Sebastian Wäscher

Medical Expertise and Patient Involvement: A Multiperspective Qualitative Observation Study of the Patient’s Role in Oncological Decision Making

BACKGROUND Decision making in oncology poses intricate ethical questions because treatment decisions should account not only for evidence-based standards but also for the patients individual values and preferences. However, there is a scarcity of empirical knowledge about patient involvement in oncological decision making. METHODS Direct, nonparticipant observation was used as a qualitative research method to gain an understanding of the interplay between medical expertise and patient participation in oncological decision making. Based on a multiperspective approach, observations were performed in three settings (tumor conference, ward round, and outpatient clinic) in the oncology department of a German university hospital. The observation transcripts were analyzed using central features of qualitative data analysis. RESULTS Major differences were identified regarding the decision-making processes in the three settings related to the patients presence or absence. When the patient was absent, his or her wishes were cited only irregularly; however, patients actively advanced their wishes when present. Preselection of treatments by physicians was observed, narrowing the scope of options that were finally discussed with the patient. Dealing with decisions about risky treatments was especially regarded as part of the physicians professional expertise. CONCLUSION The study reveals aspects of decision making for cancer patients that have been underexposed in the empirical and theoretical literature so far. Among these are the relevance of structural aspects for the decisions made and the practice of preselection of treatment options. It should be further discussed how far medical expertise reaches and whether therapeutic decisions can be made without consulting the patient.

The normative background of empirical-ethical research: first steps towards a transparent and reasoned approach in the selection of an ethical theory

BackgroundEmpirical-ethical research constitutes a relatively new field which integrates socio-empirical research and normative analysis. As direct inferences from descriptive data to normative conclusions are problematic, an ethical framework is needed to determine the relevance of the empirical data for normative argument. While issues of normative-empirical collaboration and questions of empirical methodology have been widely discussed in the literature, the normative methodology of empirical-ethical research has seldom been addressed. Based on our own research experience, we discuss one aspect of this normative methodology, namely the selection of an ethical theory serving as a background for empirical-ethical research.DiscussionWhereas criteria for a good ethical theory in philosophical ethics are usually related to inherent aspects, such as the theory’s clarity or coherence, additional points have to be considered in the field of empirical-ethical research. Three of these additional criteria will be discussed in the article: (a) the adequacy of the ethical theory for the issue at stake, (b) the theory’s suitability for the purposes and design of the empirical-ethical research project, and (c) the interrelation between the ethical theory selected and the theoretical backgrounds of the socio-empirical research. Using the example of our own study on the development of interventions which support clinical decision-making in oncology, we will show how the selection of an ethical theory as a normative background for empirical-ethical research can proceed. We will also discuss the limitations of the procedures chosen in our project.SummaryThe article stresses that a systematic and reasoned approach towards theory selection in empirical-ethical research should be given priority rather than an accidental or implicit way of choosing the normative framework for one’s own research. It furthermore shows that the overall design of an empirical-ethical study is a multi-faceted endeavor which has to balance between theoretical and pragmatic considerations.

Was ist ein ethisches Problem und wie finde ich es? Theoretische, methodologische und forschungspraktische Fragen der Identifikation ethischer Probleme am Beispiel einer empirisch-ethischen Interventionsstudie

