Th. Rath

Rekonstruktion ausgedehnter Schleimhautdefekte im Mundhöhlen- und Oropharynxbereich mit dem revaskularisierten Jejunumtransplantat

ZusammenfassungGrundlagen: Seit 1990 werden in einer interdisziplinärer Zusammenarbeit ausgedehnte Weichteilverluste nach radikaler Resektion von Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen mit revaskularisierten Dünndarmtransplantaten gedeckt. Methodik: In den vergangenen 3 Jahren wurden bei 46 Patienten mikrovaskuläre Jejunumtransplantationen durchgeführt. 35 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 6 Monaten wurden nachuntersucht. Mit nur 2 Transplantatteilverlusten hat sich die Dünndarmtransplantation bei uns von Beginn an als sichere Methode erwiesen. Demgegenüber steht jedoch eine mit 5 Patienten hohe perioperative Mortalität, mitverursacht durch, in dieser Patientengruppe nicht seltene, organische Vorschäden. Ergebnisse: In der aus onkologischer Sicht sehr kurzen Beobachtungszeit sind bisher 8 Patienten an einem Tumorrezidiv verstorben. Neben 2 Todesfällen aus anderer Ursache sind derzeit 20 Patienten rezidivfrei. Schlußfolgerungen: Die Vorteile der Rekonstruktion mit Darmschleimhaut liegen in dem praktisch unbegrenzten Transplantatangebot, weiters in der, nach eingetretener Oberflächenatrophie, guten Anpassung an die Konturen und Strukturen der Mundhöhle. Die geringe Schrumpfung und die fehlende narbige Induration führt zur guten funktionellen Wiederherstellung. Die verbleibende Schleimproduktion des Transplantats bewirkt einen Ausgleich der nach präoperativer Radiochemotherapie zumeist entstehenden Mundtrockenheit.SummaryBackground: Since 1990 at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Vienna, large soft tissue defects following radical resection of squamous cell carcinomas of the oral cavity and the oropharynx have been covered with revascularized jejunal grafts, in cooperation with the Department of Plastic and Reconstructive Surgery. Methods: In the past 3 years in 46 patients jejunal grafts were performed. In this study, 35 patients with a observation time of more than 6 months were investigated. The transplantation of the small bowel confirmed to be a safe method and a low risk transplant, showing only 2 cases of partial loss of the transplant. In contrary, a high perioperative mortality (5 patients) had to be observed. Results: During the short observation time, from the oncologic point of view, 8 patients died due to tumor recurrence. Besides 2 cases of death because of other reasons, 20 patients presented no evidence of disease. Conclusions: The advantage of reconstruction with jejunal mucosa is the vast amount of available mucosa. The flexibility of the graft provides perfect lining of the oral cavity. The limited shrinking and the missing cicatricial induration support the functional restoration. Mucus production prevents xerostomia following preoperative radiochemotherapy.

