S. Mayoralas Alises

Evaluación de un programa de hospitalización domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada

Objetivo Se ha realizado un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado en grupos paralelos con el fin de evaluar la eficacia de un programa de hospitalizacion domiciliaria (HD) en pacientes ingresados en el hospital por agudizacion de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC). Pacientes y metodos Los pacientes que cumplian criterios de estabilidad clinica y gasometrica al tercer dia se aleatorizaron al grupo de hospitalizacion convencional o al grupo HD. Resultados De los 88 pacientes valorados se incluyo a 40 (20 en cada grupo). No se apreciaron diferencias en las caracteristicas basales, en la recuperacion clinica ni en la gasometria al alta entre ambos grupos. Al mes de seguimiento no hubo diferencias en la mortalidad ni en el numero de readmisiones. La estancia media de los pacientes con HD fue de 9,2 dias (4 dias en el hospital y 5 dias en su domicilio), frente a los 12,2 dias que permanecieron los pacientes en el hospital. Conclusiones Nuestros resultados demuestran que un programa de HD controlado desde el hospital, con participacion de neumologos y personal de enfermeria, en enfermos ingresados con exacerbacion de la EPOC que cumplen unos requisitos de estabilidad clinica y gasometrica, permite la recuperacion del paciente sin un aumento en la tasa de reingresos, recaidas o fracasos terapeuticos.

Ventilación no invasiva

Ventilación mecánica es todo aquel procedimiento que utiliza un aparato mecánico para ayudar o suplir la función ventilatoria del paciente. Si el soporte ventilatorio se instaura sin necesidad de establecer una vía endotraqueal (intubación oro o nasotraqueal o traqueostomía) se denomina ventilación mecánica no invasiva (VNI)1,2. El desarrollo inicial de esta modalidad terapéutica se centró en enfermos con insuficiencia respiratoria crónica restrictiva, fundamentalmente pacientes con enfermedades neuromusculares, secuelas de tuberculosis, deformidades de la caja torácica y síndrome de hipoventilación-obesidad3. Las técnicas de ventilación con presión negativa fueron las más utilizadas durante las epidemias de poliomielitis de los años 1950, para posteriormente ver reducido su empleo ante el auge de la ventilación mecánica endotraqueal4. A comienzos de la década de 1980, cuando se describió la eficacia de la aplicación de la presión continua positiva a través de una mascarilla nasal en el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño5, el grupo de pacientes que recibían VNI domiciliaria no era muy numeroso. Sin embargo, la comprobación de que era posible realizar ventilación mecánica de una forma eficaz, cómoda y bien tolerada, a través de dicha mascarilla nasal6, favoreció el crecimiento exponencial de pacientes ventilados a largo plazo en su propio domicilio y el desarrollo de la VNI con presión positiva en la mayoría de las salas de neumología de nuestro país7-20. Las técnicas de ventilación con presión negativa quedaron prácticamente relegadas, siendo excepcional su utilización en la actualidad21. La década de 1990 puede considerarse la década de la VNI y domiciliaria, y ello gracias al protagonismo de la mascarilla nasal.

Análisis de las publicaciones sobre la EPOC en ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA 2 años después de la designación del Año EPOC

ha sido clásicamente una enfermedad poco favorecida por su definición, por su denominación, por el nivel social de los enfermos a los que afecta, por la escasez de recursos invertidos en investigación y en infraestructuras, así como por la carencia de unidades especializadas en su tratamiento. Se estima que será la tercera causa de muerte a escala mundial en el año 2020 y se ha comprobado que el 80% de los pacientes que padecen EPOC en nuestro medio lo desconoce. Es llamativo que sólo un 20% de los enfermos “epóticos”, según término acuñado por Celli, reciba un tratamiento acorde con las recomendaciones vigentes. El pesimismo reinante en torno a la eficacia de las opciones terapéuticas disponibles y la esquizofrénica utilización del volumen espiratorio forzado en el primer segundo como marcador de respuesta al tratamiento han contribuido, igualmente, a la pasividad habitual de la comunidad científica hacia la EPOC, representada por una clara actitud nihilista o de negación de su existencia1. Sin embargo, una serie de circunstancias ha hecho posible que se haya recuperado el interés por esta enfermedad y cada vez sean más los neumólogos que se preocupan por dignificarla como se merece. La EPOC, como Teruel, existe y, en palabras de Celli, ya es hora de cambiar nuestra perspectiva; es el momento de un nuevo paradigma1. Y qué mejor comienzo que una definición más apropiada. La American Thoracic Society y la European Respiratory Society acaban de definir la EPOC como una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por una limitación al flujo respiratorio que no es completamente reversible y que aparece como consecuencia de una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a determinadas partículas tóxicas y gases inhalados, relacionados fundamentalmente con el consumo de tabaco. Junto a la clásica obstrucción bronquial y la inflamación, esta definición tiene el mérito de mencionar por primera vez que la EPOC tiene importantes consecuencias sistémicas2. Otro aspecto novedoso y positivo en el enfoque actual de la EPOC que atrae el interés de los neumólogos es la tendencia a considerar un sistema de evaluación multifactorial de estos pacientes en el que, además del grado de incapacidad respiratoria, se tenga en cuenta la disnea y se incluyan las repercusiones sistémicas. Este planteamiento ha dado lugar a un índice denominado BODE, que, integrado por la prueba de marcha de 6 min, el índice de masa corporal, el grado de disnea y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, ha demostrado ser mejor que este último solo para predecir el riesgo de muerte de cualquier origen, respiratorio o no, en pacientes con EPOC3. Desde el punto de vista del tratamiento hemos conseguido mejorar también el diseño de los estudios de nuevos fármacos para la EPOC, transformando de forma progresiva el pesimismo terapéutico antes existente en un optimismo razonable. Así, por ejemplo, en el estudio UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium), realizado en 34 países, con 6.000 pacientes reclutados, junto a la monitorización de la tasa de deterioro de la función pulmonar a través del tiempo, se pretenden analizar otras variables no menos importantes como la calidad de vida relacionada con la salud, la tasa de exacerbaciones y la mortalidad. En este nuevo paradigma, ya no nos va a interesar tanto el potencial broncodilatador de un medicamento como su capacidad para reducir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida o reducir la mortalidad. Habrá que esperar al año 2008 para conocer los resultados de este interesante estudio clínico controlado y a doble ciego, que no sólo nos permitirá certificar la eficacia de los agentes ensayados, sino también disponer de mucha más información sobre otros factores involucrados en la enfermedad. Inmersa en esta corriente de redescubrimiento de la EPOC, la Junta Directiva de Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) creó en junio de 2001 la Comisión EPOC, con la finalidad de elaborar una estrategia conjunta de actividades dirigidas a facilitar el conocimiento, la difusión y el debate en torno a esta enfermedad durante el año 2002. Este año fue designado como Año EPOC. Los objetivos prioritarios fueron fundamentalmente 2: en primer lugar, alertar a nuestros especialistas y médicos de atención primaria sobre el grave

