Volkmar Heppert

Postoperative und bakterielle Osteitis

ZusammenfassungDie posttraumatische Osteitis bedeutet chronische Osteitis von Beginn an. Die wesentlichen Therapien dieser Komplikation sind das Débridement mit Gewebekonditionierung und Stabilisierung sowie die Behandlung der Weichteile mit Lappenplastiken. So werden die Langzeitresultate deutlich verbessert. Doch meist ist die Behandlung langdauernd—mit allen körperlichen, seelischen und sozialen Folgen für den Patienten und finanziellen für die Kostenträger behaftet. Die medikamentöse, adjuvante Therapie ist auch weiterhin Standard. Zunehmende Resistenzen, weltweit nachweisbar, erschweren die Behandlung. Daher sind alternative Therapien zu überdenken und neue Ansätze auf Wirksamkeit zu prüfen. Die Entstehung der Osteitis im Ansatz zu verhindern oder den Verlauf zu verkürzen, ist das Ziel. Die immunologischen Veränderungen bei der Osteitis in ihrer Gesamtheit sind jedoch noch nicht bekannt, zumal sich die nahezu ausschließlich tierexperimentellen Arbeiten nur unzureichend auf den Menschen übertragen lassen.AbstractCurrent therapy concepts for post-trauma osteitis include radical debridement, stabilization of bone and soft tissue care using early flap transfers. With this more radical approach, the long term results are improved, however, total treatment time still is very long. In addition to the physical, mental and social consequences for the patient, treatment costs are also very high. Antibiotic therapy as an adjuvant is still standard and effective although the development of worldwide antibiotic resistance has increased treatment difficulties. One of the main aims of research is to reduce these problems or to prevent the development of osteitis entirely. However, research has not yet elucidated the complex immunologic changes involved. In addition, most results are obtained from animal studies and clinical investigations are required.

Prinzipien der operativchirurgischen Therapie der Osteitis

ZusammenfassungJede Osteitis ist für den Patienten eine potenzielle existentielle Bedrohung. Für die Kostenträger bedeutet ein solcher Verlauf erheblich höhere Gesamtbehandlungskosten. Mehrere Untersuchungen belegen, dass hier durchaus Kosten bis zu 500.000,00 EURO entstehen können.Aus diesen Gründen müssen alle Bestrebungen darauf gerichtet sein, die Chronizität der Osteitis zu verhindern. Aber auch bei optimaler Therapie und besten apparativen und räumlichen Voraussetzungen lässt sich dies nicht garantieren.Therapeutisch muss alles nekrotische Gewebe des Knochens und der Weichteile, möglichst wie in der Tumorchirurgie, en bloc entfernt werden.Bis zum heutigen Tag gibt es keine klinisch sichere bzw.apparative Maßnahme, die Grenzen der Infektion sicher zu bestimmen. Die persönliche ärztliche Erfahrung im Umgang mit der Osteitis ist dabei entscheidend und kostensenkend.Zumeist zweizeitig wird dann nach Sanierung möglicher Weichteildefekte der knöcherne Wiederaufbau angestrebt. Die Spongiosaplastik bei einem Knochendefekt bis 3 cm, das Ilisarov-Verfahren mittels Segmenttransfer beim größeren Defekt sind die Standardprozeduren.Mit den modernen Möglichkeiten der rekonstruktiven Chirurgie lassen sich bei konsequenter Umsetzung auch bei der chronischen Osteitis gute bis sehr gute Erfolge erzielen, die oft auch eine weitere berufliche Verwirklichung des Patienten in seinem Beruf ermöglichen.Voraussetzung hierfür ist ein perfektes Management.So gesehen sollten Patienten mit derartigen Infektverläufen frühzeitig in dafür spezialisierte Zentren eingewiesen werden,um konstant gute Ergebnisse reproduzieren zu können.AbstractOsteomyelitis threatens the affected patientssocial and professional existence.The total treatment costs that health insurances are faced with can easily amount to 500,000.00 EURO.Therefore, from the first onset of infection every effort must be made to minimize the problems for both patients and insurance companies by preventing the condition from becoming chronic.Once this happens there is absolutely no guarantee of success.Treatment must start with the removal of all necrotic tissue - soft tissue and bone - and all implants should be removed. As in tumor surgery, en-bloc resection is best.There is still no possible way of determining precisely where the infection ends intraoperatively.The surgeons personal experience of treating osteomyelitis is most important in these cases.Bone reconstruction is mostly performed as a secondary procedure with bone grafting (defect <3 cm) or segment transfer (defect >3 cm).With the techniques of modern reconstructive surgery the results can be quite good if the management is meticulous and technically perfect.Patients with osteomyelitis should therefore be treated in specialized hospitals.