Mikrochirurgische Probleme bei der autologen Dünndarmtransplantation

ZusammenfassungGrundlagen: Die Einführung der Mikrochirurgie ermöglichte die freie Transplantation von Dünndarmsegmenten zur Kontinuitätsherstellung nach Tumorresektion des oberen aerodigestiven Traktes. Während der letzten 8 Jahre wurde an der Universitätsklinik Wien bei 105 Patienten der Hypopharynxbzw. obere Ösophagusabschnitt mit insgesamt 107 Dünndarmtransplantaten wiederhergestellt.Methodik: Die Gefäße der Dünndarmsegmente werden nach der Entnahme mit kalter Eurocollins-Lösung schwerkraftperfundiert und mit mikrochirurgischer Nahttechnik an entsprechende Halsgefäße anastomosiert. Bei Wiederherstellung im Mundbereich wird der Dünndarm (als Patch) vor Anlegen der Mikroanastomosen eingenäht, bei Wiederherstellung der Sprache oder des Schluckaktes (als Rohr) danach. Diese unterschiedliche Vorgangsweise wird gewählt, um im letzteren Fall die autonome Peristaltik des Transplantats durch kurze Ischämiezeit zu erhalten.Ergebnisse: Bei den meisten Patienten bestand als prädisponierender Faktor im Rahmen der Grundkrankheit ein hohes Lebensalter, starker Alkohol- und Nikotinkonsum. Im Gesamtkollektiv traten 21 Komplikationen auf, die aber in keiner Relation zu den beschriebenen Risikofaktoren standen. Diese werden im Detail aufgezeigt und analysiert. In 8.5% (9/107) traten Transplantatnekrosen auf. 2 Patienten hatte eine Zweittransplantation. Selbst bei älteren Patienten zeigte diese relativ aufwendige Operationstechnik gute Resultate.Schlußfolgerungen: Wichtig für den Erfolg dieser Eingriffe ist eine intensive interdisziplinäre Kooperation und ein engmaschiges postoperatives Monitoring der Patienten.SummaryBackground: Since the development of microsurgical techniques transplantation of the jejunum for reconstruction of defects of the upper aerodigest tract is possible. During the last 8 years 105 patients with defects of the hypopharynx or upper esophagus were reconstructed with 107 free jejunal transfers at the University of Medicine, Vienna.Methods: The vessels of the jejunal segments have been anastomosed with microvascular techniques to the vessels of the neck after perfusion with cold Eurocollins-solution. For closure of defects in the mouth the jejunal graft (as a patch) is sutured in before the vessels are anastomosed. For reconstruction of the voice or the digestive tract (as a tube) the vascular anastomoses were done immediately for keeping ischemic time short and herewith preventing damage to autonomic peristalsis of the transplanted jejunum.Results: Predisposing to the primary disease most of the patients suffered of heavy alcohol and nicotin abuse and were of advanced age. Among the number of our patients we had 21 complications. Those were not correlated to the predisposing factors. The complications are listed and analyzed. In 8,5% (9/107) necrosis of the graft occurred. 2 patients had a 2nd transplantation. This extensive operative procedure had good results even in elderly patients.Conclusion: A good interdisciplinary cooperation and a close postoperative monitoring is essential for achieving good results.

Die Bedeutung der freien mikrovaskulären Gewebsübertragung im Behandlungskonzept schwerer Untersuchenkelverletzungen

ZusammenfassungEs wird eine Serie von 15 Patienten mit schweren Unterschenkelverletzungen vorgestellt. Auf 16 Unterschenkel erfolgte eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik, wobei das Intervall zwischen Verletzung und Lappenplastik sehr unterschiedelich war. Neben der Frankturbehandlung, die in 6 verschiedenen Spitälern durchgeführt wurde, wird auf die Indikation sowie die Operationstechnik bei freier Lappenplastik eingegangen. Durch die primär stabile Osteosynthese mit einem Fixateur externe, das ausgedehnte, radikales Wunddebridement im Bereich der Weichteile und des Knochens, sowie die rechtzeitig durchgeführte freie Lappenplastik konnten einige Patienten vor einer Beinamputation bewahrt werden.SummaryA series of 15 patients, having undergone severe lower leg lesions, is being introduced. Sixteen lower legs were treated by microvascular free flaps, whereas the interval between injury and free flap procedure differed widely. Next to the treatment of fractures—being handled in six different hospitals—the indication as well as surgical technique of free flap procedures are discussed. Leg amputation could be avoided by means of a primary stabile osteosynthesis using a fixateur externe, by extended radical wound debridement of soft tissue and bony structures as well as by well timed free flap procedures.

