Thomas Schmickal

Diagnostic and incidence of the rupture of the posterior cruciate ligament

SummaryThe purpose of this article is to evaluate the incidence and to give a general review of the examination of the posterior ligament complex. At least ca. 8–10 % of all severe ligament injuries concern the posterior cruciate ligament, which means, that an estimated 4000–5000 Germans suffer a PCL rupture every year. Motor-vehicle accidents are the most common cause of the injury, but sports-related traumas (football, skiing) have increased in recent years. The high number of high-energy mechanisms involved (up to 90 %), cause ligament ruptures often to be associated with other injuries, especially fractures of the femur and tibia head. In polytrauma patients PCL ruptures are frequently recognized very late, because the possibility of this kind of injury is often not considered during the clinical examination. The same holds for the diagnosis of monotrauma patients. The initial step in the evaluation is to obtain a thorough history (including the mechanism of injury) and to perform a physical examination. The instability after a PCL rupture may present as an ACL rupture, because the anterior drawer test seems to be positive. The anterior/posterior drawer test must be assessed with other evaluation procedures to distinguish between anterior und posterior instabilities. The posterior sag sign, the quadriceps active test or the reversed pivot-shift may indicate a PCL rupture. A correct roentgenogram can reveal an avulsion of the tibia and can prove posterior instability due to a posterior translation of the tibia. A quantitative examination (clinical or X-ray) of the instability and the indication of combined injury of the posterior cruciate ligament and the posterolateral complex are necessary for the therapeutic decision (operative/conservative). A rupture of the PCL may occur occasionally as a result of a luxation of the knee (reduced spontaneously) before the medical evaluation. A thorough neurovascular examination is essential. Magnetic resonance imaging can be important to the diagnosis of an acute injury, but it is not essential for the choice between operative and non-operative treatment. Arthroscopy has been found to have a high degree of accuracy in the diagnosis of ligament ruptures of the knee, but it is still an operative treatment, so that it can only be used if an operation of repair or reconstruction is planned anyway. Before operative treatment of chronic complex instability, potential osseous abnormalities (varus morphotype) must be revealed; in case of uncertainty, an X-ray control is necessary.ZusammenfassungDie Zielsetzung dieser Arbeit ist, Umfang und Bedeutung der Diagnostik der Verletzungen des hinteren Kreuzbands (HKB) darzustellen. Aktuelle Schätzungen, gehen davon aus, daß zumindest 8–10 % aller Knie-Band-Schäden den dorsalen Bandapparat betreffen. Hiernach müssen alleine in Deutschland 4000–5000 HKB-Rupturen (ohne Berücksichtigung einer evtl. noch bestehenden Dunkelziffer) behandelt werden. Viele davon sind Folge von Rasanztraumen (30–90 %), entsprechend hoch ist der Anteil an weiteren Verletzungen. In der Praxis werden HKB-Rupturen gehäuft bei Tibiakopf- und Femurschaftfrakturen gefunden, prinzipiell sind jedoch alle Kombinationen möglich. Bei Mehrfachverletzten werden Bandverletzungen häufig verspätet erkannt, da andere Verletzungen offensichtlicher sind und eine differenzierte (wiederholte) klinische Untersuchung unterbleibt. Die korrekte Diagnose wird häufig versäumt, weil zu selten an die grundsätzliche Schädigungsmöglichkeit der dorsalen Bandstrukturen gedacht wird. Eine zielorientierte klinische Untersuchung bei entsprechender Anamnese (Anpralltrauma, Hyperflektionsmechanismus) ergänzt durch die Röntgennativdiagnostik grenzt die Schädigungsmöglichkeiten ein. Jede vordere Schublade ist bis zum Beweis des Gegenteils dabei zunächst als mögliche dorsale Instabilität zu werten. Der Schubladentest ergänzt durch den dorsalen Durchhang (posterior sag) führt zur Diagnose. Therapeutisch notwendig ist die Abgrenzung einfacher sagittaler von komplexen (dorsomedial bzw. dorsolateral) Verletzungen. Seitenbandinstabilitäten, “reversed pivot shift”, Rotationsschubladen und/oder eine Translation von mehr als 10 mm lassen auf kombinierte Verletzungen schließen. Eine klinische oder radiologische quantitative Stabilitätsbeurteilung ist zur differenzierten Therapieplanung (Operation/konservativ) notwendig. Eine qualitativ gute Kernspintomographie kann die präoperative Planung durch Ausschluß bzw. Nachweis von Begleitverletzungen bei akuten Verletzungen erleichtern. Angiologische und neurologische Untersuchungen sind obligat durchzuführen, Mit Gefäßverletzungen ist vor allem bei Luxationsmechanismen zu rechnen. Vor der operativen Therapie chronischer Instabilitäten ist eine pathologische Beinachse (Varusdeformität) ggf. radiologisch auszuschließen. Die Arthroskopie als invasiver Eingriff ist als Teil einer operativen Therapie sinnvoll, zur alleinigen Diagnostik steht der Nutzen nicht in Relation zu Aufwand und Risiken.