Evaluation of a Home Hospitalization Program in Patients With Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Objective We carried out a randomized controlled trial to evaluate the efficacy of a home hospitalization (HH) program for patients hospitalized for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Patients and methods Patients who were clinically stable and had stable arterial blood gases were randomized to the conventional hospitalization group or the HH group. Results Of the 88 patients evaluated, 40 (20 in each group) were enrolled. No differences were observed in baseline characteristics, in clinical recovery, or arterial blood gases between the 2 groups at discharge. At 1-month follow up there were no differences in mortality or in the number of readmissions. The mean length of hospitalization in patients with HH was 9.2 days (4 days in hospital and 5 days at home), compared to 12.2 days in patients with conventional hospitalization. Conclusions Our results show that a hospital-supervised HH program including the participation of pneumologists and nursing staff allows for the recovery of patients hospitalized for exacerbation of COPD who have stable symptoms and arterial blood gases with no increase in the rate of readmission, relapse, or therapeutic failure. Evaluacion de un programa de hospitalizacion domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada

Análisis de la repercusiÓn de Anales Españoles de Pediatría a través del Science Citation Index durante el período 1997-2001

Objetivos Describir el factor de impacto de ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA desde el ano 1997 hasta el 2001 e identificar los patrones de citacion de la revista y las areas tematicas de mayor repercusion. Metodos Se recopilaron las citas recibidas en los articulos publicados en ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA entre 1995 y 2000 mediante una busqueda en SCISEARCH. De cada articulo fuente se recogieron las siguientes variables: ano de publicacion, autores, revista, pais de publicacion, idioma, especialidad/ es, institucion/es, residencia del primer firmante y area tematica. El factor de impacto se calculo como el cociente entre las citas recibidas en 1 ano por los articulos publicados en ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA los 2 anos anteriores entre el total de articulos publicados por ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA en esos 2 anos. Resultados El factor de impacto de ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA fue 0,052 en 1997, 0,080 en 1998, 0,101 en 1999, 0,089 en 2000 y 0,064 en 2001. Se aprecia un patron de citaciones caracterizado por la dispersion de las revistas fuente, con una mayor proporcion de las revistas nacionales de especialidades medicas (35,6 %). El 62,8 % de las citas recibidas procedian de autores espanoles, aunque el indice de autocitacion fue moderado (14,3 %). Destaca una hegemonia de las areas tematicas de neurologia (16,9 % de las citas recibidas), enfermedades infecciosas (16,2 %) y neonatologia (14,8 %). Conclusion ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA posee un factor de impacto discreto, aunque superior al de otras publicaciones biomedicas incluidas en el Journal Citation Reports.