Human polymorphonuclear neutrophils express RANK and are activated by its ligand, RANKL

The receptor activator of NF‐κB (RANK) is especially well studied in the context of bone remodeling, and RANK and its ligand, RANKL, are key molecules in the induction of bone resorbing osteoclasts. We now report that polymorphonuclear neutrophils (PMNs) contain preformed RANK, stored in secretory vesicles and in specific granules. Upon stimulation of PMNs in vitro, RANK was translocated to the cell membrane. In patients with persistent bacterial infections, RANK surface expression was enhanced compared with that of healthy individuals. The functional activity of RANK was assessed by determining migration of PMNs toward RANKL. A time‐ and dose‐dependent migration was seen, leading to the conclusion that RANK on PMNs is functional. We presume that regulated RANK expression contributes to the fine tuning of PMN migration, for example, on and through inflamed endothelium that is known to express RANKL.

Activation of T Lymphocytes in Response to Persistent Bacterial Infection: Induction of CD11b and of Toll-Like Receptors on T Cells.

T cell activation is invariably associated with virus infections, but activation of T cells is also noted, for example, in patients with persistent bacterial infections with intracellular pathogens or localised bacterial biofilms. The latter is characterised by a destructive inflammatory process. Massive infiltration of leukocytes, predominantly of polymorphonuclear neutrophils (PMNs) and of T lymphocytes, is seen. While PMN influx into sites of bacterial infection is in line with their role as “first-line defence” a role of T cells in bacterial infection has not yet been delineated. We now found evidence for activation and expansion of peripheral blood T cells and an upregulation of Toll-like receptors 1, 2, and 4 on small portions of T cells. T cells recovered from the infected site were terminally differentiated and produced interferon gamma, a cytokine known to enhance functions of phagocytic cells, leading to the conclusion that infiltrated T cells support the local immuner defence.

Myocutaneous versus fasciocutaneous free flap in the treatment of lower leg osteitis

