Ricardo Pardo

Puesta en marcha de una unidad de gestión de riesgos clínicos hospitalaria

Clinical risk management improves quality in health care by increasing patient safety and by trying to eliminate avoidable errors. Implementing risk management programs requires the creation of risk management units in hospitals that will be responsible of all the activities related to patient safety. This article describes the development one of the first clinical risk management units in Europe directed by medical and nursing staff who continue to work at the same time in their departments.

Response to steroid therapy of sclerosing cholangitis after duodenopancreatectomy due to autoimmune pancreatitis

Autoimmune pancreatitis is a chronic inflammation of the pancreas due to aetiopathogenic mechanisms of autoimmunity. There are no established definitive diagnostic criteria although histological, analytical, and radiological characteristics enable us to identify this entity in the differential diagnosis with chronic alcoholic pancreatitis and cancer of the pancreas.1–3 Nevertheless, this is not always possible, and the patient undergoes surgery with suspected cancer of the pancreas. Lymphoplasmacytic infiltration and the autoimmune response do not only affect the pancreas but can occasionally involve the retropancreatic and extrapancreatic biliary system. The relationship between the appearance of sclerosing cholangitis in patients with pancreatic pseudotumour due to autoimmune pancreatitis has even been considered the result of a systemic fibroinflammatory response.1,4 We present the exceptional case of a patient who, after a cephalic duodenopancreatectomy due to pancreatic pseudotumour, in lymphoplasmacytic pancreatitis, presented with a clinical-radiological picture of post-surgical sclerosing cholangitis, which resolved after therapy with steroids. In common with Kamisawa and colleagues,4 we consider autoimmune pancreatitis a lesion more as part of a condition with multifocal fibrosclerosis and we believe that this sclerosing cholangitis is an additional manifestation of an autoimmune systemic condition, possibly stimulated by surgery. A 78 year old male patient was admitted to our service for obstructive jaundice …

Valores séricos de factor de crecimiento del endotelio vascular en pacientes con cáncer colorrectal y su significación pronóstica

Fundamento y objetivo: Un tercio de los enfermos con cancer colorrectal intervenidos quirurgicamente con intencion curativa fallece a consecuencia de una recidiva de la enfermedad. La estadificacion anatomopatologica constituye el indicador pronostico mas fiable, aunque resulta insuficiente. Intentamos conocer el valor pronostico de la determinacion serica pre y postoperatoria del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) en enfermos con cancer colorrectal. Pacientes y metodo: Se realizo un estudio de cohorte de 52 enfermos con cancer colorrectal intervenidos quirurgicamente en nuestro Servicio (Complejo Hospitalario de Ciudad Real) con caracter electivo entre 1998 y 2000. Se determinaron las concentraciones sericas de VEGF y antigeno carcinoembrionario (CEA), el dia previo a la intervencion quirurgica y 30 dias despues. Resultados: Los valores preoperatorios de VEGF en enfermos con cancer colorrectal (media de 430,8 [38,5] pg/ml) son mas elevados que en los controles (p = 0,008). A los 30 dias de la intervencion quirurgica hubo un descenso significativo de los valores de VEGF (343 [31,2] pg/ml; p < 0,0001). Las neoplasias con mala diferenciacion presentaron valores pre y postoperatorios mas elevados (p = 0,009 y p = 0,008, respectivamente) que aquellas con buena diferenciacion. Los valores pre y postoperatorios de VEGF y CEA se relacionaron significativamente con la recidiva de la enfermedad (p = 0,037, p = 0,017, p = 0,048 y p = 0,001, respectivamente). En el estudio multivariante solo los valores postoperatorios de VEGF se relacionaron con recidiva de la enfermedad (p = 0,003; razon de riesgo = 1,007; intervalo de confianza del 95%, 1,002-1,012). Los valores pre y postoperatorios de CEA (p < 0,001 y p = 0,001, respectivamente) y postoperatorios de VEGF (p = 0,001) se relacionaron con una menor supervivencia de los enfermos. En el analisis multivariante, solo la estadificacion anatomopatologica (p = 0,01) y los valores de VEGF (p = 0,02) se relacionaron con la mortalidad. La determinacion serica de VEGF en el postoperatorio, junto a las determinaciones pre y postoperatoria de CEA, incremento la especificidad y el poder predictivo positivo al 100% respecto a la mortalidad del enfermo. Conclusiones: La determinacion serica pre y postoperatoria de VEGF puede considerarse un marcador pronostico relevante, independiente de la estadificacion neoplasica en el cancer colorrectal. Valores postoperatorios superiores a 343 pg/ml, en modelos uni y multivariantes, se relacionan significativamente con la recidiva y mortalidad del enfermo, por lo que deberiamos valorar su utilizacion como marcador de seguimiento junto al CEA, habitualmente utilizado

