Paul Hochstein

Frakturen der Kniescheibe

ZusammenfassungIm unfallchirurgischen Krankengut treten Patellafrakturen mit einer Häufigkeit von etwa 0,5–1,5% auf. Häufige Unfallmechanismen sind Stürze auf das gebeugte Kniegelenk und Anpralltraumen bei Verkehrsunfällen. Die Diagnostik umfasst eine Röntgenaufnahme des Kniegelenks in 2 Ebenen sowie eine axiale Aufnahme der Patella. Die Patellafrakturen werden in der Praxis in Quer- und Längsfrakturen, Mehrfragment- und Trümmerfrakturen eingeteilt. Therapeutisch gelten die Grundsätze der Versorgung aller Frakturen mit Gelenkbeteiligung: möglichst stufenfreie Reposition, sichere Retention und frühzeitige funktionelle Nachbehandlung zur Vermeidung von Immobilisationsschäden. Eine konservative Therapie ist nur bei minimaler Diastase der Fragmente und fehlender Verletzung des Reservestreckapparats sinnvoll. In allen anderen Fällen besteht die Indikation zur operativen Versorgung. Obwohl experimentelle Daten das theoretische Prinzip der Zuggurtungsosteosynthese bei Patellafrakturen in Frage stellen, ist sie zurzeit als Standardverfahren der osteosynthetischen Versorgung von Quer- und Mehrfragmentfrakturen der Patella anzusehen. Darüber hinaus werden Schraubenosteosynthesen, Kirschner-Draht-Fixierungen und Kombinationen dieser Verfahren verwendet. In 1/3 der Fälle werden sehr gute Ausheilungsergebnisse erzielt. Es ist aber mit 5–36% schlechten Ergebnissen zu rechnen. Dabei stellen schmerzhafte retropatellare Arthrosen, Pseudarthrosen und Bewegungseinschränkungen im Kniegelenk die Hauptkomplikationen dar. Akzeptable Langzeitergebnisse liefert auch die primäre Patellektomie. Sie stellt somit bei ausgedehnten Trümmerfrakturen eine sinnvolle Therapieoption dar.AbstractFractures of the patella account for 0.5–1.5% of all skeletal fractures. Common mechanisms of injury are a direct fall onto the knee and dashboard injuries. Standard antero-posterior, lateral and tangential plain radiographic views confirm the diagnosis. Patellar fractures are most commonly classified according to the pattern of fracture into transverse, vertical, and comminuted fractures. The goals of operative treatment are accurate reduction, rigid fixation and the possibility of early motion of the knee. Nonoperative treatment is only justified when there is no displacement of the fragments. Tension band wiring is currently the standard operative method, although some experimental data do not support the theoretical principles behind this technique. Other operative options are screw fixation, Kirschner wires or combinations of these methods. In one-third of cases good results are achieved, while in 5–36% poor results must be expected. The most common postoperative problems are painful retropatellar arthrosis nonunion and a limited range of motion. Patellectomy is an option that yields acceptable long-term results in the treatment of comminuted fractures.

Verletzungen des kindlichen Kniegelenks

ZusammenfassungVerletzungen des kindlichen Skeletts finden sich im Krankengut von spezialisierten traumatologischen Zentren in hoher Zahl. Insbesondere Verletzungen des Kniegelenks und ihre Folgen werden häufig unterschätzt. Die klinische Untersuchung und Bild gebende Diagnostik können das wahre Ausmaß der Kniebinnenschädigung häufig nicht ausreichend sicher vorhersagen. Orientierend am Leitsymptom Hämarthros finden sich in überwiegender Zahl intraartikuläre Läsionen, die eine operative Intervention erforderlich machen. 121 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren wurden im Zeitraum vom 1.1.2000–31.10.2001 an der BG-Unfallklinik Ludwigshafen aufgrund von Kniegelenkverletzungen operiert. Es dominierten die Verletzungen der Kreuzbänder und Patellaluxationen. In dieser Arbeit werden die Versorgungsprinzipien an unserer Klinik dargestellt und mit der aktuellen Literatur verglichen.AbstractInjuries to bones and joints in skeletally immature patients are found in increasing numbers in specialised hospitals. The incidence of injuries of the knee and their consequences, in particular, is often underestimated. Clinical examination and even modern imaging techniques, such as MRI, often do not allow appreciation of the true extent of the lesions. If we assume that haemarthrosis is the main symptom, most lesions of the knee are intra-articular lesions requiring arthroscopic or open surgery. In the period from 1 January 2000 to 31 October 2001, 121 children and adolescents underwent operations to treat knee injuries in the traumatology department of the Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen. The most common lesions were rupture of the anterior cruciate ligament and patellar dislocation. The purpose of this study is to compare the principles of treatment followed in our hospital and compare them with those detailed in the current literature.

