Stefan Huster

Ethische Aspekte von Public Health

Der Einfluss von sozialen und anderen Umweltfaktoren auf die Gesundheit ist grundsatzlich seit langem bekannt. Zahlreiche epidemiologische Studien haben in den vergangenen Jahrzehnten an grosen Kollektiven und uber lange Zeitraume untersucht, wie die Gesundheit der Menschen mit ihrer Umgebung, ihrem Beruf, ihrem sozialen Umfeld und vielen weiteren Faktoren zusammenhangt. Aufbauend auf den fruhen Studien dieser Art wie etwa der Framingham-Studie (begonnen 1948) oder der Whitehall-Studie (begonnen 1967) mehren sich die Hinweise auf die enorme Bedeutung sozio-okonomischer und anderer Umwelt-Determinanten sowohl fur den Gesundheitszustand einzelner Individuen als auch fur die Gesundheit von Gruppen und ganzen Bevolkerungen. Parallel zu dieser Erkenntnis ist entsprechend die Bedeutung der mit diesen Determinanten befassten Disziplin gewachsen: New Public Health1 erfreut sich zunehmender Aufmerksamkeit in Forschung und Politik. Letzteres ist nicht uberraschend, geht es doch in Public Health um Fragestellungen und Probleme mit direkter Relevanz fur verschiedene staatliche Institutionen. Die Medizinund Bioethik allerdings hat sich, so wird gegenwartig vielfach beklagt, der Public Health-Thematik nur zogerlich zugewandt. Noch immer stehen im medizinethi-

Alter als Priorisierungskriterium

Eine Diskussion uber die Zulassigkeit des Lebensalters als eines Priorisierungskriteriums im Gesundheitswesen setzt voraus, dass uberhaupt aus Kostengrunden erwogen werden muss, die medizinischen Leistungen nach ihrer Bedeutung in eine Reihenfolge zu bringen („Priorisierung“) und sie ggf. auch zu versagen („Rationierung“):1 Niemand wird die Einfuhrung von Altersgrenzen fur den Zugang zu medizinischen Leistungen in Betracht ziehen, wenn diese Leistungen gar nicht knapp sind. Angesichts der demographischen Entwicklung und des medizinischtechnischen Fortschritts spricht allerdings vieles dafur, dass das Gemeinwesen sich nicht nur uber die Finanzierung, sondern auch uber den Leistungskatalog des offentlichen Versorgungssystems Gedanken machen muss. Modelle der Alterspriorisierung schlagen dabei fur die Verteilung medizinischer Leistungen ein bestimmtes Kriterium vor: das chronologische Alter, also die Orientierung am Lebensalter der um knappe Guter konkurrierenden Personen. Typischerweise wird dabei angenommen, dass bestimmte Leistungen ab einem bestimmten Lebensalter im offentlichen Versorgungssystem nicht mehr gewahrleistet werden. Abzugrenzen ist dieser Vorschlag von dem Abstellen auf das sog. biologische Alter, das den Gesundheitszustand einer Person zusammenfassend beschreibt. Auch die Verfechter einer Alterspriorisierung gehen selbstverstandlich nicht davon aus, dass das chronologische Alter das einzige Verteilungskriterium im Gesundheitssystem sein sollte; es konkurriert vielmehr mit anderen Kriterien wie etwa dem Nutzen einer medizinischen Masnahme, ihrem Kosten-NutzenVerhaltnis und der Dringlichkeit einer Behandlung.2 Aber auch wenn das chronologische Alter nur eines von mehreren Kriterien darstellen soll, stellt sich die Frage, ob es uberhaupt berucksichtigt werden darf. Diese Frage wird in Deutschland sowohl politisch als auch juristisch bisher so eindeutig verneint, dass sie kaum diskutiert wird.3 Vorschnelle Generalablehnung empfiehlt sich aber nicht, weil in

