Tonio Schönfelder

Kosten aufgrund von DRG-Upcoding durch die Einführung der Diagnosis Related Groups in Deutschland

ZusammenfassungEinleitung:Der Ausgabenanstieg im stationären Sektor des deutschen Gesundheitswesens wurde durch die Einführung der DRG-basierten Vergütung nicht aufgehalten. Diese Kostenausweitung kann auf unterschiedliche Effekte zurückgeführt werden, wobei DRG-Upcoding hierbei eine Komponente darstellt.Zielsetzung:Mithilfe einer Berechnung der durch Upcoding verursachten Kosten soll ein Überblick über die Aufwendungen seit Einführung des DRG-Systems im Jahr 2004 gegeben werden.Methodik:Über eine Datenbankrecherche sind Studien zur Erhebung des Ausmaßes von DRG-Upcoding ermittelt worden. Zudem sind Angaben des Statistischen Bundesamtes Deutschland zu den Kosten des stationären Bereiches herangezogen worden. Hierauf basierend wurden Berechnungen der durch Upcoding verursachten Kosten der Jahre 2004 bis 2009 vorgenommen.Ergebnisse:Von 2004 ist bis einschließlich des Jahres 2009 von circa 1,9 bis 3,24 Milliarden € an Aufwendungen durch Upcoding auszugehen. Die Kosten durch regelwidrige Kodierungen belaufen sich auf 288 Millionen bis 1 Milliarde €.Diskussion:Es stehen Zahlen bezüglich der Kostenentwicklung durch Upcoding von 2004 bis 2009 zur Verfügung. Für valide Zahlen sollten die CMI-Komponenten im G-DRG-System untersucht werden.SummaryIntroduction:The introduction of the DRG-based remuneration for the in-patient sector of the German health care system has not controlled its rising expenditure. This increase has various causes with DRG-Upcoding forming a component thereof.Aims:This study aims to give an overview of the excess of upcoding expenditures for the German DRG-system since its implementation in 2004.Methods:Literature on the extent of DRG-Upcoding was found by databank research. In addition, data of the Federal Statistical Office of Germany regarding the costs of the in-patient sector were used to calculate upcoding costs from 2004 to 2009.Results:The expected additional expenditure in the German healthcare system due to upcoding from 2004 to 2009 was around 1.9 to 3.24 billion €. The costs of defrauding coding practices were estimated to 288 million to one billion.Discussion:An overview of upcoding costs can be drawn from these computations. To gain the exact upcoding costs in Germany, additional analysis of the CMI-components in the G-DRG-system are required.

Verfahren zur Erkennung von DRG-Upcoding

ZusammenfassungHintergrund:Mit der Einführung der DRG-basierten Vergütung im stationären Bereich des deutschen Gesundheitswesens wurde der Ausgabenanstieg nicht gebremst. Diese Erhöhung kann auf unterschiedliche Effekte zurückgeführt werden. Eine Komponente stellt hierbei DRG-Upcoding dar. Die Krankenkassen und der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) versuchen, Fallabrechnungen mit einer fehlerhaften Fallschweredokumentation aufzuspüren. Der Großteil der durchgeführten Kontrollen betrifft jedoch korrekte Abrechnungen, was zu einer Verschwendung von Ressourcen führt.Zielsetzung:Diese Untersuchung hatte zum Ziel, ein Verfahren zur Selektion von DRG-Upcoding-Fällen unter Verwendung von Patienten- und Behandlungsmerkmalen zu entwickeln.Methodik:Im ersten Schritt wurden die verursachten Personalkosten einer Krankenkasse und des MDK erfasst. Im Anschluss daran erfolgte die Berechnung der Upcoding-Wahrscheinlichkeit eines stationären Falles. Hierzu ist eine logistische Regressionsanalyse mit circa 8.000 Abrechnungsdaten von Versicherten durchgeführt worden. Zusätzlich erfolgte eine Abschätzung der durchschnittlichen Strafbeträge aufgrund überkodierter Fälle durch die Einrichtungen an die Kostenträger.Ergebnisse:Mithilfe der gewonnen Information wurde ein Verfahren entwickelt, das eine Falluntersuchung erst dann empfiehlt, wenn die Personalkosten der Überprüfung durch die Krankenkasse und den MDK den Rückzahlungsbetrag des jeweiligen Leistungserbringers nicht überschreiten. Es kann Upcoding entgegen den Kodierregeln überzufällig genau erkannt werden.Diskussion:Durch das Verfahren ist es möglich, eine beliebige Anzahl an Abrechnungen in kurzer Zeit zu überprüfen. Der eingesetzte Vorgang zur Kostenkontrolle macht deutlich, ob sich eine Überprüfung aus finanzieller Sicht rechnet. Zur Verbesserung der Trefferquote des Verfahrens bedarf es jedoch weiterer Datensätze, um dessen Zuverlässigkeit zu erhöhen.SummaryBackground:The introduction of the DRG-based remuneration for the in-patient sector of the German health care system has failed to control its rising expenditure. This increase can be traced back to various causes, with DRG-Upcoding forming a component thereof. The Health Insurances and the Medical Service of the Social Health Insurances (MDK) are trying to identify cases billed to them which are basing on an incorrect documentation of patient treatment. However, most of their investigations turn up on correctly billed claims, which leads to a waste of resources.Aims:This study aimed to create a method for selection of DRG-Upcoding bills using patient and treatment data.Methods:The costs for detecting upcoding of one Health Insurance and MDK were calculated. Following this, the upcoding probability for an in-patient claim was estimated. Logistic regression was used on a sample of approximately 8.000 bills from in-patients. Additionally, an approximation of the average fines to be paid back to the insurances by the hospitals, which have upcoded, has been calculated.Results:A method has been developed, which recommends investigations on claims by hospitals only in those cases, when the expected reimbursement by the offending hospital is higher than the costs for an investigation by the Health Insurance and MDK. It is able to identify upcoded cases which do not correspond with the existing coding guidelines.Discussion:The developed method enables the user to investigate bills, which are likely to base on upcoding, within a short period of time. Furthermore, it indicates if the costs of an investigation on a suspicious bill will be lower than the expected reimbursement. To improve the reliability of the method, more data need to be incorporated.