Anatomie, Biomechanik und Therapie der Verletzungen des hinteren Kreuzbands

ZusammenfassungDie Ruptur des hinteren Kreuzbands stellt auch in der heutigen Zeit noch eine große Herausforderung an den behandelnden Chirurgen. Während Rupturen des vorderen Kreuzbands in der Behandlung relativ einheitliche Standards erhalten haben, ist das Behandlungsspektrums des hinteren Kreuzbands wesentlich breiter. Von konservativer Therapie über primäre und frühsekundäre Nahtrefixation bis hin zum primären oder sekundären Ersatz werden alle Verfahren als Therapie der Wahl beschrieben. Dennoch finden sich in allen Studien nur geringe Fallzahlen, sodass die Aussagen zu den einzelnen Verfahren schwer interpretierbar und in der Regel nicht vergleichbar sind. Die konservative Behandlung des HKB ist aufgrund der guten Vaskularisation möglich und kann zu stabilen Ausheilungen führen, dies gilt ebenso für die Behandlung mit augmentierter Naht. Wesentlich größere Probleme als bei VKB bestehen beim HKB-Ersatz durch die vorgegebene Anatomie mit verschiedenen Faserbündeln und das daraus abgeleitete unterschiedliche Isometrieverhalten. Als Rekonstruktionsverfahren werden Ersatzplastiken mit Patella-, Quadrizeps-, Semitendinosus- und/oder Grazilissehne in Einzel- und Doppelbündeltechnik favorisiert.AbstractInjury of the posterior cruciate ligament (PCL) is still a serious challenge to the surgeon. IN contrast to the situation with surgical treatment of the anterior cruciate ligament (ACL), there is no gold standard in therapy. Conservative treatment is described as the treatment of choice, but so are early repair and primary and secondary reconstruction. Even with MRI, the diagnosis of many such injuries is missed or delayed, and most studies involve only a small number of cases. This means that comparison of the different surgical techniques used is not strictly valid. The excellent vascularisation allows conservative treatment as well as refixation of the ligaments with an additional augmentation. The most difficult problems arise from the anatomy with different fibre bundles, so that instead of a point, there are only zones of isometry in the femoral attachment; use of the patellar, quadriceps, or semitendinosus/gracilis tendon is preferred for reconstruction of the PCL in a femoral single- or double-bundle technique.