Personalisierte Medizin als Orphanisierung: rechtliche und ethische Fragen

ZusammenfassungDie Entwicklung einer „personalisierten Medizin“ ist zurzeit in aller Munde. Insbesondere die personalisierte Arzneimitteltherapie gewinnt infolge der pharmakologischen und molekulargenetischen Entwicklungen immer mehr an Bedeutung. Dies macht es erforderlich, die Auswirkungen der personalisierten Arzneimitteltherapie auf die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die Patientenversorgung zu untersuchen. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage nach einer „Orphanisierung“: Könnten Arzneimittel der personalisierten Medizin regelmäßig als Orphan Drugs, also als Arzneimittel für seltene Leiden, ausgewiesen werden, würde für sie nach dem Arzneimittelneuordnungsgesetz (AMNOG) grundsätzlich kein Nachweis des Zusatznutzens im Rahmen der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vorzunehmenden frühen Nutzenbewertung erforderlich werden. Entscheidend für die Ausweisung des Arzneimittels als Orphan Drug ist unter anderem die Prävalenzrate der Patientengruppe, deren Erkrankung mit dem Arzneimittel behandelt werden soll. In diesem Zusammenhang kommt der Stratifizierung von Patientengruppen im Rahmen der personalisierten Arzneimitteltherapie eine besondere Bedeutung zu. Eine solche „Orphanisierung“ hätte für die GKV wegen der mangelnden Kenntnis von dem Zusatznutzen des Arzneimittels insbesondere preisrechtliche Konsequenzen; für die Patienten sind die Folgen durchaus differenzierter zu betrachten.AbstractDefinition of the problem The development of personalized medicine is currently a popular topic. Particularly the personalized pharmacotherapy is a matter of relative importance due to pharmacological and molecular–genetic developments. For this reason it is required to examine the implications of personalized pharmacotherapy to statutory health insurance and health care of patients. Arguments In this context the question of orphanization arises: If medical drugs of personalized medicine could be regularly indicated as orphan drugs, i.e., as drugs to medicate orphan diseases, it would not be necessary according to the “Arzneimittelneuordnungsgesetz” (AMNOG) to prove an auxiliary value within the assessment of the “Gemeinsamer Bundesausschuss” (GBA). Crucial to the drug’s indication as an orphan drug is among other things the rate of prevalence of the patient group, whose disease should be medicated with the drug. In this connection, there is importance attached to the stratification of patient groups within personalized medicine. Conclusion An orphanization causes consequences in terms of prices to the statutory health insurance due to the lack of knowledge about an auxiliary value. For patients, the implications must be considered in a more differentiated manner.

Wie können Leistungsansprüche von Personen mit hohen und moderaten Risiken geregelt werden

In diesem Kapitel wird zunachst ein heuristisches Modell fur die sozialrechtliche Berucksichtigung von Personen mit hohen und moderaten (Brustkrebs-)Risiken skizziert. Anschliesend wird gezeigt, dass die gegebenen Rechtskategorien einen Leistungsanspruch fur prophylaktische Masnahmen bei Vorliegen einer genetischen Disposition nicht adaquat abbilden konnen. Mit der ‚risikoadaptierten Pravention‘ wird hier ein neuer Rechtsbegriff eingefuhrt, welcher diese Steuerungslucke im Sozialrecht schliesen kann.

Ist die ausdrückliche Regelung sozialrechtlicher Leistungsansprüche für Personen mit hohen und moderaten Risiken geboten

In diesem Kapitel wird aus medizinischer, sozialrechtlicher, gesundheitsokonomischer und ethischer Perspektive erortert, warum uberhaupt ein sozialrechtlicher Leistungsanspruch fur Personen mit hohen und moderaten Risiken geboten ist.

Welche prophylaktischen Maßnahmen sollen welchem individuellen Risiko zugeordnet werden (Allokationskriterien)

In diesem Kapitel wird angezeigt, welche Elemente zur Entwicklung von Allokationskriterien zu berucksichtigen sind. Zudem wird mit zwei allgemeinen Definitionen ein Rahmen zur Bildung von Allokationskriterien abgesteckt.

Welchen Risikokollektiven gilt die Regelung sozialrechtlicher Leistungsansprüche anhand der ‚risikoadaptierten Prävention‘?

In diesem Kapitel werden Kriterien angedacht, die eine Unterscheidung von Personen mit interventionsfordernden und nicht-interventionsfordernden Risiken ermoglichen.

Die Bedeutung des Krankheitsbegriffs für das Krankenversicherungsrecht

Dass Menschen krank werden konnen und dieser Umstand zu den zentralen Lebensrisiken zahlt, ist bis auf Weiteres eine Konstante der menschlichen Existenz. So sehr die Lebenserwartung in modernen Gesellschaften im Vergleich zu fruheren Zeiten angestiegen und so erfolgreich die Medizin ist1 – die Sorge um die eigene Gesundheit bleibt auch heute ein auserst wichtiges Anliegen. Vermutlich gewinnt dieses Anliegen in einer Situation, in der andere Grundbedurfnisse bereits weithin gedeckt sind, sogar noch an Bedeutung.

Individual Responsibility and Paternalism in Health Law

Health is a special good. Health problems have an existential dimension that other social deficits do not have in the same way: As bad as it may be to have no work or to have to eke out a living on a limited income, the experience of a serious or even life-threatening disease and its associated pain, impairments, and mental stress is incomparably worse. Health is additionally a conditional – or in the Kantian sense of the word – transcendental good, because it represents the basis for many of life’s other needs. As they say, “Health isn’t everything, but you don’t have anything if you don’t have your health.” To be able to deal with a constraint on lifestyle caused by health problems – as much as it is medically possible – is of central importance in a competitive meritocracy: In this way equality of opportunity and a leveled playing field will be produced that initially legitimizes the stratified results of the competitive process (Daniels 1985). This might also explain why – similarly to education – there is massive political opposition against the social stratification of health.

Evidenzbasierung als Priorisierungskriterium im Krankenversicherungsrecht

Die Orientierung an den Grundsatzen der Evidenzbasierten Medizin (EbM) spielt bereits eine zentrale Rolle im Krankenversicherungsrecht, wenn es um die Frage geht, welche medizinischen Leistungen die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) den Versicherten zur Verfugung stellt (I.). Es ist allerdings nicht zu ubersehen, dass die Ausrichtung an den Prinzipien der EbM auch immer wieder Probleme aufwirft und an Grenzen stost (II.).