Anterior Hip Dislocation in a Football Player: A Case Report

Hip dislocations during sporting activities represent only 2%–5% of all hip dislocations. Most hip dislocations in sports can be categorised as “less complicated traumatic hip dislocations” by the Stewart-Milford classification due to the fact that minimal force is involved. The incidence of avascular necrosis of the femoral head greatly increases if the time to reduction is more than six hours. We report the case of a 38-year-old football player who suffered hip dislocation while kicking the ball with the medial aspect of the right foot in an external rotated manner of the right hip. Closed reduction was performed within 2 hours; postoperative follow-up was uneventful. Six months later the patient is out of any complaints; there is no sign of AVN of the femoral head.

Subtotal amputation injuries in the elbow region treated with a hinged external fixator.

The established concept of hinged external elbow fixation can be applied to subtotal amputation injuries of the elbow, thus reducing the disadvantages of long-term transfixation of the elbow joint.

Stiffness measurement of the neocallus with the Fraktometer FM 100

Introduction: The assessment of fracture healing is subjective, and neither radiology nor manual examination allows a reliable determination of bone healing. Fracture healing control in the treatment of tibia shaft fracture with external fixator by a stiffness measurement system (Fraktometer FM 100®) is known from clinical studies. The purpose of this study was to follow stiffness control at external fixator in healing of callotasis with the stiffness measurement system. Materials and methods: From 1994 to 1997 stiffness measurements with the described system (Fraktometer FM 100) were performed in the BG-Clinic Ludwigshafen to assess the healing course in 11 cases of callotasis at lower limb. Results: In ten cases, regular healing could be followed by signal decrease; in one case, a persistent signal without tendency to decrease was able to reveal callotasis failure at an early point of time. The investigation could also show the importance of bending stiffness control. One case of late axis deformation after fixator removal occurred because of disregarding delayed bending signal decrease. Conclusion: Measurements of the external fixator’s stiffness after callotasis can provide useful additional information for further treatment strategy.

