplatine en 1ere ligne ; indice OMSxa0≤xa02 ; absence de contre indication (cholestase). CT : Folfiri simplifie (irinotecan 180xa0mg/m2 J1, 5FU 400xa0mg/m2 J1 et 5FU 1 200xa0mg/m2 J1J2). Le nombre de cures, la meilleure reponse selon RECIST et la toxicite etaient evalues. La survie globale a partir du diagnostic, du debut de l’administration de Folfiri et la survie sans progression etaient analysees selon Kaplan Meier. Resultats Onze malades (7 femmes, 4 hommes) d’âge median 53 ans (35-78), OMS 0 (nxa0=xa06) ou 1 (nxa0=xa05) ont ete inclus apres progression (nxa0=xa09) ou toxicite majeure (nxa0=xa02) apres un nombre median de 6 (2-15) cures de VP16-cisplatine. Tumeur primitive : pancreas (3), anus (1), rectum (1), pelvis (1), bronche (1), foie (4). Le suivi median etait de 17,5 mois (12-26). Les malades recevaient en mediane 6 cures (2-16) de Folfiri. Trois malades (27 %) avaient une neutropenie de grade 3-4 (aucun deces) necessitant une diminution des doses de 20 % et/ou l’introduction de facteurs de croissance. La meilleure reponse etait une reponse objective, une stabilisation ou une progression dans respectivement 18 % (nxa0=xa02), 46 % (nxa0=xa05) ou 36 % (nxa0=xa04) des cas. La CT etait arretee pour progression chez 82 % (nxa0=xa09) des malades et pour un autre motif chez 18 % (toxicite nxa0=xa01 et lassitude nxa0=xa01). Aux dernieres nouvelles, 9 des 11 malades etaient decedes. La survie sans progression sous Folfiri etait de 4,5 mois (2,5-7). Les survies medianes a partir du debut de la 2eme ligne et du diagnostic initial etaient de 9 mois (5,5-10) et 19 mois (14,5-24), respectivement. Conclusion Une CT de 2eme ligne par Folfiri a une toxicite acceptable et permet d’obtenir un controle tumoral chez 64 % des malades en bon etat general atteints de CEDPD, avec une survie mediane de 19 mois. Ces resultats meriteraient d’etre confirmes a partir d’une plus grande serie.

CO.122 Critères préopératoires prédictifs de malignité des cystadénomes mucineux du pancréas

Objectif Definir, apres etablissement d’une correlation radio-anatomique, des criteres preoperatoires clinico-radiologiques permettant de distinguer les cystadenomes mucineux benins et malins du pancreas. Materiels et Methodes Soixante patients operes d’une lesion kystique pancreatique entre 1998 et 2008 avec une histologie definitive mentionnant les termes « cystadenome mucineux avec presence d’un stroma ovarien » et ayant eu une scanographie abdominale en coupes fines avec et sans injection de produit de contraste en pre-operatoire ont ete analyses sur le plan clinique, radiologique et anatomopathologique. Le groupe des cystadenomes mucineux benins (dysplasie legere a moderee) comportant 50 patients a ete compare a celui des cystadenomes mucineux malins (dysplasie severe ou cancer invasif) comportant 10 patients. Resultats Les patientes (98 % des malades) atteintes d’un cystadenome mucineux degenere etaient plus âgees (48 versus 42 ans, pxa0 10 mm dans 100 % des lesions malignes), imagerie par resonance magnetique nucleaire et echoendoscopie. La taille de la lesion en scanographie etait superposable a la mesure sur piece operatoire. La scanographie etait tres sensible (91 %) et tres specifique (97 %) pour detecter un nodule mural. Conclusion L’identification d’un nodule mural en scanographie au sein d’une lesion kystique pancreatique evoquant un cystadenome mucineux est tres fortement predictive d’une lesion maligne et doit conduire a une resection chirurgicale. Dans les autres cas, la decision therapeutique doit tenir compte du rapport benefice/risque de l’intervention, mais nos resultats suggerent qu’une simple surveillance peut suffire en l’absence de nodule mural.

