Sven Barthel

The value of subtalar arthroscopy in the management of intra-articular calcaneus fractures.

A wealth of clinical and experimental data suggests, that anatomical restoration of the posterior calcaneal facet is a major predictor of outcome after intra-articular calcaneus fractures. The value of subtalar arthroscopy was examined in three clinical study groups (I–III). Materials and Methods: (I) The subtalar joint was inspected arthroscopically in 28 patients during hardware removal one year after open reduction and internal fixation (ORIF). This procedure was accompanied by subtalar arthrolysis in all cases. (II) Open subtalar arthroscopy was performed to evaluate the quality of reduction after ORIF of intra-articular calcaneus fractures in 59 cases. Arthroscopy was performed after seemingly exact reconstruction of the posterior facet as judged visually and fluoroscopically. (III) Arthroscopically assisted percutaneous reduction and screw fixation (PRSF) was performed in 18 patients with Sanders II fractures. Reduction was achieved with a Schanz screw introduced percutaneously into the tuberosity fragment and controlled fluoroscopically, while fine corrections were made under arthroscopic guidance. Results: (I) Clinical results after ORIF of intra-articular calcaneus fractures were highly correlated to the degree of residual incongruities and chondromalacia of the posterior facet as seen arthroscopically during hardware removal (P<0.01). (II) In 13 of 59 cases (22.0%) during ORIF despite seemingly accurate reduction, steps between 1–2 mm were detected arthroscopically in the posterior calcaneal facet and reduction was repeated subsequently in these cases. (III) Fifteen patients who underwent arthroscopically guided PRSF were re-evaluated after a minimum of one year with excellent clinical results (94.1 pts. with the AOFAS scales). No wound complications were seen. Conclusions: Subtalar arthroscopy provides a most precise and thorough view of the posterior facet of the calcaneus both in assessing the quality of initial reduction as well as evaluation during hardware removal after intra-articular calcaneus fractures. It is more precise than intra-operative fluoroscopy and less time consuming than standard Brodén views during surgery. The use of arthroscopy allows anatomical percutaneous reduction and screw fixation of Sanders II fractures. It therefore provides a useful additional tool in treating intra-articular calcaneus fractures.

Klinische Erprobung des distalen Femurnagels

ZusammenfassungFragestellung. Die klinischen Ergebnisse nach Osteosynthese mit dem distalen Femurnagel (DFN) werden vorgestellt. Methodik. 52 Patienten mit 56 Frakturen [AO-Klassifikation 33A-Frakturen (32%), 33C-Frakturen (43%), 32X-Frakturen (21%), Pseudarthrosenversorgung (4%)] wurden prospektiv erfasst. Ergebnisse. Zum Nachuntersuchungszeitpunkt (im Mittel 1,2 Jahre postoperativ) konnten, bei einer mittleren Kniebeugung von 120° (60–140°), 95% der Patienten ihr Bein voll belasten. Ein Streckdefizit >10° fand sich bei 5,4% der Patienten. Bei einem Weichteilinfekt, einem partiellen Korrekturverlust und einem Implantatbruch waren zur Nachuntersuchung alle Frakturen konsolidiert. Eine signifikante Fehlstellung der Beinachse lag bei 17%, eine Lockerung der distalen Verriegelung bei 7,4% der Patienten vor. Das Behandlungsergebnis wurde von den Patienten subjektiv in 91% als sehr gut und gut eingestuft. Schlussfolgerungen. Für die Versorgung von distalen Femurfrakturen imponiert der DFN gegenüber lateral platzierten Kraftträgern durch eine zuverlässige Knochenheilung, ohne dass bei fehlender medialer knöcherner Abstützung primäre und/oder sekundäre Spongiosaplastiken notwendig wurden. Das Implantat überzeugte durch das nageltypische minimalinvasive Vorgehen sowie bisher nicht beobachtbare, zugangsbedingte Gelenkinfektionen.AbstractMethods. The clinical results after DFN-osteosynthesis of n=56 AO-classification 33A-fractures (32%), 33C-fractures (43%), 32X-fractures (21%) and treatment of non-union (4%) are presented. Results. Follow-up was available for 54 fractures (96%) after a mean of 1.2 years (range 0.2–2.8 years). 95% of patients showed full-weight-bearing with a knee flexion of 120 (60–140) degrees. Extension-deficit >10 degrees was observed in 5.4%. All fractures were consolidated. One soft-tissue infection, one partial loss of reduction and one implant failure were observed. A significant axial malalignment was found radiologically in 17%, a loosened spiralblade or locking screw in 7.4%. In 91% of cases the result was judged as good to excellent by patients. Conclusion. The mechanical stability of the implant allows a save osteosynthesis of unstable supracondylar and complete articular femoral fractures without additional bone grafting. Mechanical stability and minimal invasive operative technique permit a safe bone healing without major complications.