Fixateur externe und Weichteilschaden

ZusammenfassungDer Fixateur externe ist eine scheinbar einfache und deshalb faszinierende Methode zur Stabilisierung von Frakturen.Minimalinvasive Zugänge garantieren die Schonung der regionalen Durchblutung traumatisierter Areale.Deshalb sind sie insbesondere für Frakturen mit Weichteilschäden als das optimale Stabilisierungsverfahren prädestiniert. Aber die moderne Medizin, die in immer wiederkehrenden wellenförmigen Trends ihre Osteosyntheseindikationen ändert, toleriert zurzeit kaum noch Montagen, die außerhalb des Körpers angebracht werden. Folgt man der Literatur, scheint geradezu ein Wettlauf eingetreten zu sein,wer welche Fraktur mit höhergradigstem Weichteilschaden noch – natürlich mit optimalem Ergebnis – mit interner Osteosynthese stabilisieren kann. So gesehen scheint es um die Fixateurosteosynthese momentan schlecht bestellt.Dennoch sind wir der Meinung – und wir möchten dies mit dieser Arbeit unterstützen –, dass genau dieses Verfahren bei differenzierter Indikation für den Patienten mit Weichteilschaden einen erheblichen Gewinn bedeuten kann.AbstractExternal fixation is an apparently simple and therefore highly fascinating method for the stabilization of fractures.Minimally invasive incisions guarantee that regional soft tissue perfusion is conserved after trauma,which makes it the best procedure for stabilization of fractures combined with severe soft tissue damage.However, modern trauma surgery is subject to cyclical trends in the same way as fashion is; noninternal devices are currently barely tolerated.The literature suggests that specialists are virtually competing to see who can stabilize fractures with the most severe soft tissue damage by internal procedures – with the best results, of course. It seems, then, that times are hard for external fixation, but we still believe that for fractures with severe soft tissue damage external fixation still brings a lot of benefit to the patient.

Kompetenzzentrum zur Rehabilitationsabklärung

ZusammenfassungDie kurzstationäre Evaluation in den Kompetenzzentren Rehabilitationsabklärung der BG-Unfallkliniken Tübingen und Ludwigshafen verfolgt das Ziel, bei Arbeitsunfallverletzten mit verzögertem oder unklarem Heilverlauf und/oder Problemen der beruflichen Wiedereingliederung eine ausführliche medizinische bzw. medizinisch-berufsbezogene und diagnostische Abklärung durchzuführen. Durch ein interdisziplinäres Evaluationsteam soll unter Berücksichtigung des aktuellen Leistungsvermögens, unabhängig vom Zeitpunkt des Behandlungsgeschehens und der Durchführung anderer ambulanter und/oder stationärer Maßnahmen, wie EAP, BGSW und Wiederholungsheilverfahren, eine umfassende Abklärung der Rehabilitationsmöglichkeiten erfolgen. Als Vorschlag für den Unfallversicherungsträger wird ein individuelles, zielgerichtetes und mit Zeitvorgaben versehenes Rehabilitationskonzept mit Empfehlungen zu weiterführenden medizinischen und/oder berufsbezogenen Maßnahmen erstellt. Das Verfahren soll damit eine effizientere Steuerung im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren durch Reduktion ineffizienter Behandlungsmaßnahmen, aber auch eine Umverteilung vorhandener Ressourcen zur effizienten Bündelung der Behandlungsmaßnahmen und raschen beruflichen Reintegration des Verletzten ermöglichen.AbstractThe aim of the brief in-patient evaluation in the centres of excellence for rehabilitation questions in the employers’ liability insurance association’s trauma hospitals in Ludwigshafen and Tübingen is a detailed medical, or rather medical/occupational, and diagnostic investigation in patients who have had occupational accidents followed by a delayed or non-straightforward course of recovery and/or problems with reintegration into working life. The interdisciplinary evaluation team is expected to carry out a comprehensive investigation into the options for rehabilitation, with due consideration for the patient’s current capacity, regardless of the timing of the treatment and the implementation of other out-patient or in-patient procedures, such as extended ambulant physiotherapy, further in-patient treatment and repeat admission for new treatment following objective worsening of any disablement. An individual targeted rehabilitation plan is prepared, with times for each step and with recommendations for further treatments and occupation-related elements, and is suggested to the accident insurance company. This process is intended to enable more efficient control of treatments approved by the employers’ liability insurance association, partly by reducing the number of ineffective treatments but also by redistributing the available resources to concentrate treatments efficiently and achieve rapid reintegration of accident victims into working life.