Klinische Erfahrungen mit der Knorpel-Knochen-Transplantation

ZusammenfassungDie Behandlung tiefer Knorpeldefekte in belasteten Gelenken stellt nach wie vor ein erhebliches Problem dar. Gröbere und tiefe Defekte heilen nur selten spontan ab, in der Regel bleiben Schäden, die zur Früharthrose führen können. Behandlungsmethoden sind derzeit Abrasionsarthroplastiken, Pridie-Bohrung, Mikrofrakturierung, Transplantation auto- und allogener Knorpel-Knochen-Areale sowie Zelltransplantation. Nur die Übertragung eines autologen Knorpel-Knochen-Verbunds ist nach heutigem Kenntnisstand die operative Methode, die sicher zur Herstellung und zumindest dem mittelfristigen Erhalt von hyalinem Gelenkknorpel führt. Die Operationsmethode nach Draenert unter Verwendung eines Instrumentariums aus wassergekühlten Diamantschleifen erlaubt eine effektive Wiederherstellung der defekten Gelenkoberfläche auch bei tiefen Knorpel-Knochen-Defekten. Durch eine Defektfüllung der Spenderentnahmestelle mit periostbedeckten Beckenkammzylindern wird die Spenderstellenmorbidität minimiert.AbstractThe treatment of deep cartilage defects in load-bearing joints is a problem that still has no satisfactory solution. Full-thickness defects of the articular cartilage rarely heal spontaneously, usually leaving damage that can lead to early arthrosis. Techniques currently available for the treatment of chondral defects include abrasion, drilling, micro-fracturing, transplantation of tissue autografts and allografts, and cell transplantation. Osteochondral autograft transplantation is currently the only surgical cartilage repair technique known to lead to the formation of genuine hyaline articular cartilage and its retention at least in the medium term. The Draenert method, in which a water-cooled diamond bone-cutting system is used, is an effective procedure for resurfacing the joints affected by localised cartilaginous defects, even when there is also severe bone loss. Donor-side morbidity can be kept to a minimum by filling the defect caused by harvesting with a press-fit cylinder of cancellous bone covered with periosteum for protection.

Prinzipien der Behandlung kombinierter Verletzungen im Kniegelenk unter Beteiligung des hinteren und vorderen Kreuzbands (einschließlich Knieverrenkungen)

ZusammenfassungBei der Therapie der kombinierten Bandverletzung des Kniegelenks konkurrieren konservative und operative Verfahren, bei Letzteren wiederherstellende Verfahren mit primären oder sekundären Ersatzoperationen. Aufgrund geringer Fallzahlen, den Unterschieden der einzelnen Therapieverfahren und unterschiedlichster Verletzungsmuster ist ein Vergleich der einzelnen Behandlungsergebnisse nur unzureichend möglich. Eine Analyse kann somit lediglich Therapiegemeinsamkeiten erfassen und entsprechende Empfehlungen geben. Die konservative Therapie ist bei höherem Alter, eingeschränkter Operabilität oder geringeren funktionellen Ansprüchen vorzuziehen. Mehrheitlich wird die operative Therapie favorisiert. Knöchern ausgerissene Bänder werden refixiert, dabei häufig zur funktionellen Nachbehandlung augmentiert. Bei der Primärtherapie spielt die Versorgung der dorsolateralen bzw. medialen Bandkomplexe einschließlich dem hinteren Kreuzband zur Stabilisierung eine Schlüsselrolle. Die spätere Wiederherstellung dieser Strukturen führt oft zu schlechteren Behandlungsergebnissen. Die simultane Rekonstruktion von vorderem und hinterem Kreuzband wird kontrovers gesehen. Verbleibt eine Instabilität nach ventral, wird ein sekundärer Ersatz favorisiert. Die Versorgung der Kollateralbänder erfolgt abhängig vom interindividuellen Verletzungsmuster, medial wird eher konservativ, lateral häufig operativ therapiert.AbstractMultiple-ligament injuries of the knee can be treated by either conservative or operative techniques. The surgical methods include reconstructive techniques with various options for primary or secondary restoration. The low frequency of injuries of this kind, the different techniques used in treatment, and the widely differing patterns of injury combine to make comparison of the results virtually impossible. Therefore, an analysis cannot yield more than recommendations. Conservative treatment is preferable in older patients, when operability is reduced, and when requirements in terms of functional outcome are not too demanding. In the majority of cases surgical treatment is preferred. Torn-out ligaments are refixed, and are protected by augmentation as necessary for early movement. Attention to the dorsolateral and dorsomedial ligament complex including the PCL is of key importance for knee stabilisation within the primary treatment. Any delay with this generally leads to a worse outcome. There is no general agreement on the desitability of simultaneous reconstruction of the ACL and the PCL. The method preferred by most specialists is reconstruction of the ACL if needed because of persisting instability. The treatment of the collateral ligaments depends on the individual injury: if the medial ligament is affected conservative treatment is preferred, while for lesions to the lateral collateral ligament operative treatment is generally considered better.