SummaryPreliminary reports have indicated that debridement of all necrotic soft tissue and bone is a highly efficient method in treatment of lower leg osteitis, if combined with free flap transfer. Yet the question, whether fasciocutaneous or musculocutaneous flaps are the better choice, is controversial. To answer that question, we looked at the files of 69 patients who underwent surgical treatment of osteitis of the leg between 1982 and 1989. Those patients underwent an agressive debridement and closure of the soft tissue defect by free flap transfer in a single stage operation. Long term follow up was possible for 50 patients (72%). Out of these patients two groups were formed: Those being treated treated with musculocutaneous (mc) — and those with fasciocutaneous free flap (fc). In mc-group the 30 patients received 33 flaps, 20 patients of fc 21 flaps. We lost 3 Latissimus dorsi and 2 Parascapular flaps. Flap survival rate was 91% in both groups. The rate of early reexploration was much higher in the mc-group. We could demonstrate, that free flap transfer itself is not the final step in the treatment of osteitis. Only 30% of mc-patients were cured after the transfer. The remaining 21 patients needed another 4.09 (mean) operations. The rate in fc with 65% cured patients was significantly higher. The remaining 7 patients required 3.57 (mean) subsequent operations. Relapse of infection after free flap transfer occurred in 33% (10 pat.) in mc. We found a range of 1 to 6 recurrent fistulas. Five patients have been free of drainage for more than 4 years. Two are still suffering from active infections. Amputation as a final solution in that group had to be done in 3 patients (10%). In the fc-group only 10% (2 pat.) showed a relapse of infection. Both had only 1 fistula. One of these patients has been drainage free for more than 4 years now, one is still active. There were no amputations in that group. So taking the 4 year drainage free time as a measure, mc-group showed an overall success rate of 83%. In fc-group it was much higher with 95%. From our clinical experience we cannot agree with the hypothesis of an antiinflammatory effect of muscle flaps, which has been discussed so often in the literature.RésuméDiverses publications ont montré la valeur d’un débridement des nécroses osseuses et tissulaires dans les ostéites de jambe si l’on associe cette méthode avec un lambeau libre. Mais le choix entre un lambeau myocutané ou fasciocutané reste toujours un point de discussion dans la littérature. Pour essayer de répondre nous avons étudié 69 patients opérés pour une ostéite de jambe entre 1982 et 1989. Tous ces patients ont bénéficié d’un débridement total en couvrant le défaut tissulaire par un lambeau libre dans le même temps opératoire. Un suivi à long terme fut possible dans 50 cas (72,46 %). Les patients furent séparés en 2 groupes : ceux traités avec un lambeau musculocutané (“mc”) : 33 lambeaux chez 30 patients, et ceux avec un lambeau fasciocutané (“fc”) : 21 lambeaux chez 20 patients. Nous avons perdu 3 lambeaux de grand dorsal et 23 lambeaux parascapulaires pendant la guérison. 90,6 % des lambeaux ont survécu dans les deux groupes, cependant le nombre de réexplorations était plus élevé dans le groupe «mc». Nous pouvons montrer que le lambeau libre en lui-même n’est pas le traitement définitif d’une ostéïte. Seulement 30 % des patients du groupe “mc” étaient guéris après le transfert. Les 21 autres patients ont subi d’autres opérations, en moyenne 4,09 opérations. Plus de patients du groupe fc furent guéri après le transfert (65 %). Les 7 autres patients ont eu besoin en moyenne de 3,57 opérations complémentaires.Une réinfection est survenue chez 10 patients (33,3 %) du groupe “mc” après le lambeau libre ; 1 à 6 fistules sont réapparues, 5 patients n’ont plus eu de drainage pendant 5 années, 2 patients présentent toujours une infection active. Trois patients du groupe “mc” (10 %) durent avoir une amputation. Deux cas du groupe “fc” (10 %) ont présenté une réinfection. Tous les deux avaient une fistule, un des patients n’a plus de drainage depuis 4 ans, l’autre est toujours active. Il n’y a pas eu d’amputation dans le groupe «fc». En prenant le temps sans drainage comme référence le groupe “mc” présente 83 % de succès et le groupe “fc” 95 %. A partir de notre expérience, nous ne pouvons pas suivre l’hypothèse du potentiel anti-inflammatoire évoqué dans la littérature.

Komplikationsmanagement bei infizierten Kniegelenken

ZusammenfassungDie Kniegelenkchirurgie hat insbesonder durch die Einführung der arthroskopischen Techniken einen immensen Anstieg an Operationszahlen mit sich gebracht. Trotz der allgemein sehr niedrigen Infektraten bedeutet eine Infektion im Einzelfall für den Patienten eine furchtbare Entwicklung mit verbleibenden funktionellen Defiziten. Im Einzelfall sind sogar Todesfälle beschrieben. Dies wird häufig vergessen. Der Infekt nach Punktion unterscheidet sich nicht von dem nach Fraktur, die Auswirkungen auf den Knorpel sind gleich. Der zeitliche Ablauf ist hier der entscheidende Faktor. Die Realität zeigt, dass nach wie vor oft zu spät an eine Infektion gedacht wird, wenn sich bereits irreversible Knorpelschädigungen manifestiert haben.AbstractEspecially since the introduction of arthroscopic techniques, we have seen a tremendous increase in the number of knee operations performed. Very low infection rates are published in literature. Despite this promising fact, for an individual patient who does get an infection it is a disaster that very often leads to persisting functional deficits. In isolated cases the outcome has even been fatal. When a decision has to be made on whether or not an operation is indicated this should always be kept in mind. Infection following a simple injection into the joint does not differ its pathomechanism from infections in fracture cases. To prevent negative long-term effects, the diagnosis of any infection should be established as early as posible. The facts show that diagnosis is delayed in many cases and the patient does not have the opportunity of adequate treatment until severe cartilage damage has already been sustained.