Análisis de los aspectos logísticos y organizativos de un crucero para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. La Expedición RESpIRA y el Crucero de la EPOC

Los pacientes con insuficiencia respiratoria cronica incluidos en programas de oxigenoterapia y ventilacion mecanica domiciliaria refieren tener habitualmente grandes dificultades para realizar viajes complejos que impliquen diferentes destinos y permanencias prolongadas fuera de su domicilio habitual. Todos ellos tienen en comun la necesidad de disponer de un equipamiento tecnologico mas o menos sofisticado en casa que limita su libertad de movimientos. Hablamos de los sistemas de oxigenoterapia y respiradores mecanicos. Dadas las dificultades para viajar en avion que tienen este tipo de pacientes, nos planteamos que un crucero seria una alternativa ideal al ser el hotel el que se desplaza. Ello facilitaria la logistica del viaje, pues solo tendriamos que realizar la instalacion de los equipos en un unico emplazamiento. Con estas premisas hemos organizado hasta la fecha 2 cruceros para enfermos respiratorios cronicos, la Expedicion RESpIRA y el Crucero de la EPOC. En nuestra experiencia, los problemas a los que debemos enfrentarnos a la hora de organizar un crucero para pacientes con insuficiencia respiratoria cronica se relacionan con el reclutamiento de pacientes, la financiacion del viaje y la eleccion del itinerario que vamos a realizar. Una vez aclarados estos aspectos, hay que conseguir la autorizacion de la compania naviera correspondiente, con el visto bueno de los servicios medicos y de seguridad de a bordo. Tras obtener el permiso para poder realizar el crucero y una vez que sepamos cuantos pacientes van a viajar, es necesario conocer que material vamos a necesitar en terminos de numero de equipos de oxigenoterapia, respiradores y material fungible y, finalmente, donde lo vamos a conseguir. Despues solo quedara disfrutar de la excursion. La participacion de los medicos responsables de los programas de oxigenoterapia y ventilacion mecanica domiciliaria es fundamental para transmitir seguridad a los pacientes y garantizar la solucion de los problemas tecnicos y medicos que pueden presentarse durante el viaje.

Aplicaciones de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes que reciben ventilación endotraqueal

La posibilidad de realizar eficazmente ventilación mecánica de forma no invasiva (VNI) ha supuesto un enorme avance en el tratamiento de pacientes con diferentes tipos de insuficiencia respiratoria crónica1. En los últimos años se han ampliado las situaciones clínicas en las que las técnicas de VNI han demostrado su utilidad, y es una alternativa que se debe tener en cuenta también en pacientes con diversas formas de fallo respiratorio agudo, tanto hipoxémico como hipercápnico2. No obstante, un importante número de enfermos con insuficiencia respiratoria aguda y crónica agudizada continúa requiriendo intubación orotraqueal y conexión a un respirador mientras se corrige la causa que ocasionó el fallo respiratorio. En el entorno de los pacientes que reciben ventilación mecánica (VM) invasiva en una unidad cuidados intensivos (UCI), la VNI puede ser útil en tres circunstancias, que pasamos a comentar.

Arteria subclavia izquierda aberrante asociada a divertículo de Kommerell. Hallazgo casual en un paciente de 75 años

La anomalia del arco aortico mas frecuente es la existencia de un arco aortico izquierdo acompanado de una arteria subclavia derecha aberrante. Se han descrito otras anoma-lias mas raras, entre las que se encuentra la existencia de un arco aortico derecho asociado a una arteria subclavia izquierda aberrante que, ademas, tiene en su origen un diverticulo, denominado diverticulo de Kommerell. Todos los casos descritos en la bibliografia se han producido en sujetos menores de 35 anos, generalmente con sintomas relacionados con compresion traqueal o esofagica. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de esta rara anomalia de forma casual a la edad de 75 anos.

Aberrant Left Subclavian Artery Associated With Kommerell's Diverticulum: Chance Finding in a 75-Year-Old Patient

The most common anomaly of the aortic arch is the occurrence of a left aortic arch with an aberrant right subclavian artery. Other, less common anomalies have also been described. These include the occurrence of a right aortic arch with an aberrant left subclavian artery that, in addition, has a diverticulum at its site of origin known as Kommerells diverticulum. All cases described in the literature have occurred in individuals younger than 35 years of age, generally with symptoms related to tracheal or esophageal compression. We present the case of a patient diagnosed by chance with this rare anomaly at 75 years of age.

Aerofagia por ventilación mecánica no invasiva: primera manifestación de un carcinoma gástrico silente

Las tecnicas de ventilacion mecanica no invasiva (VNI) han demostrado su utilidad en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria de diverso origen. Los problemas mas frecuentemente relacionados con esta modalidad ventilatoria son la aparicion de sequedad nasal y orofaringea, lesiones cutaneas en los puntos de apoyo de la mascarilla nasal, irritacion ocular por fuga aerea y epistaxis. La aerofagia aparece hasta en la mitad de los pacientes con VNI y puede ser motivo de abandono del tratamiento. Farmacos que aceleran el transito gastrointestinal, modificaciones en la regulacion del respirador y cambios de la modalidad ventilatoria pueden ayudar a mejorar este problema. Cuando los sintomas derivados de la distension abdominal por VNI son intensos y persistentes, se debe excluir la coexistencia de patologia abdominal subyacente. Presentamos el caso de dos pacientes con estas caracteristicas a quienes se les realizo una gastroscopia que objetivo la existencia de un carcinoma gastrico. Pensamos que en los pacientes con sintomas persistentes por aerofagia, que no se controlan con las medidas habituales, es preciso realizar una endoscopia digestiva con objeto de descartar la existencia de patologia gastrica silente.