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危急时刻的救援：何时需要进行胆囊造口术？
胆囊造口术（Cholecystostomy），一项重要的医疗程序，旨在透过经皮或内视镜的方法排空胆囊。这一手术历史悠久，最早由美国外科医生约翰·斯图尔特·博布斯（John Stough Bobbs）于1867年进行。胆囊造口术在当今临床中仍具有广泛的应用，特别是在面对急性胆囊炎或者其他胆囊疾病的病例上。当患者因健康状况不佳而无法忍受胆囊切除手术时，胆囊造口术则成为了一项关键的救援措施。
适应症
胆囊造口术主要适用于那些因为临床不稳定、无法耐受麻醉或具有高手术风险的患者。
以下是一些进行胆囊造口术的适应症：
- 临床不稳定的重症患者。
- 不能耐受麻醉的患者。
- 合并严重系统性疾病的高风险患者（根据ASA身体状况分级为III级）。
- 对医疗管理反应不佳的患者（经过至少72小时的医学治疗仍无临床改善）。
- 根据东京指导方针的严重急性胆囊炎（III级急性胆囊炎）。
禁忌症
胆囊造口术的禁忌症包括凝血功能障碍、肠道内容物在皮肤与胆囊之间的介入、胆道腹膜炎及腹水等。
经皮胆囊造口术
方法介绍
经皮胆囊造口术通常在镇静下进行，并在超声波或计算机断层扫描的引导下进行。这一手术方法有三个主要考虑因素：
- 通过肝脏的方式：这是最常见的方法，在肝脏上进行穿刺，进入胆囊。这种方法的优点包括：因肝脏与胆囊紧密接触，降低了胆漏风险，同时更适合有严重腹水的患者。
- 穿透腹膜的方式：当由于解剖挑战或肝病等原因无法进行经肝的方法时，这一方法会被采用。这样的主要优点是降低肝脏出血风险，但却增加了胆漏的可能。
- 肋下与肋间的选择：一般认为肋间方法与肺部及肋骨下的神经血管束近距离相关，可能会引起更高的气胸、胸腔胆道瘘及神经损伤，因此通常会选择肋下的方式。
技术流程
在手术开始前，医生会全面评估患者的影像学资料，确保其身体状况适合手术。术前会用消毒剂清洁手术部位并进行局部麻醉，随后在右上腹部做小切口，进行胆囊造口。
「塞尔丁格技术和 trocar 技术是进行胆囊造口的两种主要方法。」
塞尔丁格技术使用导管和逐步扩大型的针头进行胆囊造口，能降低穿刺风险；而 trocar 技术则是透过插入一个八法国的引流管。这两种方法各有其利弊，但都旨在安全有效地进行胆囊排流。
并发症
虽然胆囊造口术相对安全，但仍有约10%的患者会出现并发症。这些并发症可以是小型的，如导管脱位、阻塞或胆漏，还有可能出现一些重大并发症，如败血症、大出血、气胸和肠道损伤等。
内视镜胆囊造口术
除了经皮胆囊造口术外，内视镜胆囊造口术也是一种可行的方法，主要有两种技术：内视镜逆行胆管胰管造影（ERCP）和内视镜超声引导下胆囊排空（EUS-GBD）。这些技术适用于不适合手术胆囊切除的患者。
内视镜逆行胆管胰管造影
通过ERCP检查进行内视镜胆囊排空的操作，在引流过程中可安装塑料支架。此方法的不利之处在于可能导致胰腺炎及较低的成功率。
内视镜超声引导下胆囊排空
EUS-GBD烧灼穿刺进入胆囊，并安装一个金属支架以进行内部引流。这是一个成功率较高的手术选择，尽管仍需注意由食物或胃内容物引起的支架阻塞的潜在风险。
结论
胆囊造口术作为危急时刻的救援手段，为许多高风险患者提供了一条生路。随着技术的进步，这一程序的安全性和有效性也随之提升。然而，在何种情况下需要采取此类措施，仍旧值得我们深思探讨？