Die Brandverletzung beim alten Menschen — Therapie und Ergebnisse

ZusammenfassungGrundlagen: Brandverletzte, auch hohen Alters, bedürfen einer entsprechenden Schocktherapie und Versorgung der Brandwunden. Seit Jänner 1987 vertreten wir auch beim alten Brandverletzten das Konzept einer aktiven operativen Therapie. Ziel der operativen Behandlung ist die möglichst frühzeitige Nekrosektomie und Deckung der entstandenen Hautdefekte mit autologen Transplantaten. Methodik: Es werden die Ergebnisse einer Nachuntersuchung von 182 brandverletzten Patienten (Durchschnittsalter 78 Jahre), welche in 3 Zeiträumen — Gruppe 1 von Oktober 1980 bis Dezember 1986, Gruppe 2 von Jänner 1987 bis Dezember 1990 und Gruppe 3 von Jänner 1991 bis Dezember 1993 — behandelt wurden, präsentiert. Ergebnisse: Der Anteil der operative behandelten Patienten wurde von 29% im 1. Zeitraum auf 68% und 67% im 2. und 3. Zeitraum angehoben. Während bei den konservativ behandelten Patienten die Letalität von 70% im ersten Zeitraum nur auf 32% und 33% im 2. und 3. Zeitraum gesenkt werden konnte, war dies bei den operativ behandelten Patienten von 64% über 34% auf 15% möglich. In der Gruppe der Patienten mit 11 bis 20% verbrannter Körperoberfläche (VKOF) konnte die Letalität von 67% im 1. Zeitraum, auf bereits 25% im 2. und dann auf 18% im 3. gesenkt werden. Bei den Patienten mit 21 bis 60% VKOF sank die Letalität von 87% über 65% auf zuletzt 37%. Schlußfolgerungen: Die Verbesserung der Ergebnisse unterstützt das Konzept eines aktiven therapeutischen Vorgehens auch bei Brandverletzten hohen Alters. Gerade wegen des hohen Risikos ist bei diesen Patienten eine Schockbehandlung durchzuführen. Nur die frühzeitige Entfernung nekrotischen Gewebes und autologe Hautdeckung kann die Folgeerscheinung der Verbrennungskrankheit mit Dekompensation der vorgeschädigten kardialen, pulmonalen und immunologischen Situation verhindern.SummaryBackground: Burn victims of even advanced age require adequate shock treatment and burn wound care. Since January 1987 we have performed a concept of active operative treatment even in the elderly burn patient. The aim of operative treatment is early excision and autologous skin grafting. Methods: Results of follow-up of 182 burn victims (mean age 78 years) who were treated in 3 time periods — group 1 from October 1980 to December 1986, group 2 from January 1987 to December 1990, and group 3 from January 1991 to December 1993 — are presented. Results: The proportion of patients who were treated operatively could be increased from 29% in the 1st period up to 68% and 67% in the 2nd and 3rd period. Whereas mortality of conservatively treated patients could be lowered from 70% in the 1st time period to only 32% and 33% in the 2nd, and 3rd time period, mortality of operatively treated patient could be lowered from 64% over 34% down to 15%. In the group of patients with 11 to 20% burned area mortality dropped from 67% in the 1st time period to already 25% in the 2nd and to 18% in the 3rd time period. In the group of patients with 21 to 60% burned area mortality dropped from 87% to 65% and 37%. Conclusions: Improvement of results supports the concept of active therapeutic measures in burn victims of even advanced age. Because of the high risk in these patients adequate shock treatment has to be performed. Only early excision of necrotic tissue and autologous skin grafting can prevent sequel of burn disease with decompensation of the pre-injured cardial, pulmonal, and immunologic situation.

Versorgung von Weichteildefekten am Unterschenkel mit Lappenplastiken

ZusammenfassungGrundlagen: Weichteildefekte am Unterschenkel können durch Verletzung, nach Tumorresektion oder durch Hautnekrosen nach Endoprothesenimplantation entstehen. Wir berichten über 98 Patienten, bei denen in sieben Jahren 100 Lappenplastiken zum Defektverschluß am Unterschenkel gemacht wurden.Methodik: Bei 77 Patienten war nach Unfällen, 15mal nach ausgedehnten Tumorresektionen (mit oder ohne Prothesenimplantation) und bei acht Patienten nach Weichteilnekrosen über Knieendoprothesen eine Lappenplastik indiziert. Insgesamt verwendeten wir dazu 75 mikrovaskuläre und 25 Muskel-Insel-Lappen zum Defektverschluß.Ergebnisse: Die Ausheilungsrate betrug bei den verunfallten Patienten 88%, bei den Tumorpatienten blieben 12 von 15 rezidivfrei und nach Prothesenimplantation konnte die Hälfte der Fisteln ausgeheilt werden.Schlußfolgerungen: Bei kombinierten Verletzungen sowie Tumor- oder Nekrose-bedingten Weichteilverlusten am Unterschenkel kann eine entsprechende Lappenplastik die Extremität und deren Funktion erhalten.SummaryBackground: Trauma, tumorresection or soft tissue necroses lead to defects in lower extremities and legs. During seven consecutive years we performed 100 flaps in 98 patients.Methods: In 77 patients after trauma and 15 patients after tumorresection with or without implantation of a endoprothesis soft tissue reconstruction was necessary. Eight flaps were performed after skin necrosis after implantation of a knee-joint endoprothesis. 75 microvascular and 25 local myocutaneous flaps were used.Results: In 88% of the lower leg defects good results could be obtained by flaps. 12 of the 15 tumor patients were free of recurrence and 4 of 8 fistulas in patients with endoprotheses were healed.Conclusions: Local- or microvascular flaps are limbsaving procedures after large soft tissue loss in legs.