Weichteilmanagement und knöcherne Rekonstruktion

ZusammenfassungAuf dem Gebiet der Frakturbehandlung wurden in den letzten Jahrzehnten erhebliche Fortschritte erzielt. Gleiches gilt für die Entwicklung plastisch-rekonstruktiver Verfahren zum Verschluss von Weichteildefekten. Aber die sinnvolle Kombination dieser eigentlich perfekt aufeinander abgestimmten Verfahren im klinischen Alltag lässt leider ideale Gesamtkonzepte zur Ausnahme werden. Kontraproduktive Abrechnungsverfahren wie die „diagnosis related groups“ (DRG) werten eine Amputation häufig günstiger für eine Klinik als den Erhaltungsversuch einer geschädigten Extremität. Aber auch Informationslücken der Ärzte/-innen über die heute gängigen Verfahren der anderen Gebiete sind nicht wegzudiskutieren. Die Spezialisierung wird häufig so weit vorangetrieben, dass ein Gesamtüberblick und daraus resultierend ein Gesamtkonzept fehlen. Die Ursachen dafür sind mannigfaltig, aber nicht mit persönlichem Desinteresse zu erklären. Überlastung und stupide EDV-Tätigkeiten sind hier führend zu nennen, da diese den Arbeitsalltag zunehmend weg vom Patienten orientieren. Ziel dieser Arbeit ist es, auf möglichst einfach nachvollziehbarem Weg Grundkenntnisse in der Lösung schwieriger Komplexfälle zu vermitteln.AbstractFracture treatment has seen much progress during the last decades, as has plastic reconstructive surgery. New flaps were found for closing soft tissue defects, and we can now say that there is nearly no defect that cannot be closed. But the combination of these perfectly fitting medical solutions is not perfect at all. Every patient with a complex situation involving infection needs an individualized plan of care right from the beginning, and this should always be developed via a multidisciplinary approach. However, this concept is still an exception in our country. The DRG system is counterproductive; for instance, in most cases the payment for amputation is better than for reconstruction. In addition, there is still a lack of knowledge among doctors making referrals to those in other disciplines, and the gap is increasing; more and more specialization is sometimes a poor concept because at the end, there is nobody who is familiar with the whole problem. Moreover, difficult working conditions, computer work, and documentation take physicians further and further away from the patient. The goal of this paper is to raise interest in this situation and to offer solutions to my colleagues in a very simple way.

Osteitis Unterschenkel@@@Osteomyelitis in the lower leg

ZusammenfassungJede Osteitis ist für den Patienten eine potenziell existenzielle Bedrohung, für die Kostenträger resultieren erhebliche Gesamtbehandlungskosten, die sich auf bis zu 500.000,00 EUR belaufen können. Deshalb müssen alle Bestrebungen darauf gerichtet sein, die Chronizität der Osteitis zu verhindern. Aber auch bei optimaler Therapie und besten apparativen und räumlichen Voraussetzungen lässt sich dies nicht garantieren. Therapeutisch muss alles nekrotische Gewebe en block entfernt werden. Bis zum heutigen Tag gibt es keine klinisch sichere bzw. apparative Maßnahme, die Grenzen der Infektion sicher zu bestimmen. Die persönliche ärztliche Erfahrung im Umgang mit der Osteitis ist entscheidend und Kosten senkend. Nach der Sanierung möglicher Weichteildefekte wird der knöcherne Wiederaufbau angestrebt. Mit den modernen Möglichkeiten der rekonstruktiven Chirurgie lassen sich auch bei der chronischen Osteitis gute bis sehr gute Erfolge erzielen. Voraussetzung hierfür ist ein perfektes Komplikationsmanagement. Deshalb sollten Patienten mit derartigen Infektverläufen frühzeitig in dafür spezialisierte Zentren eingewiesen werden, um konstant gute Ergebnisse reproduzieren zu können.AbstractOsteomyelitis patients feel their social and professional existence is threatened. Health insurances are faced with total treatment costs for each patient with osteomyelitis, which can reach 500.000,00 EUR. We must therefore make every effort, from the first onset of infection, to prevent the condition from becoming chronic and thus keep the potential problems to patients and insurance companies to a minimum: once the condition has become chronic there is absolutely no guarantee that treatment will be successful. Treatment must start with the removal of absolutely all necrotic tissue – soft tissue and bone – and of all implants. As in tumor surgery, en bloc resection is best. Up to now there is still no means of determining the exact limits of the infection. The surgeonss personal experience with osteomyelitis is the most important factor both in the treatment of these cases and therefore in the containment of treatment costs. Bone reconstruction is attempted after the soft tissue defects have been treated, either by bone grafting (defect < 3 cm) or by segment transfer. Modern techniques of reconstruction surgery can yield quite good results even in chronic oxteomyelitis, providing management has been optimum throughout. Patients with osteomyelitis should therefore be treated in specialist hospitals.