Percutaneous Fixation of Intraarticular Calcaneus Fractures

The method of arthroscopically assisted percutaneous reduction and screw fixation is an alternative treatment of selected intraarticular calcaneus fractures (Sanders type II) to reduce the risk of wound complications and improve patient comfort while ensuring anatomical reduction of the posterior calcaneal facet. The results compare favorably to those after open reduction and internal fixation in patients with similar fracture patterns. Surgery should be performed within 1 week after the injury. If anatomical reduction by means of percutaneous manipulation is impossible because of deep impaction of the posterior facet fragment or soft tissue interposition, open reduction via a lateral approach becomes necessary. Unless open reduction is contraindicated, the uniform and indifferent application of percutaneous reduction methods to all calcaneal fractures is not encouraged to avoid malreduction of the articular surface or damage to the soft tissues during repeated reduction attempts.

Clinical evaluation of the distal femoral nail

ZusammenfassungFragestellung. Die klinischen Ergebnisse nach Osteosynthese mit dem distalen Femurnagel (DFN) werden vorgestellt. Methodik. 52 Patienten mit 56 Frakturen [AO-Klassifikation: 33A-Frakturen (32%), 33C-Frakturen (43%), 32X-Frakturen (21%), Pseudarthrosenversorgung (4%)] wurden prospektiv erfasst. Ergebnisse. Bei Nachuntersuchung (im Mittel 1,2 Jahre post operationem) konnten, bei einer mittleren Kniebeugung von 120° (60–140°), 95% der Patienten ihr Bein voll belasten. Ein Streckdefizit >10° fand sich bei 5,4% der Patienten. Bei einem Weichteilinfekt, einem partiellen Korrekturverlust und einem Implantatbruch waren zur Nachuntersuchung alle Frakturen konsolidiert. Eine signifikante Fehlstellung der Beinachse lag bei 17%, eine Lockerung der distalen Verriegelung bei 7,4% der Patienten vor. Das Behandlungsergebnis wurde von Patienten und Operateuren subjektiv gleichermaßen in 91% als sehr gut und gut eingestuft. Schlussfolgerung. Für die Versorgung von distalen Femurfrakturen imponiert der DFN gegenüber lateral platzierten Krafttträgern durch eine zuverlässige Knochenheilung, ohne dass bei fehlender medialer knöcherner Abstützung primäre und/oder sekundäre Spongiosaplastiken notwendig wurden. Das Implantat überzeugte durch das nageltypische minimal-invasive Vorgehen sowie bisher nicht beobachtbare, zugangsbedingte Gelenkinfektionen.AbstractMethod. The clinical results after DFN-osteosynthesis of n=56 AO-classification 33A-fractures (32%), 33C-fractures (43%), 32X-fractures (21%) and pseudarthrosis treatment (4%) are presented. Results. Follow up was available for 54 fractures (96%) after a mean of 1.2 years (range 0.2–2.8 years). 95% of patients showed full-weight-bearing with a knee flexion of 120 (60–140) degrees. Extension-deficit >10 degrees was observed in 5.4%. All fractures were consolidated. One soft-tissue infection, one partial loss of reduction and one implant failure were observed. A significant axial malalignment was found radiologically in 17%, a loosened spiralblade or locking screw in 7.4%. In 91% of cases the result was judged as good to excellent by patients and surgeons. Conclusion. The mechanical stability of the implant allows a save osteosynthesis of unstable supracondylar and complete articular femoral fractures without additional bone grafting. Mechanical stability and minimal invasive operative technique permit a safe bone healing without major complications.

Management offener Fersenbeinfrakturen

ZusammenfassungOffene Kalkaneusfrakturen sind eines der ungenügend gelösten Probleme in der Unfallchirurgie. Die Infektraten liegen um das 5- bis 7fache höher als bei geschlossenen Frakturen. Aufgrund der spezifischen Anatomie des Kalkaneus entstehen überwiegend zweit- bis drittgradig offene Weichteilschäden bei zudem schwereren Frakturformen. Ein notfallmäßiges, konsequentes Débridement, die perkutane Reposition und Stabilisierung sowie regelmäßige Second- und Third-look-Operationen mit definitiver Osteosynthese im Intervall stellen die Eckpfeiler der klassischen Therapie dar. Von entscheidender Bedeutung bei der Infektprophylaxe ist der frühzeitige stabile Weichteilverschluss. In den letzten Jahren hat sich bei komplexen Fußverletzungen mit ausgedehnten Defekten das Konzept der frühen definitiven Weichteildeckung mit freiem Gewebetransfer als verheißungsvolle therapeutische Alternative mit deutlich geringeren Infektionsraten erwiesen. Das Komplikationsmanagement bei posttraumatischer Kalkaneusosteitis umfasst wiederholte radikale Débridements, die Plattenentfernung und ggf. Reosteosynthese mit Schrauben, Einlage von Antibiotikaträgern und schließlich die definitive Versorgung verbliebener Defekte. Bleibende funktionelle Defizite sind in diesen Fällen jedoch unvermeidbar, weswegen das chirurgische Handeln konsequent auf die Infektvermeidung ausgerichtet sein muss.AbstractOpen calcaneal fractures are one of the most challenging problems in trauma surgery. Infection rates are five- to seven-fold that in the case of closed calcaneal fractures. Because of the unique anatomy of the calcaneus and its soft tissue envelope, grade II or III open fractures with comminution of the bony fragments are among the most serious forms of fracture. The classic treatment consists of thorough emergency debridement, percutaneous reduction and retention of fragments and second- and third-look surgery, with definitive osteosynthesis after soft tissue consolidation. Early and stable soft tissue coverage is of decisive importance in the prevention of infection. In recent years the concept of early definitive soft tissue coverage with free tissue transfer (within 120 hours) has emerged as a promising treatment alternative in complex foot trauma with extensive defects. Complication management in the event of calcaneal osteitis includes radical, serial debridements with plate removal, minimally invasive stabilization, temporary insertion of antibiotic beads and definitive closure of soft tissue and bone defects, for which, again, it may be necessary to transpose free tissue. However, persisting functional impairment is inevitable in these cases. Therefore, surgical treatment of open calcaneus fractures must be directed consistently at preventing infection.

