S. Rammelt

Probleme und Kontroversen in der Behandlung von Sprunggelenkfrakturen

Ankle fractures are the most frequent injuries of a load-bearing joint. Their treatment belongs to the daily routine in trauma surgery. However, despite an increased understanding of the mechanism of injury and relatively straightforward fixation techniques, the medium- to long-term results are often less than satisfactory. The following article therefore explicitly focusses on unsolved problems and controversies in the treatment of ankle fractures in the light of the current literature. These include the therapeutic and prognostic relevance of frequently used classification systems, criteria for the indication for surgery, frequent hazards in internal fixation, the question of whether and how to fix the posterior malleolus, and the detection and treatment of syndesmotic instability. Furthermore, trauma surgeons face the increasing incidence of ankle fractures in the elderly. The presence of osteoporosis, diabetes mellitus and neuropathic osteoarthropathy represents a special challenge.ZusammenfassungSprunggelenkfrakturen sind die häufigsten Verletzungen eines lasttragenden Gelenks, ihre Versorgung gehört zur täglichen Routine im unfallchirurgischen Alltag. Trotz eines gestiegenen Verständnisses der Pathomechanismen und der vergleichweise einfachen Osteosynthesetechniken sind die mittel- und langfristigen Ergebnisse nicht immer zufriedenstellend. Der folgende Artikel widmet sich daher im Spiegel der aktuellen Literatur explizit den ungelösten Problemen und kontrovers diskutierten Fragen in der Sprunggelenkchirurgie. Dazu gehören die therapeutische und prognostische Relevanz der angewandten Klassifikationen, die Kriterien für die Indikationsstellung, häufige Probleme bei der operativen Versorgung, die Frage nach der Notwendigkeit und Technik der Versorgung der Tibiahinterkantenfrakturen sowie das Erkennen und Behandeln der Syndesmoseninstabilität. Ein im klinischen Alltag stetig zunehmendes Problem sind Sprunggelenkfrakturen bei älteren Patienten insbesondere mit vorliegender Osteoporose, Diabetes mellitus sowie einer neurogenen Osteoarthropathie.AbstractAnkle fractures are the most frequent injuries of a load-bearing joint. Their treatment belongs to the daily routine in trauma surgery. However, despite an increased understanding of the mechanism of injury and relatively straightforward fixation techniques, the medium- to long-term results are often less than satisfactory. The following article therefore explicitly focusses on unsolved problems and controversies in the treatment of ankle fractures in the light of the current literature. These include the therapeutic and prognostic relevance of frequently used classification systems, criteria for the indication for surgery, frequent hazards in internal fixation, the question of whether and how to fix the posterior malleolus, and the detection and treatment of syndesmotic instability. Furthermore, trauma surgeons face the increasing incidence of ankle fractures in the elderly. The presence of osteoporosis, diabetes mellitus and neuropathic osteoarthropathy represents a special challenge.