Autologes Resurfacing der Gelenkoberfläche

ZusammenfassungDie Behandlung tiefer Knorpeldefekte in belasteten Gelenken stellt nach wie vor ein erhebliches Problem dar. Gröbere und tiefe Defekte heilen nur selten spontan ab, in der Regel bleiben Schäden, die zur Früharthrose führen können. Behandlungsmethoden sind derzeit Abrasionsarthroplastiken, Pridie-Bohrung, Mikrofrakturierung, Transplantation auto- und allogener Knorpel-Knochen-Areale und Zelltransplantation. Nur die Übertragung eines autologen Knorpel-Knochen-Verbunds ist nach heutigem Kenntnisstand die operative Methode, die sicher zur Herstellung und zumindest mittelfristigem Erhalt von hyalinem Gelenkknorpel führt. Die Operationsmethode nach Draenert unter Verwendung eines Instrumentariums aus wassergekühlten Diamantschleifen erlaubt eine effektive Wiederherstellung der defekten Gelenkoberfläche auch bei tiefen Knorpel-Knochen-Defekten. Durch eine Defektfüllung der Spenderentnahmestelle mit ¶periostbedeckten Beckenkammzylindern wird die Spenderstellenmorbidität minimiert.AbstractThe treatment of deep cartilage defects is still a problem for which there is no satisfactory solution. Full-thickness defects of the articular cartilage rarely heal spontaneously. Techniques currently available for the treatment of chondral defects include abrasion, drilling, micro-fracturing, tissue autografts, allografts, and cell transplantation. Osteochondral autograft transplantation is currently the only surgical cartilage repair technique known to lead to the formation and retention of genuine hyaline articular cartilage. The Draenert method using a diamond bone-cutting system is an effective procedure for resurfacing the joint affected by localised cartilaginous defects, even when there is also severe bone loss. The problem of donor-side morbidity can be minimalised by filling the defect caused by harvesting with a press-fit cylinder of cancellous bone protected with periosteum.

Gutachterliche Aspekte bei der Beurteilung der distalen Bizepssehnenruptur

Die Rupturen der distalen Bizepssehne sind mit 3% aller Bizepssehnenzerreißungen eine seltene Verletzung. Grundsätzlich besteht über die Indikation zur operativen Versorgung eine einheitliche Meinung, da mit einem Kraftverlust für die Unterarmauswärtsdrehung zu rechnen ist. Aufgrund der Seltenheit der Verletzung wird in der Literatur nur über kleine Patientenkollektive mit operativ versorgten distalen Bizepssehnenrissen berichtet. Im Rahmen gutachterlicher Stellungnahmen zum Rupturereignis finden sich Angaben von „degenerativ“ bis „immer traumatisch“ verursacht. In der hier vorliegenden Arbeit konnte anhand des größten in einer Klinik operativ versorgten Patientenkollektivs (n = 60) nachgewiesen werden, daß die These der primär immer als traumatisch angenommenen Ruptur falsch ist. Es waren ausschließlich Männer mit einem Durchschnittsalter von 44,5 Jahren (26–64 Jahre) betroffen. Die meisten Patienten (28,3%) fanden sich in der Altersgruppe 36– 40 Jahre. Der Operationszeitpunkt lag zwischen 1 und 14 Tagen nach dem Rupturereignis. In 28 Fällen wurde ein feingeweblicher Untersuchungsbefund veranlaßt. Degenerative Veränderungen fanden sich bei 6 Patienten (21%). Bei der Hälfte der Fälle (n = 14) lagen Zeichen einer frischen Blutung mit Zeichen degenerativer Veränderungen vor, bei 8 Patienten (32%) ausschließlich Zeichen einer frischen Ruptur. Eine Unterteilung hinsichtlich der Ursache der Ruptur ergab bei 24 Patienten das Vorliegen eines Traumas. Bei der Hälfte der Patienten (n = 30) konnte anamnestisch ein traumatisches Unfallereignis ausgeschlossen werden. Bei 6 Patienten war eine Klärung retrospektiv nicht möglich. Bei 1/4 der Patienten konnten wir feststellen, daß im Rahmen der täglichen Arbeit schwere körperliche Tätigkeiten verrichtet wurden. Hingegen führten 77% der Patienten (n = 46) nur gelegentlich oder nie schwere körperliche Arbeiten aus. Aus gutachterlicher Sicht muß neben der obligaten histologischen Untersuchung die Notwendigkeit der exakten Unfallanamnese betont werden.Injuries of the distal biceps tendon represent only 3% of the tendon ruptures of this muscle. Generally, there is no doubt about surgical fixation, because there is a loss of power in supination. In the literature only small groups of patients operated on for this injury have been reported. The etiology is unclear and has ranged from “degenerative” to “traumatic only”. In this paper we present the greatest number of patients with surgery after rupture of the distal biceps tendon in one hospital (n = 60). We demonstrate that trauma is not the general reason for the injury. Only men 22– 64 years of age were found, most of them (28.3%) between 36 and 40 years old. The operation was performed 1–14 days after injury. Histopathological investigations in 28 patients showed degenerations only. 6 cases simultaneously had signs of acute bleeding and degeneration. Only 8 patients had signs of an acute traumatic rupture. The origin was traumatic in only 6 patients; 30 had no history of unusual force and a traumatic origin could be excluded. It was impossible to get reliable information about the cicumstances leading to the rupture in 6 patients. A quarter of the patients had a history of heavy daily work; 46 told us they only occasionally did heavy work. To prove whether the rupture is degenerative or traumatic we would like the stress – besides the necessity of histology – the importance of a detailed history of the circumstances leading to the injury.