Verletzungen des kindlichen Kniegelenks

ZusammenfassungVerletzungen des kindlichen Skeletts finden sich im Krankengut von spezialisierten traumatologischen Zentren in hoher Zahl. Insbesondere Verletzungen des Kniegelenks und ihre Folgen werden häufig unterschätzt. Die klinische Untersuchung und Bild gebende Diagnostik können das wahre Ausmaß der Kniebinnenschädigung häufig nicht ausreichend sicher vorhersagen. Orientierend am Leitsymptom Hämarthros finden sich in überwiegender Zahl intraartikuläre Läsionen, die eine operative Intervention erforderlich machen. 121 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren wurden im Zeitraum vom 1.1.2000–31.10.2001 an der BG-Unfallklinik Ludwigshafen aufgrund von Kniegelenkverletzungen operiert. Es dominierten die Verletzungen der Kreuzbänder und Patellaluxationen. In dieser Arbeit werden die Versorgungsprinzipien an unserer Klinik dargestellt und mit der aktuellen Literatur verglichen.AbstractInjuries to bones and joints in skeletally immature patients are found in increasing numbers in specialised hospitals. The incidence of injuries of the knee and their consequences, in particular, is often underestimated. Clinical examination and even modern imaging techniques, such as MRI, often do not allow appreciation of the true extent of the lesions. If we assume that haemarthrosis is the main symptom, most lesions of the knee are intra-articular lesions requiring arthroscopic or open surgery. In the period from 1 January 2000 to 31 October 2001, 121 children and adolescents underwent operations to treat knee injuries in the traumatology department of the Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen. The most common lesions were rupture of the anterior cruciate ligament and patellar dislocation. The purpose of this study is to compare the principles of treatment followed in our hospital and compare them with those detailed in the current literature.

Anatomie, Biomechanik und Therapie der Verletzungen des hinteren Kreuzbands

ZusammenfassungDie Ruptur des hinteren Kreuzbands stellt auch in der heutigen Zeit noch eine große Herausforderung an den behandelnden Chirurgen. Während Rupturen des vorderen Kreuzbands in der Behandlung relativ einheitliche Standards erhalten haben, ist das Behandlungsspektrums des hinteren Kreuzbands wesentlich breiter. Von konservativer Therapie über primäre und frühsekundäre Nahtrefixation bis hin zum primären oder sekundären Ersatz werden alle Verfahren als Therapie der Wahl beschrieben. Dennoch finden sich in allen Studien nur geringe Fallzahlen, sodass die Aussagen zu den einzelnen Verfahren schwer interpretierbar und in der Regel nicht vergleichbar sind. Die konservative Behandlung des HKB ist aufgrund der guten Vaskularisation möglich und kann zu stabilen Ausheilungen führen, dies gilt ebenso für die Behandlung mit augmentierter Naht. Wesentlich größere Probleme als bei VKB bestehen beim HKB-Ersatz durch die vorgegebene Anatomie mit verschiedenen Faserbündeln und das daraus abgeleitete unterschiedliche Isometrieverhalten. Als Rekonstruktionsverfahren werden Ersatzplastiken mit Patella-, Quadrizeps-, Semitendinosus- und/oder Grazilissehne in Einzel- und Doppelbündeltechnik favorisiert.AbstractInjury of the posterior cruciate ligament (PCL) is still a serious challenge to the surgeon. IN contrast to the situation with surgical treatment of the anterior cruciate ligament (ACL), there is no gold standard in therapy. Conservative treatment is described as the treatment of choice, but so are early repair and primary and secondary reconstruction. Even with MRI, the diagnosis of many such injuries is missed or delayed, and most studies involve only a small number of cases. This means that comparison of the different surgical techniques used is not strictly valid. The excellent vascularisation allows conservative treatment as well as refixation of the ligaments with an additional augmentation. The most difficult problems arise from the anatomy with different fibre bundles, so that instead of a point, there are only zones of isometry in the femoral attachment; use of the patellar, quadriceps, or semitendinosus/gracilis tendon is preferred for reconstruction of the PCL in a femoral single- or double-bundle technique.