Einfluss von Rettungsmittel und Zielklinik auf die Letalität nach Polytrauma

ZusammenfassungHintergrund Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den aktuellen Wissensstand 1. zur Effektivität der Luftrettung und 2. zum Einfluß der Kategorie der primären Zielklinik auf die Letalität polytraumatisierter Patienten zu dokumentieren. Methodik Systematische Literaturanalyse (1970–2003) und Identifikation aller Arbeiten mit mindestens Evidenzniveau III (retrospektive Kohortenstudie) und Kontrollgruppe; eigene Ergebnisse. ErgebnisseAd 1: 17 Studien zu dieser Fragestellung wurden erfasst und ausgewertet. In keiner Arbeit sind Zeitvorteile durch den Einsatz der Luftrettung nachweisbar. 11/17 Studien weisen einen statistisch signifikanten Überlebensvorteil (8,2% bis 52%) insbesondere bei mittlerer Verletzungsschwere durch den Einsatz der Luftrettung nach. Ad 2: Alle 6 Studien belegen eine deutliche Senkung der Letalität (19% bis 42%) bei primärer klinischer Behandlung in einem Traumazentrum oder einer Klinik vergleichbarer Versorgungsqualität. SchlussfolgerungenDie analysierten Studien lassen einen Trend zu besseren Ergebnissen durch den Einsatz der Luftrettung erkennen. Bei gleicher Zielklinik und eindeutigen Zeitnachteilen der Luftrettung kann dieser durch eine bessere klinische Diagnostik und Behandlung aufgrund von Ausbildungs- und Erfahrungsvorteilen des RTH-Teams erklärt werden. Die Letalität kann zudem durch eine primäre Behandlung in einem Traumazentrum oder einer Klinik vergleichbarer Versorgungsqualität signifikant gesenkt werden. Die freie Wahl der Zielklinik auch über größere Entfernung verbleibt daher als spezifischer, klinisch relevanter Vorteil des Einsatzes von Hubschraubern in der Unfallrettung.AbstractBackgroundThe aim of this study was to document the present knowledge from the medical literature on (1.) efficacy of aeromedical evacuation (helicopter emergency medical service, HEMS) and (2.) influence of the level of the first receiving hospital on mortality of patients. MethodsSystematic review of the literature between 1970 and 2003; identification of studies with an evidence level of at least III and included control group; own results.Results(1.) 17 studies concerning the efficacy of HEMS were included into the review. No single study yielded shorter rescue times with the use of HEMS. 11 of 17 studies showed a significantly higher survival rate (8.2 to 52%) with the employment of HEMS especially with mid-degree polytrauma. (2.) All 6 relevant studies dealing with hospital level found a considerable lower mortality rate (19 to 42%) for patients treated primarily at a level 1 trauma center or comparable institution. ConclusionsThe analyzed studies showed a trend toward decreased mortality rates with the employment of HEMS. Considering the comparable hospital level and even longer rescue times with HEMS, these differences can be explained with higher quality of initial diagnosis and treatment of the HEMS rescue team. Furthermore, mortality rates can be lowered significantly through primary treatment at a level 1 trauma center. Thus, the more flexible choice of the first receiving hospital represents a specific, clinically relevant advantage of HEMS in emergency medicine.

Foot injuries in the polytraumatized patient

ZusammenfassungFußverletzungen bestimmen beim Polytrauma nicht das Überleben, beeinflussen aber entscheidend die spätere Lebensqualität der Patienten. Initial werden geschlossene Frakturen und Luxationen am Fuß beim Polytrauma überproportional häufig übersehen oder fehlinterpretiert, was im Langzeitverlauf bei den überlebenden Patienten regelmäßig zu schweren funktionellen Defiziten führt. Eine regelmäßige klinische Untersuchung des bewusstlosen Patienten und eine rasche, subtile radiologische Diagnostik nach Stabilisierung der Vitalfunktionen sind daher zu fordern.Die Notfallindikation zur Operation besteht auch beim Polytrauma bei offenen Verletzungen, Inkarzeration der Weichteile, manifestem Kompartmentsyndrom sowie Gefäß- und Nervenverletzungen. Der Entscheid zum Extremitätenerhalt beim komplexen Fußtrauma muss individuell entsprechend dem Gesamtzustand des Patienten und dem lokalen Trauma gestellt werden, wobei das Prinzip „life before limb“ oberste Priorität besitzt. Die notfallmäßige Reposition von Luxationsfrakturen des Talus, Kalkaneus, Chopart- und Lisfranc-Gelenks über direkte Zugänge und temporäre Transfixation mit Kirschner-Drähten ist im 1. Schritt prinizpiell indiziert. Die zusätzliche Anlage eines Fixateur externe erleichtert die Wundpflege und verhindert Weichteilkontrakturen bis zur definitiven Versorgung. Eine frühzeitige Weichteildeckung ist zur Infektprophylaxe immer anzustreben.AbstractFoot injuries in polytraumatized patients are not critical for survival but for the later quality of life. Closed fractures or dislocations of the foot are frequently overlooked or misinterpreted in association with polytrauma, which leads to severe functional impairment in those patients who survive. Repeated clinical examinations and early radiographic examinations are essential in the unconscious patient after resuscitation.Emergent indications for surgery even in the presence of multiple injuries are open injuries, incarcerated soft tissues, manifest compartment syndrome of the foot, and neurovascular injury. The decision on limb salvage or amputation has to be individualized with respect to the patient’s overall condition and the severity of local trauma to the foot. The “life before limb” principle has to be respected. Emergent reduction of fracture dislocations of the talus, calcaneus, Chopart’s and Lisfranc’s joints via direct approaches and temporary transfixation with K-wires should be attempted in a first step whenever possible. Additional external fixation facilitates wound care and prevents soft tissue contractions until definite internal fixation becomes feasible. Early soft tissue coverage is always sought in order to avoid infection.