Primary Neuroendocrine Breast Carcinoma

Introduction In 2003, the World Health Organization (WHO) defined the neuroendocrine breast carcinoma (NEBC) as a subtype of invasive mammary carcinoma in which 50% of the tumor cells express neuroendocrine markers; immunohistochemical staining include chromogranin, synaptophysin, and neurospecific enolase (NSE). The reported incidence is 2%-5%, accounting for 0.1% of all breast cancers and 1% of all neuroendocrine tumors. We report 4 cases of primary NEBC, describing the histopathological features of NEBC, and giving some future challenges of this entity.

Determinación inmunohistoquímica y utilidad pronóstica del receptor del factor de crecimiento epidérmico en los tumores estromales gastrointestinales

INTRODUCTION The epidermal growth factor receptor, EGFR (HER-1), is a tyrosine kinase receptor. EGFR activation plays an important role in increased cell proliferation, angiogenesis, and decreased apoptosis. Our objective was to study EGFR immuno-expression in GIST, as well as its prognostic value. PATIENTS AND METHOD A retrospective study that included all patients operated on with a histologic diagnosis of GIST at Department of Surgery, Hospital General, Ciudad Real, between 1995 and 2007. CLINICAL FEATURES age, sex, manifestations, mortality, recurrence. Pathological features: origin, size, tumoral necrosis, mitotic index, cell type. Immunohistochemical features: vimentin, (V9, Dako A/s); smooth muscle actin (HHF-35, Biogenex); CD34 (QBEND/10); S100 (Policlonal Dako A/S), CD117, (c-kit Rabbit, antihuman polyclonal antibody, 1:600); PDGFR-alfa (Rabbit polyclonal antibody, 1:50, Sta. Cruz Biotechnology). Prognostic molecular features: P-53, PAb240 (DakoCytomation) 1:75; Ki-67, clona MIBI (Dako, Denmark). Malignancy criteria: Fletchers criteria. RESULTS From 1995 to 2007, 35 GISTs were resected in our Department. Mean age: 61.11 +/- 11.02, with a female predominance of 62.9%. Initial clinical manifestation included digestive hemorrhage in 40%. Median follow-up was 28 months (3-133). Mortality was 54.3%, and recurrence rate was 40%. The most frequent origin was the stomach, 51.4%, (18). There was tumor necrosis in 57.1% (20). There were spindle-like cells in 57.1%, and epithelioid cells in 14.3%. Mean size was 9.58 +/- 6.29. Mitotic index per 50 high-power fields was 13.44 +/- 16.08; 51.45% (18) were high-risk tumors. Immunohistochemical expression: CD117+, 85.7%. PDGFRA+, 85.7%. CD34+, 77.1%. EGFR+, 62.9%. S100+, 34.3%. Actin+, 20%. Vimentin+, 100%. p53+, 40%. ki67+, 10.71 +/- 10.82. There was no correlation between EGFR expression and recurrence and/ or mortality, p = 0.156 and p = 0.332, respectively. Mitosis index related to mortality, p = 0.02, and recurrence, p = 0.013. CONCLUSION In our study there was no relation between EGFR immunohistochemical expression and the prognosis of GIST.

Aspectos inmunohistoquímicos y pronósticos del tumor adenocarcinoide de la ampolla de Vater