Quality of Care Assessment in Pediatrics: Are Parents the More Challenging Patients?

The study aims to analyze the impact of proxy responses of parents of pediatric patients on quality of care assessments. Data used in this study were obtained from 5,551 randomly selected patients from three medical departments who responded to a mailed survey. The instrument consisted of 37 items and assessed medical and service aspects of the hospitalization, patient demographic data, as well as visit characteristics. Regarding pediatrics, parents acted as a proxy response for their children and filled in the survey. Potential differences in patient assessments were determined by comparing satisfaction ratings of parents and the remaining patients using non-parametric tests. The majority of patients were satisfied with the hospitalization; however, parents of pediatric patients were significantly less satisfied than patients of internal medicine and surgery and were also less likely to choose the same facility in case of another hospitalization. Most of the items measuring medical and service aspects of the hospital stay received significantly lower ratings by parents in comparison to participants of internal medicine and surgery. The perception of length of stay affects satisfaction ratings of patients of all medical departments. Patients who judged the hospital stay as appropriate were significantly more satisfied and more often willing to choose the same facility in case of another hospitalization than patients who perceived the hospital stay as too short or too long. In direct comparison to internal medicine and surgery, the parents of pediatric patients assessed the duration of the hospitalization three times more often as too long. Study findings show that parents acting as a proxy for their children report lower satisfaction ratings in comparison to self-reports of other patient cohorts, and also that the subjective perception of the length of stay influences satisfaction ratings.

P10: Ungleiche Stichprobenbildung beeinträchtigt den Wettbewerb im Rahmen der Transparenzprüfungen