ZusammenfassungEine wichtige Aufgabe empirischer Sozialforschung in der Medizinethik besteht darin, bisher unbekannte ethische Probleme zu identifizieren und zu beschreiben. Die Frage, welche Sachverhalte in den Gegenstandsbereich der Medizinethik fallen, ist jedoch sowohl aus wissenschaftlicher Sicht voraussetzungsreich als auch in der Praxis umstritten. Im Beitrag werden theoretische, methodologische und forschungspraktische Aspekte der Identifikation und Auswahl ethischer Probleme diskutiert und das Vorgehen am Beispiel einer konkreten empirisch-ethischen Studie illustriert. Der Schwerpunkt des Artikels liegt hierbei auf den Vorbedingungen sowie dem konkreten Vorgehen bei der Integration von Laien- und Expertenperspektive. Im ersten Teil wird zunächst vorbereitend die Frage nach der Abgrenzung zwischen ethischen Problemen und anderen praktischen Herausforderungen adressiert. Dies geschieht unter Rückgriff auf die philosophisch-ethische Systematik sowie unter Berücksichtigung des stark praxisorientierten Charakters von Medizinethik. Anschließend wird ein Vorschlag zur Unterscheidung zweier Typen ethischer Probleme gemacht und die Frage nach der Definitionsmacht zur Auszeichnung ethischer Probleme auf den spezifischen Kontext empirisch-ethischer Forschung übertragen. Aufbauend auf diesen theoretischen Überlegungen wird im dritten Abschnitt des Beitrags schließlich ein Vorgehen zur Identifikation ethischer Probleme am Beispiel des ETHICO-Projektes als einer empirisch-ethischen Interventionsstudie im Bereich der Onkologie vorgestellt. Zusammenfassend vertritt der Beitrag die These, dass die Identifikation ethischer Probleme in der Medizin ein theoretisch komplexes und methodisch anspruchsvolles Unterfangen ist, bei dem nicht allein die Perspektive philosophischer Theorie eingenommen werden sollte, sondern vielmehr Formen der Integration von Laien- und Expertenperspektive entwickelt werden müssen.AbstractDefinition of the problemA main function of empirical social research in medical ethics is the identification and description of formerly unknown ethical problems. The question which issues fall within the scope of medical ethics is, however, disputable from a scientific as well as from a practical perspective. In this article theoretical, methodological and practical aspects of identifying and selecting ethical problems, which are illustrated using the example of a concrete empirical–ethical study, are discussed. The special focus lies on the preconditions and the concrete procedure in the integration of expert and lay perspectives.ArgumentsThe first section of the article addresses the difference between ethical problems and other types of practical problems by reference to philosophical–ethical classifications and in regard of the practice-oriented character of medical ethics. Subsequently, the article makes a suggestion for a distinction between two types of ethical problems and discusses the question which persons should have the “definitory power” to determine whether an ethical problem is present. Both ideas will then be related to the specific context of empirical–ethical research. In the third section an approach for the identification of ethical problems applied in the ETHICO project as an empirical-ethical intervention study in oncology is presented.ConclusionThe identification of ethical problems in medicine is a theoretically and methodologically demanding enterprise which should not be exclusively dominated by the perspective of ethical theory but develop methods for integrating lay and expert perspectives.

„Personalisierte Medizin“ in der Onkologie: Ärztliche Einschätzungen der aktuellen Entwicklung in der Krankenversorgung

ZusammenfassungDie öffentliche Diskussion um die „personalisierte Medizin“ legt nahe, dass mit diesem medizinischen Ansatz hohe Erwartungen an einen Beitrag zur klinischen Versorgung verbunden werden. Über die Wahrnehmungen und Bewertungen klinisch tätiger Ärzte ist jedoch wenig bekannt. Die vorliegende qualitative Interviewstudie gibt einen Einblick bezüglich des Einflusses „personalisierter Medizin“ auf die klinische Praxis aus ärztlicher Perspektive. Die Ärzte im vorliegenden Sample nehmen „personalisierte Medizin“ zwar als einen medizinischen Fortschritt wahr, sehen allerdings keine grundsätzliche Veränderung der bisherigen medizinischen Praxis. Als zentrales Problem wird die Handhabung und Verwertung von molekulargenetischen Informationen für Diagnose und Therapie in der klinischen Praxis thematisiert. In Anbetracht der Ergebnisse muss infrage gestellt werden, ob „personalisierte Medizin“ nicht das Gegenteil von dem, was ihr Name nahe legt – eine personenorientiertere Medizin – bewirkt. Die Strategien im Umgang mit den Informationsmassen produzieren selbst neue Herausforderungen, die ein Hindernis für eine personenorientierte Medizin darstellen könnten.AbstractDefinition of the ProblemPublic discussions about “personalised medicine” indicate that this approach is associated with high expectations regarding its contribution to clinical practice. However, little is known about physicians’ perspectives on “personalised medicine”. This qualitative interview study aims to provide insight into physicians’ perceptions and views regarding clinical practice. Arguments/ResultsPhysicians in this sample view “personalised medicine” as a progress within medicine, but do not see a major departure from long-standing practices. As a major problem, physicians identified handling the amount of molecular and genetic information and integrating this information into the diagnosis and treatment. ConclusionTaking the results into account, one may ask whether “personalised medicine” is not the opposite of what its name connotes—a more patient-centred medicine. The strategies for handling the large amount of information raise novel challenges which are in contrast to the ideas of patient-centred medicine.

