S. Díaz Lobato

Evaluación de un programa de hospitalización domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada

Objetivo Se ha realizado un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado en grupos paralelos con el fin de evaluar la eficacia de un programa de hospitalizacion domiciliaria (HD) en pacientes ingresados en el hospital por agudizacion de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC). Pacientes y metodos Los pacientes que cumplian criterios de estabilidad clinica y gasometrica al tercer dia se aleatorizaron al grupo de hospitalizacion convencional o al grupo HD. Resultados De los 88 pacientes valorados se incluyo a 40 (20 en cada grupo). No se apreciaron diferencias en las caracteristicas basales, en la recuperacion clinica ni en la gasometria al alta entre ambos grupos. Al mes de seguimiento no hubo diferencias en la mortalidad ni en el numero de readmisiones. La estancia media de los pacientes con HD fue de 9,2 dias (4 dias en el hospital y 5 dias en su domicilio), frente a los 12,2 dias que permanecieron los pacientes en el hospital. Conclusiones Nuestros resultados demuestran que un programa de HD controlado desde el hospital, con participacion de neumologos y personal de enfermeria, en enfermos ingresados con exacerbacion de la EPOC que cumplen unos requisitos de estabilidad clinica y gasometrica, permite la recuperacion del paciente sin un aumento en la tasa de reingresos, recaidas o fracasos terapeuticos.

Ventilación no invasiva

Ventilación mecánica es todo aquel procedimiento que utiliza un aparato mecánico para ayudar o suplir la función ventilatoria del paciente. Si el soporte ventilatorio se instaura sin necesidad de establecer una vía endotraqueal (intubación oro o nasotraqueal o traqueostomía) se denomina ventilación mecánica no invasiva (VNI)1,2. El desarrollo inicial de esta modalidad terapéutica se centró en enfermos con insuficiencia respiratoria crónica restrictiva, fundamentalmente pacientes con enfermedades neuromusculares, secuelas de tuberculosis, deformidades de la caja torácica y síndrome de hipoventilación-obesidad3. Las técnicas de ventilación con presión negativa fueron las más utilizadas durante las epidemias de poliomielitis de los años 1950, para posteriormente ver reducido su empleo ante el auge de la ventilación mecánica endotraqueal4. A comienzos de la década de 1980, cuando se describió la eficacia de la aplicación de la presión continua positiva a través de una mascarilla nasal en el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño5, el grupo de pacientes que recibían VNI domiciliaria no era muy numeroso. Sin embargo, la comprobación de que era posible realizar ventilación mecánica de una forma eficaz, cómoda y bien tolerada, a través de dicha mascarilla nasal6, favoreció el crecimiento exponencial de pacientes ventilados a largo plazo en su propio domicilio y el desarrollo de la VNI con presión positiva en la mayoría de las salas de neumología de nuestro país7-20. Las técnicas de ventilación con presión negativa quedaron prácticamente relegadas, siendo excepcional su utilización en la actualidad21. La década de 1990 puede considerarse la década de la VNI y domiciliaria, y ello gracias al protagonismo de la mascarilla nasal.

Análisis de las publicaciones sobre la EPOC en ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA 2 años después de la designación del Año EPOC