El tumor adenocarcinoide es una neoplasia maligna infrecuente que combina características clínicas e histopatológicas de origen epitelial (adenocarcinoma) y neuroendocrino (carcinoide). Fue descrita por primera vez en 1978 (1) a nivel apendicular, siendo la localización ampular o periampular muy poco común (Tabla I). Presentamos el caso de un varón de 75 años remitido a nuestro Servicio tras presentar ictericia obstructiva cutaneomucosa indolora, con patrón colestásico de 20 días de evolución y pérdida de 4 kg en un mes. La TAC abdominal evidenció dilatación de la vía biliar intray extrahepática, con interrupción brusca del colédoco terminal a nivel de cabeza pancreática. La CPRE mostró una tumoración vegetante a nivel infundibular, con confirmación preoperatoria histológica de adenocarcinoma in situ. Se drenó la vía biliar con una prótesis biliar. El enfermo fue intervenido quirúrgicamente evidenciándose una zona indurada en la 2a-3a porción duodenal, no palpándose claramente una tumoración definida. Se realizó duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica. El resultado anatomopatológico de la pieza de resección fue de tumor epitelial maligno mixto: adenocarcinoma bien diferenciado intramucoso y carcinoide de bajo grado (Fig. 1A). La mayoría de las células tumorales presentaban núcleos con atipias y frecuentes imágenes de mitosis. Tras estudio inmunohistoquímico la diferenciación carcinoide era intensamente positiva para la cromogranina y débilmente positiva para la enolasa neuronal específica, únicamente dentro del citoplasma de las células tumorales (Fig. 1B). El adenocarcinoma fue intensamente positivo para el CEA y el CA 19,9, principalmente en la superficie de la membrana plasmática de las células tumorales. Catorce meses tras la intervención quirúrgica el enfermo presentó lesiones sugerentes de metástasis hepáticas y clínica compatible con síndrome carcinoide, rechazando la toma de actitud terapéutica. El término adenocarcinoide fue empleado por primera vez por Warkel (1) en 1978 para describir un tipo específico de neoplasia apendicular que presentaba rasgos clínicos y morfológicos tanto de los tumores carcinoides como de los adenocarcinomas. También se han descrito en el tracto gastrointestinal, vesícula biliar, pulmón e incluso en tracto urinario. En la actualidad, la nomenclatura aceptada por la OMS (ICD 10) es la de carcinoide de células caliciformes (2). Esta neoplasia surge de la diferenciación celular bidireccional de una célula pluripotencial, en la cual existe una mutación en la proteína p53, hacia células endocrinas y células epiteliales mucosecretoras (3-5). Los tumores adenocarcinoides presentan áreas de células epiteliales secretoras de mucina y células neuroendocrinas con una zona de transición mutua entre una y otra. Las células neuroendocrinas generan gránulos que reaccionan positivamente a la cromogranina, serotonina, polipéptido pancreático y a veces a glucagón. Además pueden presentar reactividad para la enolasa neuronal específica y lisozima (5). Los tumores adenocarcinoides plantean dudas y discrepancias en cuanto a su comportamiento biológico, pronóstico y tratamiento, más evidentes cuando la localización es periampular, ante la escasez de casos descritos que nos permitan tomar una actitud terapéutica homogénea. Por analogía con los adenocarcinoides apendiculares, en la región periampular creemos que presentarán una agresividad mayor que los tumores carcinoides y menor que los adenocarcinomas (5,6). En relación al pronóstico de esta entidad los parámetros más importantes son: el tamaño ≥ 2 cm, el grado de infiltración tumoral y la existencia de 2 o más mitosis por campo (6).