P.246 Facteurs moléculaires prédictifs de la réponse à la chimiothérapie dans les tumeurs endocrines digestives avancées et métastatiques

Introduction L’existence de marqueurs moleculaires d’efficacite de la chimiotherapie (CT) anti tumorale a ete prouvee dans certains cancers mais n’a jamais ete etudiee dans les tumeurs endocrines digestives (TED). Le but de notre etude est d’identifier, dans une cohorte de malades porteurs de TED avancees et/ou metastatiques, des marqueurs moleculaires associes a la reponse a la CT et a la survie des patients. Patients et Methodes 60 patients porteurs de TED ont ete inclus dans cette etude. En cas de TED peu differenciee ou de grade eleve, les patients recevaient l’association VP16/ cis-platine (nxa0=xa014). En cas de TED bien differenciee, les patients recevaient de la streptozotocine [STZ] nxa0=xa026 et/ou du 5-FU nxa0=xa019 et/ou de l’adriamycine [ADR] nxa0=xa011. Nous avons etudie l’expression immunohistochimique de marqueurs moleculaires impliques dans la reponse a la CT (multidrug resistance-1 [MDR1] ; thymidylate synthase [TS] ; marqueurs intervenant dans l’apoptose et/ou la proliferation cellulaire : Akt, PTEN, p53, bcl2, Ki-67 ; proteines de reparation de l’ADN : hMLH1 ; molecules intervenant dans l’hypoxie et l’angiogenese : HIF1, CA9, VEGF, CD34). Nous avons correle l’expression de ces molecules avec la reponse tumorale selon RECIST et la survie des patients. Resultats Les TED etaient bien (nxa0=xa033) moyennement (nxa0=xa015) ou peu (nxa0=xa012) differenciees, de grade G1 (nxa0=xa023), G2 (nxa0=xa022) ou G3 (nxa0=xa013). 47 (78 %) patients etaient consideres comme repondeurs ; 31 (51,7 %) patients etaient decedes de leur maladie. Dans le groupe des 19 patients traites par 5FU, la p53 (pxa0=xa00,02) et le Ki-67 (pxa0=xa00,01) etaient correles a la reponse au traitement et PTEN a la survie (pxa0=xa00,08). Dans le groupe des 26 patients traites par STZ, la p53 (pxa0=xa00,006) et le Ki-67 (pxa0=xa00,01) etaient correles a la reponse au traitement et TS a la survie (pxa0=xa00,09). Dans le groupe des 11 patients traites par ADR, l’expression de hMLH1 etait liee a la survie (pxa0=xa00,06). Aucune correlation n’etait observee avec la survie ou la progression tumorale dans le groupe des 15 patients traites par VP16/cis-platine. D’autre part, l’expression de Akt pxa0=xa00,008 ; HIF1 pxa0=xa00,0001 ; CA9 pxa0=xa00,03 et p53 pxa0=xa00,001 etait correlee a la differenciation tumorale et l’expression de Akt p = 0,005 ; HIF1 pxa0=xa00,004 ; CA9 pxa0=xa00,004 ; p53 pxa0=xa00,0001 ; CD34 pxa0=xa00,02 et PTEN pxa0=xa00,005 au grade tumoral. Conclusion L’expression de PTEN, de la thymidylate synthase, de hMLH1, p53 et Ki-67 est associee a la reponse a la CT et a la survie des patients atteints de TED differenciees. Pour les tumeurs peu differenciees, aucun marqueur n’apparait utile pour predire l’efficacite de la reponse au VP16/cis-platine. L’interet de ces marqueurs moleculaires depend du type de CT employee et pourrait permettre de mieux adapter l’utilisation des differents traitements a chaque type de tumeur. Remerciements, financements, autres Cette etude a ete financee par une bourse du « Cancer Research Fondation Nelia et Amadeo Barletta ».

P.341 Prévalence de la dépression chez les patients atteints de pancréatite chronique alcoolique

Introduction Les patients atteints de pancreatite chronique alcoolique (PCC) presentent des facteurs de risque connus de depression tels la consommation excessive d’alcool et la douleur. L’objectif de notre etude etait de determiner la prevalence de la depression chez les patients atteints de PCC et la comparer a celle de patients atteints de cirrhose alcoolique et consommateurs excessifs d’alcool sans cirrhose ni pancreatite chronique alcoolique. Patients et Methodes Etude prospective multicentrique debutee en septembre 2007. Tous les patients atteints de PCC, de cirrhose alcoolique et consommateurs excessifs d’alcool etaient inclus consecutivement. La depression etait evaluee par la classification du CIM-10. Les caracteristiques epidemiologiques et les facteurs de risque de depression etaient systematiquement recueillis. Resultats En septembre 2008, le nombre de patients inclus dans chaque groupe etait : 52 PCC, 55 cirrhoses alcooliques et 41 consommateurs excessifs d’alcool. La prevalence de la depression etait respectivement de 44,2 % (23 patients), 25,4 % (14 patients) et 34,1 % (14 patients) (pxa0 Conclusion Dans notre etude, la prevalence de la depression chez les patients atteints de pancreatite chronique alcoolique etait estimee a 44,2 %, significativement plus elevee que celle des patients atteints de cirrhose alcoolique (25,4 %). Les facteurs de risque potentiellement impliques etaient : l’antecedent de depression, la douleur, le tabagisme et l’absence d’activite professionnelle.