ha sido clásicamente una enfermedad poco favorecida por su definición, por su denominación, por el nivel social de los enfermos a los que afecta, por la escasez de recursos invertidos en investigación y en infraestructuras, así como por la carencia de unidades especializadas en su tratamiento. Se estima que será la tercera causa de muerte a escala mundial en el año 2020 y se ha comprobado que el 80% de los pacientes que padecen EPOC en nuestro medio lo desconoce. Es llamativo que sólo un 20% de los enfermos “epóticos”, según término acuñado por Celli, reciba un tratamiento acorde con las recomendaciones vigentes. El pesimismo reinante en torno a la eficacia de las opciones terapéuticas disponibles y la esquizofrénica utilización del volumen espiratorio forzado en el primer segundo como marcador de respuesta al tratamiento han contribuido, igualmente, a la pasividad habitual de la comunidad científica hacia la EPOC, representada por una clara actitud nihilista o de negación de su existencia1. Sin embargo, una serie de circunstancias ha hecho posible que se haya recuperado el interés por esta enfermedad y cada vez sean más los neumólogos que se preocupan por dignificarla como se merece. La EPOC, como Teruel, existe y, en palabras de Celli, ya es hora de cambiar nuestra perspectiva; es el momento de un nuevo paradigma1. Y qué mejor comienzo que una definición más apropiada. La American Thoracic Society y la European Respiratory Society acaban de definir la EPOC como una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por una limitación al flujo respiratorio que no es completamente reversible y que aparece como consecuencia de una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a determinadas partículas tóxicas y gases inhalados, relacionados fundamentalmente con el consumo de tabaco. Junto a la clásica obstrucción bronquial y la inflamación, esta definición tiene el mérito de mencionar por primera vez que la EPOC tiene importantes consecuencias sistémicas2. Otro aspecto novedoso y positivo en el enfoque actual de la EPOC que atrae el interés de los neumólogos es la tendencia a considerar un sistema de evaluación multifactorial de estos pacientes en el que, además del grado de incapacidad respiratoria, se tenga en cuenta la disnea y se incluyan las repercusiones sistémicas. Este planteamiento ha dado lugar a un índice denominado BODE, que, integrado por la prueba de marcha de 6 min, el índice de masa corporal, el grado de disnea y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, ha demostrado ser mejor que este último solo para predecir el riesgo de muerte de cualquier origen, respiratorio o no, en pacientes con EPOC3. Desde el punto de vista del tratamiento hemos conseguido mejorar también el diseño de los estudios de nuevos fármacos para la EPOC, transformando de forma progresiva el pesimismo terapéutico antes existente en un optimismo razonable. Así, por ejemplo, en el estudio UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium), realizado en 34 países, con 6.000 pacientes reclutados, junto a la monitorización de la tasa de deterioro de la función pulmonar a través del tiempo, se pretenden analizar otras variables no menos importantes como la calidad de vida relacionada con la salud, la tasa de exacerbaciones y la mortalidad. En este nuevo paradigma, ya no nos va a interesar tanto el potencial broncodilatador de un medicamento como su capacidad para reducir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida o reducir la mortalidad. Habrá que esperar al año 2008 para conocer los resultados de este interesante estudio clínico controlado y a doble ciego, que no sólo nos permitirá certificar la eficacia de los agentes ensayados, sino también disponer de mucha más información sobre otros factores involucrados en la enfermedad. Inmersa en esta corriente de redescubrimiento de la EPOC, la Junta Directiva de Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) creó en junio de 2001 la Comisión EPOC, con la finalidad de elaborar una estrategia conjunta de actividades dirigidas a facilitar el conocimiento, la difusión y el debate en torno a esta enfermedad durante el año 2002. Este año fue designado como Año EPOC. Los objetivos prioritarios fueron fundamentalmente 2: en primer lugar, alertar a nuestros especialistas y médicos de atención primaria sobre el grave

Evaluation of a Home Hospitalization Program in Patients With Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Objective We carried out a randomized controlled trial to evaluate the efficacy of a home hospitalization (HH) program for patients hospitalized for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Patients and methods Patients who were clinically stable and had stable arterial blood gases were randomized to the conventional hospitalization group or the HH group. Results Of the 88 patients evaluated, 40 (20 in each group) were enrolled. No differences were observed in baseline characteristics, in clinical recovery, or arterial blood gases between the 2 groups at discharge. At 1-month follow up there were no differences in mortality or in the number of readmissions. The mean length of hospitalization in patients with HH was 9.2 days (4 days in hospital and 5 days at home), compared to 12.2 days in patients with conventional hospitalization. Conclusions Our results show that a hospital-supervised HH program including the participation of pneumologists and nursing staff allows for the recovery of patients hospitalized for exacerbation of COPD who have stable symptoms and arterial blood gases with no increase in the rate of readmission, relapse, or therapeutic failure. Evaluacion de un programa de hospitalizacion domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada

Análisis de los aspectos logísticos y organizativos de un crucero para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. La Expedición RESpIRA y el Crucero de la EPOC

