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危急時刻的救援：何時需要進行膽囊造口術？
膽囊造口術（Cholecystostomy），一項重要的醫療程序，旨在透過經皮或內視鏡的方法排空膽囊。這一手術歷史悠久，最早由美國外科醫生約翰·斯圖爾特·博布斯（John Stough Bobbs）於1867年進行。膽囊造口術在當今臨床中仍具有廣泛的應用，特別是在面對急性膽囊炎或者其他膽囊疾病的病例上。當患者因健康狀況不佳而無法忍受膽囊切除手術時，膽囊造口術則成為了一項關鍵的救援措施。
適應症
膽囊造口術主要適用於那些因為臨床不穩定、無法耐受麻醉或具有高手術風險的患者。
以下是一些進行膽囊造口術的適應症：
- 臨床不穩定的重症患者。
- 不能耐受麻醉的患者。
- 合併嚴重系統性疾病的高風險患者（根據ASA身體狀況分級為III級）。
- 對醫療管理反應不佳的患者（經過至少72小時的醫學治療仍無臨床改善）。
- 根據東京指導方針的嚴重急性膽囊炎（III級急性膽囊炎）。
禁忌症
膽囊造口術的禁忌症包括凝血功能障礙、腸道內容物在皮膚與膽囊之間的介入、膽道腹膜炎及腹水等。
經皮膽囊造口術
方法介紹
經皮膽囊造口術通常在鎮靜下進行，並在超聲波或計算機斷層掃描的引導下進行。這一手術方法有三個主要考慮因素：
- 通過肝臟的方式：這是最常見的方法，在肝臟上進行穿刺，進入膽囊。這種方法的優點包括：因肝臟與膽囊緊密接觸，降低了膽漏風險，同時更適合有嚴重腹水的患者。
- 穿透腹膜的方式：當由於解剖挑戰或肝病等原因無法進行經肝的方法時，這一方法會被採用。這樣的主要優點是降低肝臟出血風險，但卻增加了膽漏的可能。
- 肋下與肋間的選擇：一般認為肋間方法與肺部及肋骨下的神經血管束近距離相關，可能會引起更高的氣胸、胸腔膽道瘘及神經損傷，因此通常會選擇肋下的方式。
技術流程
在手術開始前，醫生會全面評估患者的影像學資料，確保其身體狀況適合手術。術前會用消毒劑清潔手術部位並進行局部麻醉，隨後在右上腹部做小切口，進行膽囊造口。
「塞爾丁格技術和 trocar 技術是進行膽囊造口的兩種主要方法。」
塞爾丁格技術使用導管和逐步擴大型的針頭進行膽囊造口，能降低穿刺風險；而 trocar 技術則是透過插入一個八法國的引流管。這兩種方法各有其利弊，但都旨在安全有效地進行膽囊排流。
併發症
雖然膽囊造口術相對安全，但仍有約10%的患者會出現併發症。這些併發症可以是小型的，如導管脫位、阻塞或膽漏，還有可能出現一些重大併發症，如敗血症、大出血、氣胸和腸道損傷等。
內視鏡膽囊造口術
除了經皮膽囊造口術外，內視鏡膽囊造口術也是一種可行的方法，主要有兩種技術：內視鏡逆行膽管胰管造影（ERCP）和內視鏡超聲引導下膽囊排空（EUS-GBD）。這些技術適用於不適合手術膽囊切除的患者。
內視鏡逆行膽管胰管造影
通過ERCP檢查進行內視鏡膽囊排空的操作，在引流過程中可安裝塑料支架。此方法的不利之處在於可能導致胰腺炎及較低的成功率。
內視鏡超聲引導下膽囊排空
EUS-GBD燒灼穿刺進入膽囊，並安裝一個金屬支架以進行內部引流。這是一個成功率較高的手術選擇，儘管仍需注意由食物或胃內容物引起的支架阻塞的潛在風險。
結論
膽囊造口術作為危急時刻的救援手段，為許多高風險患者提供了一條生路。隨著技術的進步，這一程序的安全性和有效性也隨之提升。然而，在何種情況下需要採取此類措施，仍舊值得我們深思探討？