Methodological Reflections on the Contribution of Qualitative Research to the Evaluation of Clinical Ethics Support Services

This article describes a process of developing, implementing and evaluating a clinical ethics support service intervention with the goal of building up a context-sensitive structure of minimal clinical-ethics in an oncology department without prior clinical ethics structure. Scholars from different disciplines have called for an improvement in the evaluation of clinical ethics support services (CESS) for different reasons over several decades. However, while a lot has been said about the concepts and methodological challenges of evaluating CESS up to the present time, relatively few empirical studies have been carried out. The aim of this article is twofold. On the one hand, it describes a process of development, modifying and evaluating a CESS intervention as part of the ETHICO research project, using the approach of qualitative-formative evaluation. On the other hand, it provides a methodological analysis which specifies the contribution of qualitative empirical methods to the (formative) evaluation of CESS. We conclude with a consideration of the strengths and limitations of qualitative evaluation research with regards to the evaluation and development of context sensitive CESS. We further discuss our own approach in contrast to rather traditional consult or committee models.

Lebensqualität als Medikamentennutzen

Die Lebensqualitat ist neben Mortalitat und therapieassoziierten Beschwerden und Komplikationen ein Kriterium, das entsprechend der Arzneimittelnutzenverordnung fur die Bestimmung des Nutzens von Medikamenten herangezogen wird. Der vorliegende Beitrag untersucht empirische und ethische Fragen der Bestimmung der Lebensqualitat im Kontext der Behandlung von an Krebs erkrankten Patienten. Im Mittelpunkt steht der Vergleich der Operationalisierung des Medikamentennutzens durch das Institut fur Qualitat und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit Ergebnissen einer qualitativen Interviewstudie mit onkologisch tatigen Arzten zum Nutzen neuer Therapieverfahren. Im Rahmen der empirisch-ethischen Analyse der beiden Perspektiven auf die Bestimmung der Lebensqualitat werden unterschiedliche normative Setzungen aufgezeigt, die fur die Bewertung des Arzneimittelnutzens von Bedeutung sind.

Der Beitrag qualitativer Sozialforschung zur handlungsorientierenden medizinethischen Forschung. Eine Methodenreflexion am Beispiel des ETHICO-Projekts

ZusammenfassungMedizinethische Forschung wird häufig unter Verwendung sozialempirischer Methoden durchgeführt. Insbesondere die Anwendung von Methoden der qualitativen Sozialforschung hat eine breite Akzeptanz gefunden. Nach Kenntnis der Autoren fehlen allerdings bislang Untersuchungen, die den spezifischen Beitrag qualitativer Sozialforschung für medizinethische Untersuchungen unter Bezugnahme auf die Merkmale qualitativer Methoden darlegen. Ausgehend von einem handlungsorientierenden medizinethischen Forschungsvorhaben zur Unterstützung der Entscheidungsfindung in der Onkologie (ETHICO-Projekt) wird der Beitrag der verwendeten qualitativen Methoden für das Forschungsvorhaben unter Bezugnahme auf zwei Kennzeichen qualitativer Sozialforschung – Rekonstruktion der sozialen Praxis (1) und Explikation von informellem Wissen (2) – ausgeführt. Den Abschluss bilden eine Analyse von Limitationen der Verwendung qualitativer Forschungsmethoden in medizinethischen Forschungsvorhaben sowie die Identifizierung offener Forschungsfragen.AbstractDefinition of the problem Research in medical ethics is often conducted by means of socio-empirical methods. In this context qualitative methods have been widely used in recent years. To the best knowledge of the authors, however, there is a lack of research on the specific contribution of qualitative research for interdisciplinary medico-ethical analysis. Arguments By means of a practice-oriented medical ethics research project to support decision making in oncology (ETHICO project) we specify the contribution of different qualitative research methods. In our methodological reflection we demonstrate how two features of qualitative research methods—reconstruction of social reality and explication of informal knowledge—are important prerequisites for the contribution of qualitative research to the interdisciplinary medical ethics research project. Outlook We conclude our analysis with an exploration of limitations regarding the use of qualitative research in medical ethics and open research questions.