Necrosis de intestino delgado asociada a nutrición postoperatoria enteral

La utilización de la ruta enteral como método de nutrición postoperatoria es una técnica frecuentemente empleada tras cirugía mayor abdominal y que presenta escasas y, habitualmente, complicaciones poco graves. Presentamos un caso de necrosis intestinal debida a la nutrición enteral y debatimos las causas etiológicas que producen este cuadro. Se trata de un paciente varón de 75 años diagnosticado de neoplasia gástrica localizada en cardias. La TC preoperatoria descartó la presencia de metástasis hepáticas o irresecabilidad por extensión local. Por ello, se practicó gastrectomía total ampliada con colocación de yeyunostomía de alimentación. El estudio histológico demostró la existencia de un adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado que infiltraba la serosa, con 13 de las 17 adenopatías resecadas infiltradas por el tumor. En el segundo día postoperatorio (DPO) se inició intilación de suero fisiológico por la yeyunostomía y en el tercer DPO dieta enteral (Fresubin) con una adecuada tolerancia. En el transito esofágico realizado al séptimo DPO se observó una pequeña fuga de la anastomosis esofagoyeyunal sin repercusión clínica, por lo que se decidió proseguir con la dieta enteral y repetir a los 7 días un nuevo control radiológico. En el DPO 12, el paciente comienza con hipo, distensión y dolor abdominal, por lo que se realizó TC abdominal donde se apreció neumatosis intestinal, distensión del intestino delgado, gas en vena porta y líquido libre intraabdominal (fig. 1). A pesar de la gravedad del cuadro radiológico, el paciente se encontraba normotenso, eupneico, afebril y la analítica hemática no presentaba leucocitosis. Se decidió efectuar una laparotomía exploradora en la que se apreció una gran distensión de todo el intestino delgado hasta el ileon terminal sin distensión colónica y un importante parcheado necrótico en la región yeyunal periyeyunostomía y una zona ya perforada cerca del lugar de entrada de la yeyunostomía. Se resecó el segmento intestinal afectado y se practicó una anastomosis yeyunoyeyunal manual. No existían signos de oclusión de la arteria mesentérica o hallazgos compatibles con obstrucción intestinal. El postoperatorio se complicó con una fístula enterocutánea de la anstomosis yeyunoyeyunal que se solventó mediante tratamiento conservador (nutrición parenteral y dieta absoluta). El estudio histológico del asa intestinal fue informado como necrosis intestinal sin oclusión vascular. La utilización precoz de nutrición enteral en los postoperatorios de cirugías mayores abdominales y politraumatizados es un método ampliamente empleado para aportar a los pacientes las calorías y proteínas necesarias, que minimiza el catabolismo postoperatorio, disminuye las alteraciones inmunológicas, mejora la cicatrización de heridas y presenta menos complicaciones sépticas que la nutrición parenteral. Todo ello ocurre dado que mejora la función de la barrera mucosa, estimula el crecimiento de los enterocitos y disminuye la translocación bacteriana. La intolerancia a la nutrición enteral sucede en un porcentaje muy variado de los pacientes y oscila según las series entre un 5% y un 50%. Puede manifestarse como diarrea, náuseas, eructos, dolor cólico abdominal y/o distensión abdominal. Estos problemas se suelen resolver con medidas simples, como reducir el ritmo de infusión de la nutrición enteral o su cese temporal. Otras complicaciones infrecuentes relacionadas con la nutrición enteral por yeyunostomía son la movilización del catéter, la fuga intraabdominal de líquido a través del peritubo, la infección de la herida y la neumonitis aspirativa intestinal. La aparición de un cuadro de shock, hipotensión, fiebre, distensión y dolor abdominal grave debido a una necrosis intestinal secundaria a la nutrición enteral es muy infrecuente, existiendo sólo 18 casos descritos en la bibliografía hasta 1998, cuya incidencia se cifra en el 0,15-0,3% del total de complicaciones producidas por la nutrición enteral por yeyunostomía. Esta situación se acompaña de una elevada mortalidad. La etiología de este cuadro clínico es desconocida. Se han postulado múltiples factores etiológicos (hiperosmolaridad de la alimentación enteral, productos tóxicos producidos por sobrecrecimiento bacteriano, etc.) como causas directas de la lesión mucosa y del vasospasmo intenso local que pueden conducir a la necrosis intestinal. Para atribuir a la nutrición enteral la aparición de este cuadro deben excluirse causas obstructivas intestinales y alteraciones vasculares intestinales que justifiquen la necrosis intestinal. Las dietas enterales hiperosmolares exponen a la mucosa intestinal a alimentos con cargas osmolares antifisiológicas que el intestino las compensa con una peristalsis aumentada. En aquellas situaciones que existan alteraciones del peritaltismo, como el íleo paralítico postoperatorio, la alimentación hiperosmolar puede provocar un paso rápido compensatorio de líquidos a la luz intestinal que puede producir distensión intestinal, alteraciones capilares y disminución de la perfusión intestinal. El diagnóstico de este cuadro es difícil, debido a que su clínica es muy variada e inespecífica. En los casos descritos, el proceso ha ocurrido entre el DPO 3 y el 15, 33.556

Is the Centralized Treatment of Small Cell Carcinoma of Anal Canal Necessary? A Case Report

Anal canal tumor has different prognosis depending on the histological type. Cancer of the anal canal is an uncommon condition in digestive tumors, representing small cell cancers of the anal canal less than 0.2% of all colorectal tumors. The histological type of tumors of the anal canal will determine treatment and prognosis. We report the case of a male aged 71 who presented with rectal bleeding and constipation. It revealed a tumor 2 cm from the anal margin, with pathological diagnosis of small cell undifferentiated carcinoma. Despite treatment with chemotherapy and radiotherapy, the disease progressed to develop multiple metastases, and the patient died due to pulmonary thromboembolism and multiorgan failure. Centralized management of these tumors would allow the creation of specific guidelines for treatment and follow-up with the aim of achieving better morbidity and mortality rates.