Los pacientes con insuficiencia respiratoria cronica incluidos en programas de oxigenoterapia y ventilacion mecanica domiciliaria refieren tener habitualmente grandes dificultades para realizar viajes complejos que impliquen diferentes destinos y permanencias prolongadas fuera de su domicilio habitual. Todos ellos tienen en comun la necesidad de disponer de un equipamiento tecnologico mas o menos sofisticado en casa que limita su libertad de movimientos. Hablamos de los sistemas de oxigenoterapia y respiradores mecanicos. Dadas las dificultades para viajar en avion que tienen este tipo de pacientes, nos planteamos que un crucero seria una alternativa ideal al ser el hotel el que se desplaza. Ello facilitaria la logistica del viaje, pues solo tendriamos que realizar la instalacion de los equipos en un unico emplazamiento. Con estas premisas hemos organizado hasta la fecha 2 cruceros para enfermos respiratorios cronicos, la Expedicion RESpIRA y el Crucero de la EPOC. En nuestra experiencia, los problemas a los que debemos enfrentarnos a la hora de organizar un crucero para pacientes con insuficiencia respiratoria cronica se relacionan con el reclutamiento de pacientes, la financiacion del viaje y la eleccion del itinerario que vamos a realizar. Una vez aclarados estos aspectos, hay que conseguir la autorizacion de la compania naviera correspondiente, con el visto bueno de los servicios medicos y de seguridad de a bordo. Tras obtener el permiso para poder realizar el crucero y una vez que sepamos cuantos pacientes van a viajar, es necesario conocer que material vamos a necesitar en terminos de numero de equipos de oxigenoterapia, respiradores y material fungible y, finalmente, donde lo vamos a conseguir. Despues solo quedara disfrutar de la excursion. La participacion de los medicos responsables de los programas de oxigenoterapia y ventilacion mecanica domiciliaria es fundamental para transmitir seguridad a los pacientes y garantizar la solucion de los problemas tecnicos y medicos que pueden presentarse durante el viaje.

Aplicaciones de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes que reciben ventilación endotraqueal

La posibilidad de realizar eficazmente ventilación mecánica de forma no invasiva (VNI) ha supuesto un enorme avance en el tratamiento de pacientes con diferentes tipos de insuficiencia respiratoria crónica1. En los últimos años se han ampliado las situaciones clínicas en las que las técnicas de VNI han demostrado su utilidad, y es una alternativa que se debe tener en cuenta también en pacientes con diversas formas de fallo respiratorio agudo, tanto hipoxémico como hipercápnico2. No obstante, un importante número de enfermos con insuficiencia respiratoria aguda y crónica agudizada continúa requiriendo intubación orotraqueal y conexión a un respirador mientras se corrige la causa que ocasionó el fallo respiratorio. En el entorno de los pacientes que reciben ventilación mecánica (VM) invasiva en una unidad cuidados intensivos (UCI), la VNI puede ser útil en tres circunstancias, que pasamos a comentar.

Arteria subclavia izquierda aberrante asociada a divertículo de Kommerell. Hallazgo casual en un paciente de 75 años

La anomalia del arco aortico mas frecuente es la existencia de un arco aortico izquierdo acompanado de una arteria subclavia derecha aberrante. Se han descrito otras anoma-lias mas raras, entre las que se encuentra la existencia de un arco aortico derecho asociado a una arteria subclavia izquierda aberrante que, ademas, tiene en su origen un diverticulo, denominado diverticulo de Kommerell. Todos los casos descritos en la bibliografia se han producido en sujetos menores de 35 anos, generalmente con sintomas relacionados con compresion traqueal o esofagica. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de esta rara anomalia de forma casual a la edad de 75 anos.

Aberrant Left Subclavian Artery Associated With Kommerell's Diverticulum: Chance Finding in a 75-Year-Old Patient

The most common anomaly of the aortic arch is the occurrence of a left aortic arch with an aberrant right subclavian artery. Other, less common anomalies have also been described. These include the occurrence of a right aortic arch with an aberrant left subclavian artery that, in addition, has a diverticulum at its site of origin known as Kommerells diverticulum. All cases described in the literature have occurred in individuals younger than 35 years of age, generally with symptoms related to tracheal or esophageal compression. We present the case of a patient diagnosed by chance with this rare anomaly at 75 years of age.