Verletzungen des Fußes beim polytraumatisierten Patienten

ZusammenfassungFußverletzungen bestimmen beim Polytrauma nicht das Überleben, beeinflussen aber entscheidend die spätere Lebensqualität der Patienten. Initial werden geschlossene Frakturen und Luxationen am Fuß beim Polytrauma überproportional häufig übersehen oder fehlinterpretiert, was im Langzeitverlauf bei den überlebenden Patienten regelmäßig zu schweren funktionellen Defiziten führt. Eine regelmäßige klinische Untersuchung des bewusstlosen Patienten und eine rasche, subtile radiologische Diagnostik nach Stabilisierung der Vitalfunktionen sind daher zu fordern.Die Notfallindikation zur Operation besteht auch beim Polytrauma bei offenen Verletzungen, Inkarzeration der Weichteile, manifestem Kompartmentsyndrom sowie Gefäß- und Nervenverletzungen. Der Entscheid zum Extremitätenerhalt beim komplexen Fußtrauma muss individuell entsprechend dem Gesamtzustand des Patienten und dem lokalen Trauma gestellt werden, wobei das Prinzip „life before limb“ oberste Priorität besitzt. Die notfallmäßige Reposition von Luxationsfrakturen des Talus, Kalkaneus, Chopart- und Lisfranc-Gelenks über direkte Zugänge und temporäre Transfixation mit Kirschner-Drähten ist im 1. Schritt prinizpiell indiziert. Die zusätzliche Anlage eines Fixateur externe erleichtert die Wundpflege und verhindert Weichteilkontrakturen bis zur definitiven Versorgung. Eine frühzeitige Weichteildeckung ist zur Infektprophylaxe immer anzustreben.AbstractFoot injuries in polytraumatized patients are not critical for survival but for the later quality of life. Closed fractures or dislocations of the foot are frequently overlooked or misinterpreted in association with polytrauma, which leads to severe functional impairment in those patients who survive. Repeated clinical examinations and early radiographic examinations are essential in the unconscious patient after resuscitation.Emergent indications for surgery even in the presence of multiple injuries are open injuries, incarcerated soft tissues, manifest compartment syndrome of the foot, and neurovascular injury. The decision on limb salvage or amputation has to be individualized with respect to the patient’s overall condition and the severity of local trauma to the foot. The “life before limb” principle has to be respected. Emergent reduction of fracture dislocations of the talus, calcaneus, Chopart’s and Lisfranc’s joints via direct approaches and temporary transfixation with K-wires should be attempted in a first step whenever possible. Additional external fixation facilitates wound care and prevents soft tissue contractions until definite internal fixation becomes feasible. Early soft tissue coverage is always sought in order to avoid infection.