Komplikationsmanagement bei Infektionen

ZusammenfassungIn eine Unfallklinik wird eine eindeutige Negativselektion mehrfach voroperierter Patienten mit erheblichen funktionellen Defiziten überwiesen, mit zudem mannigfaltigen Infektionsursachen. Der Zeitpunkt der Diagnosestellung und umgehenden radikalen Therapie ist für das Spätergebnis entscheidend. Bei jedem akutem Infekt in unserem Fachgebiet handelt es sich um einen Notfall, der umgehend unter Beteiligung eines erfahrenen Arztes revidiert werden muss. Die alleinige Punktion und Spülung eines Gelenks reichen nicht aus, eine sorgfältige postoperative Kontrolle ist unverzichtbar, wobei das C-reaktive Protein (CRP) eine Schlüsselstellung einnimmt. Eine alleinige Antibiotikagabe ohne operative Infektrevision ist nicht sinnvoll, desinfizierende Spüllösungen oder Zusetzungen von Antibiotika sollten wegen des Risikos der Knorpelschädigung nicht zum Einsatz kommen. Eine Implantatentfernung muss immer hinterfragt werden. Der negative Keimnachweis schließt den Infekt nicht aus. Ein evtl. Lappentransfer sollte so früh wie möglich erfolgen. Die persönliche Erfahrung des Behandlers im Umgang mit orthopädisch-chirurgischen Infektionen ist für das Outcome des Patienten entscheidend.AbstractOrthopaedic infections are rare complications in a trauma clinic but the frequency of infections after arthroplasty has increased significantly due to the fact that more and more arthroplastic interventions are carried out. In our level 1 trauma center there is a negative selection of patients who have undergone manifold surgical interventions presenting with functional deficits and also many causes of infection. What is fact? Diagnosis of infection should be carried out as soon as possible. Acute infection is an emergency case and should be operated on as soon as possible by experienced surgeons. Medical drainage alone is not sufficient therapy for joint infection and disinfectant solutions provoke cartilage damage. Clinical supervision after an operation is mandatory and measurement of C-reactive protein (CRP) is of great importance. Administration of antibiotics without an operation is a mistake and implant removal should be discussed at a very early stage. Even without a positive test result for pathogens an infection can still be present. Infection therapy means damage control. The possible operations necessary should be critically discussed with the patient and flap transfer should be carried out as early as possible if indicated. The experience of the surgeon with sepsis is the most important factor for patient outcome.

Fixateur externe und Weichteilschaden

ZusammenfassungDer Fixateur externe ist eine scheinbar einfache und deshalb faszinierende Methode zur Stabilisierung von Frakturen.Minimalinvasive Zugänge garantieren die Schonung der regionalen Durchblutung traumatisierter Areale.Deshalb sind sie insbesondere für Frakturen mit Weichteilschäden als das optimale Stabilisierungsverfahren prädestiniert. Aber die moderne Medizin, die in immer wiederkehrenden wellenförmigen Trends ihre Osteosyntheseindikationen ändert, toleriert zurzeit kaum noch Montagen, die außerhalb des Körpers angebracht werden. Folgt man der Literatur, scheint geradezu ein Wettlauf eingetreten zu sein,wer welche Fraktur mit höhergradigstem Weichteilschaden noch – natürlich mit optimalem Ergebnis – mit interner Osteosynthese stabilisieren kann. So gesehen scheint es um die Fixateurosteosynthese momentan schlecht bestellt.Dennoch sind wir der Meinung – und wir möchten dies mit dieser Arbeit unterstützen –, dass genau dieses Verfahren bei differenzierter Indikation für den Patienten mit Weichteilschaden einen erheblichen Gewinn bedeuten kann.AbstractExternal fixation is an apparently simple and therefore highly fascinating method for the stabilization of fractures.Minimally invasive incisions guarantee that regional soft tissue perfusion is conserved after trauma,which makes it the best procedure for stabilization of fractures combined with severe soft tissue damage.However, modern trauma surgery is subject to cyclical trends in the same way as fashion is; noninternal devices are currently barely tolerated.The literature suggests that specialists are virtually competing to see who can stabilize fractures with the most severe soft tissue damage by internal procedures – with the best results, of course. It seems, then, that times are hard for external fixation, but we still believe that for fractures with severe soft tissue damage external fixation still brings a lot of benefit to the patient.