Oxigenoterapia deambulatoria por cateter transtraqueal

La oxigenoterapia por cateter transtraqueal (CTT), descrita por Heimlich en 1982, fue inicialmente concebida como dispositivo ahorrador de O 2 , habiendose configurado posteriormente como un verdadero tratamiento de la insuficiencia respiratoria cronica. En nuestro pais es poco conocida. Estudiamos prospectivamente a 10 pacientes con insuficiencia respiratoria cronica, a los que se les coloco un CTT para oxigenoterapia deambulatoria, realizandose un seguimiento longitudinal de un ano. Las complicaciones presentadas fueron: expectoracion hemoptoica, 100%; granulomas en orificio cutaneo, 20%, y extubacion accidental, 10%. El indice de aceptacion de la tecnica en nuestro medio fue del 9%. El ahorro de O 2 conseguido fue del 46%. El numero de dias de ingreso hospitalario en el ano pre y poscolocacion del cateter se establecio en 28 frente a 3 dias (p 2 fue: basal, 62 ± 14; a la semana del CTT, 51,9 ± 8,8 (p 2 , FVC y FEV2 no presentaron significacion estadistica. No hubo problemas derivados del manejo del CTT y/o de los sistemas de O 2 liquido.

Evolución de la esclerosis lateral amiotrófica a través de la función pulmonar

Sr. Director: Tras leer el artículo de Salord et al nos gustaría realizar algunos comentarios sobre el mismo, que consideramos de gran interés. Los autores presentan la evolución de la función pulmonar en un paciente de 26 años de edad desde que se establece el diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica (ELA) hasta su fallecimiento por insuficiencia respiratoria. Durante algo más de 5 años objetivan la reducción progresiva de los parámetros espirométricos, de las presiones respiratorias máximas y de la ventilación voluntaria máxima. Además, destacan la aparición de un patrón de inestabilidad de la vía aérea superior a partir de los 18 meses de evolución. Los autores aconsejan al final del artículo que la monitorización de estos parámetros debe formar parte del conjunto de variables para controlar la evolución de esta enfermedad. Nos sorprende, sin embargo, la falta de alusión a algunos aspectos que consideramos fundamentales en el seguimiento y control de estos pacientes. 1. Sorprende la ausencia de datos relacionados con el intercambio gaseoso que, en nuestra opinión, son muy importantes en el seguimiento y control de pacientes con ELA. Nos referimos concretamente a la gasometría arterial y a la realización de pulsioximetrías nocturnas. Según la evidencia científica disponible, se recomienda iniciar soporte ventilatorio no invasivo cuando la cifra de PaCO2 es mayor de 45 mmHg, cuando se detectan en una pulsioximetría nocturna cifras de saturación inferiores al 88% durante 5 min consecutivos, cuando la cifra de capacidad vital forzada (FVC) es inferior al 50% o cuando la presión muscular inspiratoria máxima (PImáx) es menor de 60 cmH2O . La falta de información sobre estos aspectos no nos permite conocer cuánto tiempo llevaba el paciente en insuficiencia respiratoria antes de la muerte y si fue tratado con algún tipo de soporte ventilatorio. 2. Según los datos disponibles sobre la evolución funcional respiratoria del paciente, la FVC era del 43% y la PImáx, de 44 cmH2O en septiembre de 1993, casi 3 años antes del fallecimiento del paciente. Si aplicamos los criterios mencionados anteriormente, en esta fecha se debería haber iniciado el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (VNI). Los autores deberían mencionar este hecho, si iniciaron o no ventilación mecánica, y el impacto de dicha actuación en la evolución del paciente. Además, ¿se planteó la traqueostomía en algún momento? 3. La fisiopatología de la insuficiencia respiratoria en los pacientes con enfermedades neuromusculares es compleja. Pueden citarse alteraciones en las propiedades mecánicas del aparato respiratorio, aparición de fenómenos de fatiga muscular, alteraciones del control de la ventilación, alteraciones del intercambio gaseoso durante la noche responsables de la disminución de la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales y periféricos, y fenómenos de disfunción de la vía aérea superior. La asistencia ventilatoria nocturna ha demostrado su eficacia a la hora de corregir la insuficiencia respiratoria diurna en estos pacientes, probablemente al actuar con mayor o menor intensidad sobre los diversos mecanismos implicados. De ahí la importancia de valorar conjuntamente, no sólo desde el punto de vista espirométrico, el funcionalismo pulmonar del paciente. Quizá tenga sentido realizar espirometrías, en ausencia de otros datos que indiquen la necesidad de iniciar VNI, para detectar a tiempo la reducción de la FVC a cifras del 50%, pero no después de este momento. 4. Tal como expresan los autores, la ELA puede evolucionar a ritmos diferentes.