Klinische Erfahrungen mit der Knorpel-Knochen-Transplantation

ZusammenfassungDie Behandlung tiefer Knorpeldefekte in belasteten Gelenken stellt nach wie vor ein erhebliches Problem dar. Gröbere und tiefe Defekte heilen nur selten spontan ab, in der Regel bleiben Schäden, die zur Früharthrose führen können. Behandlungsmethoden sind derzeit Abrasionsarthroplastiken, Pridie-Bohrung, Mikrofrakturierung, Transplantation auto- und allogener Knorpel-Knochen-Areale sowie Zelltransplantation. Nur die Übertragung eines autologen Knorpel-Knochen-Verbunds ist nach heutigem Kenntnisstand die operative Methode, die sicher zur Herstellung und zumindest dem mittelfristigen Erhalt von hyalinem Gelenkknorpel führt. Die Operationsmethode nach Draenert unter Verwendung eines Instrumentariums aus wassergekühlten Diamantschleifen erlaubt eine effektive Wiederherstellung der defekten Gelenkoberfläche auch bei tiefen Knorpel-Knochen-Defekten. Durch eine Defektfüllung der Spenderentnahmestelle mit periostbedeckten Beckenkammzylindern wird die Spenderstellenmorbidität minimiert.AbstractThe treatment of deep cartilage defects in load-bearing joints is a problem that still has no satisfactory solution. Full-thickness defects of the articular cartilage rarely heal spontaneously, usually leaving damage that can lead to early arthrosis. Techniques currently available for the treatment of chondral defects include abrasion, drilling, micro-fracturing, transplantation of tissue autografts and allografts, and cell transplantation. Osteochondral autograft transplantation is currently the only surgical cartilage repair technique known to lead to the formation of genuine hyaline articular cartilage and its retention at least in the medium term. The Draenert method, in which a water-cooled diamond bone-cutting system is used, is an effective procedure for resurfacing the joints affected by localised cartilaginous defects, even when there is also severe bone loss. Donor-side morbidity can be kept to a minimum by filling the defect caused by harvesting with a press-fit cylinder of cancellous bone covered with periosteum for protection.

Einsatzmöglichkeiten des Fixateur externe bei Oberarm- und Ellbogenverletzungen

ZusammenfassungDie Indikation zum Einsatz des Fixateur externe zur Behandlung diaphysärer Oberarmschaftfrakturen hat sich in den letzten Jahren durch den Einsatz moderner interner Osteosyntheseverfahren verringert.Humerusverletzungen beim schwerverletzten Patienten und beim Vorliegen schwerer Weichteilschäden werden jedoch nach wie vor mit dem Fixateur externe temporär fixiert. Allerdings sind die Möglichkeit zur Ausbehandlung begrenzt, sodass ein Verfahrenswechsel auf eine interne Stabilisierung frühzeitig indiziert ist.Die Einsatzmöglichkeiten des Fixateur externe bei Ellbogengelenkverletzungen haben sich dagegen in den letzten Jahren durch die Entwicklung eines Bewegungsfixateurs deutlich erweitert. Dieser hat als alleiniges oder ergänzendes Verfahren völlig neue Wege der frühfunktionellen Nachbehandlung instabiler ligamentärer und knöcherner Ellbogengelenkverletzungen aufgezeigt.Unverändert bleibt die vorübergehende Transfixation von Ellbogengelenkverletzungen mit schweren Weichteilschäden oder bei mehrfachverletzten Patienten vor Verfahrenswechsel eine wichtige Indikation.AbstractThe treatment of diaphyseal fractures of the humerus is the subject of some controversy, as can be seen from the literature.For many decades, conservative treatment was the only option for these fractures.The range of indications for the application of external fixators in therapy of diaphyseal fractures of the humerus is now very narrow.We believe its use is indicated only as a primary treatment for polytraumatized patients and patients with severe soft tissue damage. Internal fixation should then follow as soon as possible because of the high rate of complications with external fixation of humeral fractures. Temporary fixation of the elbow joint is a very useful means of stabilization in cases of distal humeral fracture or elbow trauma with severe soft tissue damage or in polytraumatized patients. Elbow stability and a functional range of motion can be successfully reestablished by definitive treatment of the elbow joint with a hinged external fixator in the case of capsuloligamentous rupture and osseous instability after surgery.