Ergebnisse nach operativer Versorgung intraartikulärer Calcaneusfrakturen

The operative management of displaced intra-articular calcaneus fractures is demanding for the surgeon. Precise preoperative diagnosis, classification and planning is indispensable for succesful treatment. Surgery aims at anatomical restoration of the calcaneal shape as well as exact reduction of the joint facets, especially at the subtalar joint. Even minor steps of 1 – 2 millimeters are associated with the development of painful posttraumatic arthritis.

Calcaneusfrakturen — Klassifikation und Therapie

ZusammenfassungGrundlagen: Die operative Versorgung von intraartikulären Fersenbeinfrakturen stellt immer noch eine chirurgische Herausforderung dar. Das diagnostische Werkzeug Computertomographie erlaubt, über die Möglichkeit der vollständigeren Darstellung der Frakturpathologie eine, für die prognostische Einschätzung und exakte präoperative Planung, bedeutsame Klassifikation der Verletzung. Methodik: Alle intraartikulären Fersenbeinfrakturen, mit einer Verwerfung einer der drei Gelenkfacetten von mehr als einem Millimeter bzw. alle extraartikulären Frakturen, mit einer schweren Fehlstellung des Rückfußes sollten, falls keine Kontraindikation vorliegt, offen reponiert und übungsstabil retiniert werden. Ziele der operativen Therapie sind die anatomische Rekonstruktion der frakturierten Gelenkebenen, die Wiederherstellung von Höhe, Länge und Breite des Rückfußes sowie die Retention mittels übungsstabiler, nicht gelenkübergreifender Osteosynthese, welche eine frühfunktionelle Behandlung im patienteneigenen Schuh gestattet. Ergebnisse: Von den 348, im Zeitraum vom 1. 10. 1993 bis 1. 12. 1999, offen rekonstruierten Calcaneusfrakturen konnten bislang 169 Patienten im Mittel 18 Monate (10–47 Monate) postoperativ nachuntersucht werden. Unter Zugrundelegen des 200-Punkte-Score nachZwipp konnten 10% der Ergebnisse als sehr gut, 57% als gut, 30% als befriedigend sowie 3% als schlecht eingestuft werden. Schlußfolgerungen: Die offene Reposition und übungsstabile nicht gelenküberbrückende Retention von Fersenbeinfrakturen sollte, unter Würdigung und Beachtung der Komplikationraten sowie unter Kenntnis der genannten Indikationskriterien und Kontraindikationen erwogen werden. Das klinische Ergebnis korreliert gut mit der durch die 12-Punkte-Klassifikation evaluierten primären Verletzungsschwere, die somit eine prognostische Aussage erlaubt.SummaryBackground: Fractures of the calcaneus still represent a challenge to surgical therapy. New radiological techniques made visualisation of the three-dimensional fracture pattern possible and allow precise classification and exact pre-operative planning. Methods: Over the last years there has been a clear tendency towards open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneal fractures. The use of the Y-shaped calcaneal plate developed by Sanders can be highly recommended as a standard fixation device. Results: From 348 open reducted calcaneus fractures (10.93–12.99) 169 could be reviewed and documented with a mean follow-up time of 18 (10–47) months. Anatomical reconstruction of the calcaneus and congruency of its joint surfaces lead to good and very good results in 67% and to poor results in 3% of cases. Conclusions: It can be concluded from the presented data, that in intra-articular calcaneal fractures precise anatomical reposition, stable osteosynthesis without joint transfixation and early functional treatment yield excellent and good results in a high percentage of cases. Respecting indications and contraindications and being aware of complications operative treatment should be performed.