The treatment of infected tibial pilon fractures

SummaryA total of 33 patients with infection after pilon fracture were retrospectively reviewed from 1988 to 1992. Twenty patients were transfered from peripheral hospitals with active osteitis, 13 patients were treated primarily in our hospital. Factors inducing infection in this group of patients are discussed critically. All patients underwent radical debridement. Restoration of bone stability was required in 72%. Due to the extent of infection, segmental resection had to be perfomed on 7 patients. Resulting soft tissue defects were closed with free flaps in 11 cases. Infection was controlled in 31 patients (93%), but only 8 could be classified as “cured” (24%). Two patients had amputations after failure of treatment. Despite successful therapy, the functional results are poor. Therefore, avoiding infection, has top priority in the post fracture treatment. The correct form of osteosynthesis adapted to the soft tissue lesion can lower infection rates significantly. Soft tissue defects, resulting from open fractures or after primary treatment, have to be closed by flap transfer within a short period of time. The management of the soft tissue is at least as important as the reconstruction of the bone in the treatment of pilon fractures.RésuméNous avons examiné 33 patients ayant présenté une infection après fracture du pilon tibial entre 1988 et 1992. Vingt patients étaient transférés d’un autre hôpital. Nous discutons ici les raisons d’apparition de l’infection. Tous les patients furent traités avec un débridement radical. Une stabilisation de l’os est devenue nécessaire dans 72,3% des cas. Nous avons réalisé une résection segmentaire en raison d’une infection étendue dans 7 cas. Le défaut tissulaire causé par cette intervention fut fermé par un lambeau libre dans 11 cas. Ainsi nous avons pu arrêter l’infection dans 31 cas (93,3%) mais seulement 8 patients peuvent être considérés comme entièrement guéri (24,2%). Dans 2 cas une amputation fut réalisée en raison de l’échec du traitement. Malgré un traitement adapté le résultat fonctionnel est mauvais. C’est pourquoi éviter l’infection est le point le plus important du traitement des fractures. Le pourcentage des infections peut être abaissé en utilisant une forme d’ostéosynthèse adaptée aux lésions tissulaires. Il faut fermer les défauts tissulaires lors d’une fracture ouverte initialement ou après quelques jours par un lambeau. Le traitement correct des tissus est au moins aussi important que la reconstruction osseuse dans la prise en charge d’une fracture du pilon tibial.