Impact of rescue method and the destination clinic on mortality in polytrauma. A status report

ZusammenfassungHintergrund Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den aktuellen Wissensstand 1. zur Effektivität der Luftrettung und 2. zum Einfluß der Kategorie der primären Zielklinik auf die Letalität polytraumatisierter Patienten zu dokumentieren. Methodik Systematische Literaturanalyse (1970–2003) und Identifikation aller Arbeiten mit mindestens Evidenzniveau III (retrospektive Kohortenstudie) und Kontrollgruppe; eigene Ergebnisse. ErgebnisseAd 1: 17 Studien zu dieser Fragestellung wurden erfasst und ausgewertet. In keiner Arbeit sind Zeitvorteile durch den Einsatz der Luftrettung nachweisbar. 11/17 Studien weisen einen statistisch signifikanten Überlebensvorteil (8,2% bis 52%) insbesondere bei mittlerer Verletzungsschwere durch den Einsatz der Luftrettung nach. Ad 2: Alle 6 Studien belegen eine deutliche Senkung der Letalität (19% bis 42%) bei primärer klinischer Behandlung in einem Traumazentrum oder einer Klinik vergleichbarer Versorgungsqualität. SchlussfolgerungenDie analysierten Studien lassen einen Trend zu besseren Ergebnissen durch den Einsatz der Luftrettung erkennen. Bei gleicher Zielklinik und eindeutigen Zeitnachteilen der Luftrettung kann dieser durch eine bessere klinische Diagnostik und Behandlung aufgrund von Ausbildungs- und Erfahrungsvorteilen des RTH-Teams erklärt werden. Die Letalität kann zudem durch eine primäre Behandlung in einem Traumazentrum oder einer Klinik vergleichbarer Versorgungsqualität signifikant gesenkt werden. Die freie Wahl der Zielklinik auch über größere Entfernung verbleibt daher als spezifischer, klinisch relevanter Vorteil des Einsatzes von Hubschraubern in der Unfallrettung.AbstractBackgroundThe aim of this study was to document the present knowledge from the medical literature on (1.) efficacy of aeromedical evacuation (helicopter emergency medical service, HEMS) and (2.) influence of the level of the first receiving hospital on mortality of patients. MethodsSystematic review of the literature between 1970 and 2003; identification of studies with an evidence level of at least III and included control group; own results.Results(1.) 17 studies concerning the efficacy of HEMS were included into the review. No single study yielded shorter rescue times with the use of HEMS. 11 of 17 studies showed a significantly higher survival rate (8.2 to 52%) with the employment of HEMS especially with mid-degree polytrauma. (2.) All 6 relevant studies dealing with hospital level found a considerable lower mortality rate (19 to 42%) for patients treated primarily at a level 1 trauma center or comparable institution. ConclusionsThe analyzed studies showed a trend toward decreased mortality rates with the employment of HEMS. Considering the comparable hospital level and even longer rescue times with HEMS, these differences can be explained with higher quality of initial diagnosis and treatment of the HEMS rescue team. Furthermore, mortality rates can be lowered significantly through primary treatment at a level 1 trauma center. Thus, the more flexible choice of the first receiving hospital represents a specific, clinically relevant advantage of HEMS in emergency medicine.

Arthrodese des Talonavikulargelenks

The talonavicular joint as part of the coxa pedis plays a pivotal role in the overall motion of the foot. The necessity for talonavicular fusion arises from isolated arthritis of posttraumatic, rheumatoid, degenerative, or idiopathic etiology. Posttraumatic arthritis is seen after malunited mid-tarsal (Chopart) fracture-dislocations and is frequently accompanied by malalignment due to an imbalance between the medial and lateral columns of the foot. In these cases a corrective arthrodesis becomes necessary. In cases of poor bone stock or arthritis of the calcaneocuboid joint, a double arthrodesis is preferred over isolated talonavicular fusion. Fusion with mini-plates is biomechanically superior to fusion with screws and especially staples, the latter being associated with non-union rates of up to 37%. Talonavicular fusion allows reproducible pain reduction in isolated arthritis with subjective patient satisfaction of between 86% and 100% in a literature review. The substantial reduction of movement in the triple joint complex leads to overload of the adjacent joints with development of arthritis in about 30% in the medium term.