Significación pronóstica y utilidad clínica de la determinación sérica e inmunohistoquímica de catepsina B en cáncer colorrectal

Introduccion: Aproximadamente un tercio de los enfermos con cancer colorrectal sin metastatizacion ganglionar recidivan debido a la existencia de micrometastasis no detectadas con los metodos histologicos habituales. La expresion de ciertas enzimas implicadas en el proceso metastasico del cancer colorrectal como la catepsina B, puede predecir el potencial metastasico y mala evolucion de las neoplasias en etapas tempranas para considerar terapias mas agresivas. Nuestro objetivo es establecer el valor pronostico de la determinacion serica e inmunohistoquimica de catepsina B, con el fin de identificar los carcinomas colorrectales mas agresivos Metodos: Estudio transversal y cohorte de 55 enfermos con cancer colorrectal intervenidos quirurgicamente en nuestro servicio de forma electiva entre 1998 y 2000. Utilizamos como grupo control, 23 enfermos intervenidos quirurgicamente por apendicitis aguda. Se realizo determinacion serica preoperatoria de catepsina B (KRKA,dd Novo Slovenia; ng/ml) e inmunohistoquimica tras reseccion quirurgica, (C-19, Santa Cruz Biotechno-logy). El resto de marcadores utilizados fueron CEA, (INMULIT 2000 CEA;5 ng/ml); CA 19,9, (INMULITE GI-M;37 UI/ml); p53, (Dako ).El analisis de supervivencia se realizo mediante los metodos de Cox y Kaplan-Meier, con el paquete estadistico SPSS 10.0 para Windows. Resultados: La edad media de los enfermos con cancer colorrectal fue 68 anos, 39-87. 29 fueron varones y 26 mujeres. El tamano de los tumores fue 4,6 cm, 1-12. La localizacion mas frecuente fue rectal, 32,2%, y la diferenciacion histologica moderada, 49,1%. Los valores sericos e inmunohistoquimicos de los enfermos con apendicitis aguda fueron 5,74 ng/ml y 29,56% respectivamente. Los valores sericos preoperatorios en enfermos con cancer colorrectal fueron: CEA; 46,04 ng/ml (0,21-7,32); CA 19,9; 110,52UI/ml, (2,5-1920), y catepsina B: 6,94 ng/ml (3,57-11,6). Los valores inmunohistoquimicos fueron p53: 44,36% (0-95); catepsina B tisular, 66,9%, (10-90). Los valores sericos e inmunohistoquimicos de catepsina B fueron significativamente superiores en enfermos con cancer colorrectal respecto al grupo control, p=0,011 y p=0,000 respectivamente. Los valores preoperatorios sericos de catepsina B se relacionaron significativamente con una menor supervivencia del enfermo tanto en modelo univariante como multivariante, p=0,041; HR 1,281, 95%IC (1,010-1,624) y p=0,022; HR 1,338, 95% IC (1,043-1,716). Conclusiones: La catepsina B puede ser considerado como marcador pronostico independiente en cancer colorrectal. Su determinacion serica preoperatoria, con valores por encima de 6,94 ng/ml, se relaciona con una menor supervivencia del enfermo.

Es justificable el reintegro del gasto en enfermos quirúrgicos testigos de Jehová tras asistencia sanitaria ajena al sistema público de salud

INTRODUCTION Jehovahs witnesses refuse blood transfusions. The conflict arises when the patient, entitled to public health treatment, come to surgical centres without blood, to later claim the costs incurred. OBJECTIVES To analyse the legal claims for the refunding of costs by Jehovahs witnesses treated outside the public health system. To make a cost comparison regarding this, using Diagnosis Related Groups (DRGs) in a similar hypothetical healthcare model and equal to a stay in our hospital. MATERIAL AND METHODS A retrospective study was made of the High, Constitutional, and Supreme Court rulings. A cost analysis was made using the clinical information obtained in the rulings, to process this in the DRG in our hospital using 3MHealth Information Systems. RESULTS/CONCLUSIONS The State is not obliged to finance religious aspects or those outside the general interest. The establishment of working protocols would avoid ethical conflicts. There are very difficult to justify differences in the costs demanded, 431,001.66 €, and compared to a model with an equal stay, 397,404.48 €.