Rekonstruktion und Stabilisierung nach fehlverheilten Frakturen und Pseudarthrosen im Femurbereich mit Marknagel und anderen Osteosyntheseverfahren (LISS-System)

ZusammenfassungDie erfolgreiche Behandlung fehlverheilender Frakturen setzt eine konsequente Analyse der Heilungskomplikation voraus, um die geeignete weitere Therapie und das optimale operative Verfahren wählen zu können. Hypertrophe Pseudarthrosen des Femurschafts sind meist durch eine Verriegelungsmarknagelung nach Aufbohrung zu beseitigen. Torsionsdifferenzen werden bei funktionell bedeutsamer Größe bei früher Diagnose durch Neuplatzierung der distalen Verriegelungsbolzen beseitigt. Nach Frakturheilung sind eine offene Rotationsosteotomie oder die Korrektur mit einer Innensäge sinnvoll, stabilisiert wird mit Kondylenplatte oder Marknagel. Die Korrektur von Achsfehlstellungen erfolgt in Abhängigkeit von Fehlstellungslokalisation, Funktionsdefizit und Anforderungen an die Gelenkmechanik, häufig kann die Kondylenplatte erfolgreich eingesetzt werden. Für atrophe und septische Komplikationen sind zwar Behandlungsprinzipien aufgestellt worden, die individuelle Therapie erfordert jedoch ein umfangreiches erfahrungsorientiertes Wissen. Nicht selten versagen etablierte Vorgehensweisen. Bei Fehlheilungen aufgrund eingeschränkter Biologie des Knochens können neu entwickelte Osteosyntheseverfahren genutzt werden. Der Einsatz des LISS, u. U. kombiniert mit Spongiosaplastik, führt durch exzellente Stabilität und knochenferne Implantatlage zu Heilungen auch bei Worst-case-Verläufen.AbstractMalunion and nonunion after fracture present many difficulties in trauma surgery. Selection of the best therapy and operative techique requires careful analysis of the complications. Hyperthrophic nonunion of the femur shaft is mostly best treated with locking reamed nails. Significant differences in torsions after nailing can be corrected by repositioning of the distal interlocking screws if recognized sufficiently early. After fracture healing an open rotation osteotomy is necessary; stabilization can be achieved by means of medullary nails or a condylar plate. How a malalignment of the bone axis is corrected depends on the position of a malunion, the functional deficit caused, and the biomechanical demands on the joint. Condylar plates can often solve the problems in this region. There are also guidelines for ¶the treatment of atrophic and infected nonunions (recommended procedures are ¶aggressive debridement, autologous cancellous bone graft, and biological osteosynthesis), but the treatment of individual cases requires a exhaustive knowledge of and experience in this special field. It is quite common for even well-established procedures to fail. When the bone is biologically reduced and this is the reason for malunion newly developed techniques of internal fixation can be applied. The less invasive stabilization system (LISS), combined with autologous cancellous bone grafting if necessary, can result in healing even in a worst-case scenario.

Das Management akuter Luxationen und komplexer Mehrbandverletzungen des Kniegelenkes / Management of Luxations or Multiple Ligament Ruptures of the Knee Joint

Auf Grund der steigenden Zahl von Hochenergietraumen steigt die Anzahl kombinierter Bandverletzungen des Kniegelenkes einschlieslich Verrenkungen. Viele Patienten haben Mehrfachverletzungen, andere Verletzungen besitzen bei der Primarversorgung eine hohere Prioritat. Nach einer Verrenkung ist die sofortige Reposition obligatorisch, eine sorgfaltige Uberwachung des Pulsstatus ist notwendig. Nach kombinierten Verletzungen mehrerer Bander incl. PCL und ACL, bevorzugen wir eine moglichst rasche Rekonstruktion des PCL und der Seitenband-Kapselkomplexe. Um eine fruhfunktionelle Behandlung durchfuhren zu konnen wird eine Augmentation durchgefuhrt, wobei fur das PCL eine Subluxationsplastik mit Treviraband erfolgt.