Die retrograde Verriegelungsnagelosteosynthese distaler Femurfrakturen mit dem distalen Femurnagel DFN

ZusammenfassungDie konservative Therapie der distalen Femurfraktur durch Gips und/oder isometrische Traktion gehört seit Ende der 1960er Jahre der Vergangenheit an. Seitdem besteht Einigkeit darüber, instabile und/oder intraartikuläre Frakturen zu operieren. Mitte der 70er Jahre avancierte die von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) empfohlene Technik der offenen Frakturreposition und stabilen Osteosynthese durch Kondylenplatte zum Goldstandardverfahren. Die anatomische Rekonstruktion der Fraktur und stabile Retention mittels interfragmentärer Verschraubung bei gleichzeitiger Wiederherstellung von Femurachse und -länge gilt als operationstechnisch anspruchsvoller Eingriff, was als wesentlicher Grund galt, andere Osteosynthesetechniken ins Auge zu fassen. Da Küntscher bereits Anfang der 40er Jahre über gute Ergebnisse zur Frakturversorgung langer Röhrenknochen durch geschlossene Reposition und Marknagelung mit signifikant geringeren Komplikationsraten und idealen Repositionsmöglichkeiten berichten konnte, erschien der Gedanke nicht abwegig, auch suprakondyläre Femurfrakturen mit einem intramedullären Verfahren zu versorgen. Mit der Systematisierung des transartikulären retrograden Zugangs über die interkondyläre Notch durch Green begann die Ära der retrograden Verriegelungsnagelung suprakondylärer Femurfrakturen.Die vorliegende Arbeit stellt die biomechanischen Eigenschaften, das Indikationsspektrum, die Implantationstechnik sowie potenziellen Fehler- und Gefahrenquellen des neuen AO-Nagels DFN vor. Mit einer korrekten operativen Technik kann der neue Nagel für die Versorgung aller distalen Femurfrakturen und auch, unter bestimmten Voraussetzungen, für die Retention von Femurschaftfrakturen eingesetzt werden.AbstractNon-operative treatment with immobilization or isometric traction has been abandoned as treatment for fractures of the distal femur at the end of the 1960ies. The technique of open reduction and internal fixation with a condylar plate as suggested by the AO has been the golden standard since the 1970ies. However, anatomic reconstruction of the condylar region with interfragmentary screw fixation and axial realignment of the femur shaft with a plate are challenging procedures especially in the presence of severely compromised soft tissues and put periosteal blood supply at risk. Soft tissue complications, axial malalignment and delayed fracture healing times led to the consideration of alternative techniques, such as intramedullary nailing which has been practiced with success since the 1940ies by Gerhard Küntscher and colleagues for femoral shaft fractures with minimal complication rates and improved results after closed reduction. The era of retrograde femoral nailing began with the systematic approach through the intercondylar notch by Green. This paper reviews the biomechanical properties, indication, technique as well as potential hazards and pitfalls of fracture management with the AO “distal femoral nail” (DFN). With appropriate application this technique is suitable for all fractures of the distal third of the femoral shaft including highly instable bicondylar fractures without damage to the soft tissues and the knee joint.

Die Lisfranc-Arthrodese nach Fehlheilung

The causes of residual deformity with posttraumatic painful arthritis after tarsometatarsal (Lisfranc) fracture-dislocation with the need for correctional arthrodesis are in our experience (22 cases over 5 years) overseen injuries in one third, closed reduction and immobilisation or inadequate fixation technique with K-wires in another two thirds of cases. Foot malalignment and residual instability is assessed with weight-bearing radiographs of both feet, adduction/abduction stress films and CT scans for complex deformity. Correction is carried out via two longitudinal dorsal incisions, strict epiperiosteal preparation and debridement of the Lisfranc joint of all remaining cartilage, sclerosis and fibrous tissue. Reorientation begins, in the same manner as primary open reduction, with anatomical alignment of the second metatarsal base to the second cuneiform. Defects are filled with autologous bone grafting, stable fusion can be achieved with 3.5 mm cancellous compression screws. Full weight bearing is allowed in a modelled plaster shoe for 6 to 8 weeks. The functional medium-term results are convincing with 15 of 17 patients seen after 13 months of follow-up working full time. The Maryland Foot Score improved from 38.9 to 76.8 points in these patients.