zur Einrichtungsgrose richtlinienkonform durchgefuhrt. Die Anzahl der einbezogenen Heimbewohner lag bei 144 (62,3 %) Prufungen oberhalb der Vorgabewerte. Es bestand eine statistisch signifikante Abweichung zwischen der Stichprobengrose in den Transparenzberichten und den Anforderungen aus den Qualitatsprufungs-Richtlinien (p < 0.001). Ein paralleler Anstieg der Abweichung war mit Zunahme der Heimplatzkapazitat nicht erkennbar. Die groste Stichprobe umfasste unter den Heimen mit mehr als 50 Betten 16 % der versorgten Bewohner. Diskussion/Schlussfolgerungen: Die Varianz der Stichprobengrose bei identischer Pflegeplatzkapazitat fuhrte zu einer unterschiedlichen Reprasentativitat unter den Einrichtungen innerhalb der Qualitatsberichte. Eine Wettbewerbsverzerrung infolge fehlender Chancengleichheit konnte somit nicht ausgeschlossen werden. Zur Klarung, ob homogene Stichprobengrosen (N = 9) durch die Novellierung der Pflege-Transparenzvereinbarung ab 2014 eine Ungleichbehandlung ausschliesen, sind aufbauend auf den Ergebnissen weiterer Untersuchungen erforderlich. Einleitung/Fragestellung: Die Transparenzprufungen zur Qualitatsbeschreibung von Pflegeheimen sollen den Wettbewerb zwischen Leistungsanbietern fordern. Dabei wird zu jeder Uberprufung in Abhangigkeit der Einrichtungsgrose eine Zufallsstichprobe von 5 bis 15, jedoch nicht mehr als 10 % der versorgten Bewohner gebildet. Im Rahmen dieser Studie wurde untersucht, in welchem Umfang die Vorgaben zur Stichprobenbildung erfullt wurden und ob sich durch potentielle Abweichungen des Prufumfangs zwischen Pflegeheimen mit gleicher Bettenanzahl infolge fehlender Chancengleichheit eine Wettbewerbsverzerrung einstellte. Methodik/Stichprobe: Es wurden samtliche online verfugbaren Transparenzberichte im Direktionsbezirk Dresden in die Auswertung einbezogen (Stand: 09.03.13, N = 231, Quellen: Pflegelotse, AOK-Pflegenavigator). Es wurden deskriptive Statistiken und Haufigkeiten berechnet. Unterschiede zwischen den Vorgaben aus den Qualitatsprufungs-Richtlinien und den gebildeten Stichproben wurden mit nichtparametrischen Tests untersucht (p < 0,05). Ergebnisse: Bei 87 (37,7 %) Transparenzprufungen wurden die Vorgaben der Stichprobenbildung in Abhangigkeit

P15: Führungskräfte – Kompetenzen, Aufgaben, Förderung

Ergebnisse: Circa 76 % der potentiellen Arbeitgeber erwarten Berufserfahrung, um in einer führenden Position tätig zu werden. Am häufigsten im Fragebogen genannt wurden 1–2 Jahre und mehr als 5 Jahre. Der Großteil der Arbeitgeber verlangt ein abgeschlossenes Studium (56 von 78 Befragten). Bevorzugt wird ein Bachelorabschluss oder ein Diplom. Schwerpunktmäßig wird ein Abschluss im Bereich der Wirtschaftswissenschaften (37 %), Gesundheitsmanagement (27 %) und Pflegemanagement (10 %) erwartet. Führungskräfte im Gesundheitswesen können mit jährlichen Bruttogehältern zwischen 40.000–60.000 € rechnen. Die wichtigsten Softskills waren Kommunikationsund Teamfähigkeit, Verantwortungsbewusstsein, Belastbarkeit, selbstständige Arbeitsweise sowie unternehmerisches Denken. Diskussion/Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse spiegeln einen steigenden Bedarf an qualifizierten Führungskräften im Gesundheitswesen wider. Potentielle Arbeitgeber erwarten überwiegend ein abgeschlossenes Studium im Bereich Wirtschaftswissenschaften und Gesundheitsmanagement als Voraussetzung für erfolgreiche Führungskräfte. Einleitung/Fragestellung: Der Dienstleistungsbereich Gesundheit ist einer der am schnellsten wachsenden Märkte in Deutschland. Prognosen deuten an, dass bis 2030 bis zu 200.000 neue Arbeitsplätze entstehen werden. Hiermit ist ein entsprechender Bedarf an geeigneten Führungskräften verbunden. Die Zielstellung dieser Untersuchung war es deshalb, Anforderungen an Führungskräfte (Geschäftsführung, Pflegedirektion, Heimleitung) im Gesundheitswesen zu erfassen. Methodik/Stichprobe: Es wurden 490 Stellenanzeigen von Fachzeitschriften (z. B. Krankenhausumschau, Das Krankenhaus), Jobbörsen (z. B. Monster), überregionalen Tageszeitungen (z. B. FAZ, Welt) sowie einer Totalerhebung von 1889 deutschen Krankenhäusern analysiert. Zusätzlich wurde ein elektronischer Fragebogen erstellt und per E-Mail an 900 zufällig ausgewählte Einrichtungen im Gesundheitswesen (100 Gesundheitsämter, 145 Krankenkassen, 313 Krankenhäuser und 342 Pflegeheime) versendet. Die Teilnehmer wurden anonym zu erforderlichen Hardskills und bevorzugten Softskills in Bezug auf eine leitende Führungskraft mit Personalund Budgetverantwortung befragt. Die Rücklaufquote betrug 12 % (N = 106).