P.248 Récidive après traitement chirurgical des gastrinomes : qui, quand, où et pourquoi ?

Introduction Les gastrinomes sont des tumeurs endocrines de localisation duodenale ou pancreatique, secretant de la gastrine responsable du syndrome de Zollinger-Ellison. Il a ete recemment montre que le traitement chirurgical du gastrinome augmentait la survie des patients, mais les recidives postoperatoires sont frequentes. Une controverse persiste sur le type de chirurgie a recommander, dans les formes sporadiques et dans les formes associees a une NEM I. But de l’etude 1) evaluer les recidives biologiques et morphologiques et la survie apres exerese de gastrinome ; 2) identifier les facteurs pronostiques de survie sans recidive. Patients et Methodes De 1995 a 2008, 40 patients ont ete operes dans notre centre pour un gastrinome. Les patients avec une tumeur d’emblee metastatique etaient exclus. Vingt-six patients ont eu une resection R0 de la tumeur primitive. Ces patients ont ete suivis cliniquement, biologiquement (un test a la secretine positif definissant la recidive biologique) et par imagerie (scanographie et/ou resonance magnetique, scintigraphie des recepteurs de la somatostatine) tous les 6 mois. Le suivi post-operatoire median etait de 48 mois [1-220]. Resultats Il s’agissait de 18 hommes, 8 femmes, d’âge median 51 ans [21-68], 6 d’entre eux avaient une NEM I associee. La chirurgie consistait en une duodenotomie avec curage ganglionnaire (nxa0=xa09), une duodenopancreatectomie cephalique (nxa0=xa08), une pancreatectomie caudale (nxa0=xa04), une duodenopancreatectomie totale (nxa0=xa03). La tumeur primitive etait de localisation duodenale, pancreatique ou mixte dans respectivement 54 %, 31 % et11 % des cas. Il existait un envahissement ganglionnaire dans 65 % des cas. Une recidive biologique survenait dans 68 % des cas, apres un delai median de 11 mois [2-90]. Une recidive morphologique etait notee chez 42 % des malades, de localisation ganglionnaire (1/3) ou hepatique (2/3), apres un delai median de 21 mois [4-172]. Tous ces patients ont pu recevoir un 2eme traitement (chirurgie, chimiotherapie ou chimioembolisation intra-arterielle hepatique). Le delai median entre la recidive biologique et la recidive morphologique etait de 25 mois [0-171]. La survie sans recidive a 1 et 5 ans etait respectivement de 86 % et 51 %. La survie globale a 1 et 5 ans etait respectivement de 100 % et 82 %. Les facteurs pronostiques de survie sans recidive etaient la taillexa0>xa020 mm (Pxa0=xa00,001) et la localisation pancreatique (Pxa0=xa00,05) de la lesion primitive. Conclusion 1) la survie apres exerese du gastrinome est excellente meme si une recidive survient chez pres d’1 malade sur 2 ; 2) 65 % des gastrinomes sont d’emblee N+ soulignant l’interet du curage ganglionnaire initial ; 3) la recidive biologique doit etre recherchee car elle est frequente (68 %), devancant la recidive morphologique de 25 mois en mediane et imposant la reprise d’un traitement par IPP pour prevenir les complications ulcereuses ; 4) les facteurs pronostiques de survie sans recidive sont la taille et la localisation pancreatique de la tumeur primitive.

CO.126 - La conférence de consensus 2001 sur la pancréatite aiguë (PA) a-t-elle modifié les pratiques professionnelles, 7 ans après la parution des recommandations ?