Sprunggelenkfrakturen@@@Ankle fractures

Ankle fractures belong to the most frequent injuries to the human skeleton. Correct treatment requires knowledge of the trauma mechanism and thorough analysis of the injured bony and ligamentous components. Isolated, non-displaced fractures of the medial or lateral malleolus are subject to non-operative, functional treatment with favorable long-term results provided that instability of the ankle mortise has been definitely ruled out. Fracture-dislocations have to be reduced as an emergency under sufficient analgesia to avoid severe soft-tissue complications. The most important prognostic factors after operative treatment are exact reconstruction of the articular surfaces and correct position of the distal fibula within the tibial incision after a mechanically relevant syndesmosis rupture. Besides malalignment, negative prognostic factors include delayed reduction, injury of several ankle components and hereditary or acquired neuropathy.

Problems and controversies in the treatment of ankle fractures

Ankle fractures are the most frequent injuries of a load-bearing joint. Their treatment belongs to the daily routine in trauma surgery. However, despite an increased understanding of the mechanism of injury and relatively straightforward fixation techniques, the medium- to long-term results are often less than satisfactory. The following article therefore explicitly focusses on unsolved problems and controversies in the treatment of ankle fractures in the light of the current literature. These include the therapeutic and prognostic relevance of frequently used classification systems, criteria for the indication for surgery, frequent hazards in internal fixation, the question of whether and how to fix the posterior malleolus, and the detection and treatment of syndesmotic instability. Furthermore, trauma surgeons face the increasing incidence of ankle fractures in the elderly. The presence of osteoporosis, diabetes mellitus and neuropathic osteoarthropathy represents a special challenge.ZusammenfassungSprunggelenkfrakturen sind die häufigsten Verletzungen eines lasttragenden Gelenks, ihre Versorgung gehört zur täglichen Routine im unfallchirurgischen Alltag. Trotz eines gestiegenen Verständnisses der Pathomechanismen und der vergleichweise einfachen Osteosynthesetechniken sind die mittel- und langfristigen Ergebnisse nicht immer zufriedenstellend. Der folgende Artikel widmet sich daher im Spiegel der aktuellen Literatur explizit den ungelösten Problemen und kontrovers diskutierten Fragen in der Sprunggelenkchirurgie. Dazu gehören die therapeutische und prognostische Relevanz der angewandten Klassifikationen, die Kriterien für die Indikationsstellung, häufige Probleme bei der operativen Versorgung, die Frage nach der Notwendigkeit und Technik der Versorgung der Tibiahinterkantenfrakturen sowie das Erkennen und Behandeln der Syndesmoseninstabilität. Ein im klinischen Alltag stetig zunehmendes Problem sind Sprunggelenkfrakturen bei älteren Patienten insbesondere mit vorliegender Osteoporose, Diabetes mellitus sowie einer neurogenen Osteoarthropathie.AbstractAnkle fractures are the most frequent injuries of a load-bearing joint. Their treatment belongs to the daily routine in trauma surgery. However, despite an increased understanding of the mechanism of injury and relatively straightforward fixation techniques, the medium- to long-term results are often less than satisfactory. The following article therefore explicitly focusses on unsolved problems and controversies in the treatment of ankle fractures in the light of the current literature. These include the therapeutic and prognostic relevance of frequently used classification systems, criteria for the indication for surgery, frequent hazards in internal fixation, the question of whether and how to fix the posterior malleolus, and the detection and treatment of syndesmotic instability. Furthermore, trauma surgeons face the increasing incidence of ankle fractures in the elderly. The presence of osteoporosis, diabetes mellitus and neuropathic osteoarthropathy represents a special challenge.