Introduction Les conferences de consensus ont pour but de proposer des recommandations sur la prise en charge d’une affection afin d’homogeneiser les pratiques professionnelles. Une variabilite des pratiques persiste cependant, longtemps apres la diffusion des recommandations. Buts Evaluer l’impact des conclusions de la conference de consensus francaise PA 2001 sur les pratiques professionnelles. Correler les changements de pratique a la formation medicale recue. Materiels et Methodes L’evaluation a ete realisee via un questionnaire de 22 items envoye a l’ensemble des services de gastroenterologie des CHU, CHG et centres prives en France. Ce questionnaire etait similaire a celui envoye pendant l’enquete preliminaire a la conference de consensus 2001. Il etait complete par un questionnaire sur le type de formation medicale continue (FMC) recue. Resultats 176 questionnaires etaient analyses (CHG : 62 %, CHU : 20 %, centres prives : 18 %). Pour etablir le diagnostic de PA en 2008 ( vs 2001), un dosage de la lipasemie et de l’amylasemie est effectue par 99 et 46 % des medecins ( vs 83 %, pxa0≤xa00,001, et 97 %, pxa0≤xa00,001). Pour evaluer la gravite de la PA, la scanographie abdominale est prescrite a la 48 e heure par 69 % ( vs 29 %, pxa0≤xa00,001) ou le plus tot possible pour 28 % ( vs 70 %, p vs 55 %, pxa0≤xa00,001), le score de Ranson 70 % ( vs 79 %, pxa0=xa0NS) et la CRP 60 % ( vs 39 %, pxa0≤xa00,001). En cas de PA biliaire, une sphincterotomie en urgence est proposee pour angiocholite par 77 % ( vs 24 %, pxa0≤xa00,001). Une antibiotherapie prophylactique etait pronee exceptionnellement par 61 % ( vs 21 %, pxa0≤xa00,001) et en cas de necrose 20 % ( vs 57 %, pxa0≤xa00,001). Une nutrition artificielle etait proposee en cas de PA necrosante par 68 % ( vs 75 %, pxa0=xa0NS). Elle est enterale (NE) pour 58 % ( vs 25 %, pxa0≤xa00,001) et en site gastrique pour 48 %. Une ponction de necrose etait faite en cas de signes de sepsis pour 71 % ( vs 62 %, pxa0=xa0NS). Une indication chirurgicale etait proposee en cas d’infection de necrose pour 38 % ( vs 9 %, pxa0≤xa00,001). Apres une PA, la reprise de l’alimentation s’effectuait apres disparition des douleurs pour 81 % ( vs 16 %, pxa0≤xa00,001). Les pratiques ne variaient pas selon le type de centre. Les medecins participants suivaient la FMC organisee par la SNFGE : 1/an (43 %), 2/an (36 %). 72 % avaient recu les recommandations de la conference. Une formation specifique sur la PA a ete recue : 61 % au cours des JFPD et 37 % au cours de la FMC. Conclusion Les pratiques professionnelles sur la prise en charge de la PA se sont significativement modifiees depuis 7 ans, pour tendre vers les recommandations de la conference de consensus. Il persiste encore des variations de prise en charge. Une intensification de la communication des recommandations doit etre proposee afin d’homogeneiser nos pratiques. Remerciements, financements, autres Etude soutenue par le fonds d’aide de la SNFGE.

P.97 Faisabilité de la ponction sous écho-endoscopie chez le malade ayant une prothèse biliaire en place pour un adénocarcinome de la tête du pancréas

Introduction La sensibilite de la ponction sous echo-endoscopie (PEE) a l’aiguille fine est superieure a 80 % pour le diagnostic d’adenocarcinome du pancreas (ADKP). Elle est inconnue en cas d’ADKP avec endoprothese biliaire (EPB) en place. Le but de ce travail retrospectif etait d’evaluer la performance diagnostique de la PEE dans cette situation. Materiels et Methodes 50 malades (30 H) d’âge median de 60 ans (extremes 35-85) avec un ADKP et EPB plastique (nxa0=xa026) ou metallique (nxa0=xa024) ont ete explores. 35 malades avaient un ADKP localement evolue, 10 une contre-indication chirurgicale liee a l’âge, 2 avaient des metastases hepatiques non accessibles a une biopsie sous scanner, il existait un doute diagnostique chez les 3 derniers. La cytologie biliaire prelevee au cours de la pose de l’EPB etait negative chez 36 malades ; elle n’avait pas ete faite chez les autres malades. Le prelevement sous PEE etait recueilli sur un milieu Cytolyt (etude histologique et cytologique). Resultats La PEE permettait le diagnostic d’ADKP chez 43 malades (86 %) (histologie seule : 5, cytologie seule : 4, les deux : 34) par une seule PEE (nxa0=xa036) et deux PEE (nxa0=xa07) avec un nombre moyen de prelevements par malade de 2,4 (extremes 1-7). La PEE etait positive chez 19/24 malades avec EPB metallique (79 %) et 24/26 malades (92 %) avec EPB plastique (NS). En cas de negativite des prelevements sous PEE, le diagnostic d’ADKP etait etabli par une biopsie chirurgicale (nxa0=xa03), une nouvelle cytologie biliaire (nxa0=xa01) ou par l’evolution (nxa0=xa03). Aucune complication grave liee a la PEE n’etait observee. Conclusion La sensibilite de la PEE chez les malades ayant une EPB est comparable a celle obtenue en l’absence d’EPB. La presence d’une EPB plastique ou metallique n’est pas un obstacle a la realisation d’une PEE pancreatique.