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為何HIV感染者的結核症狀如此難以辨識？探索異常的X光影像！
結核病（TB）和人類免疫缺陷病毒（HIV）的共同流行，是當前全球面臨的主要健康挑戰之一。根據世界衛生組織（WHO）的數據，TB是HIV感染者死亡的主要原因。在2019年，結核病造成了690,000宗與HIV/AIDS相關的死亡中，有30%的死亡是由TB引起的，而在140萬全球結核病死亡中，15%是HIV或AIDS病人。
這兩種疾病互相影響，HIV的存在導致免疫力下降，而結核病則因免疫狀態缺陷而惡化。
HIV使得人們感染結核病的風險增加，尤其是當CD4 T細胞數量低於200時，感染風險增加至25倍。隨著多重耐藥結核病（MDRTB）和廣泛耐藥結核病（XDRTB）的出現，這些情況變得更為嚴重，治療更加困難並且死亡率攀升。結核病可能在HIV感染的任何階段發生，且在HIV感染早期結核病的風險和嚴重性即已增加。即便在接受有效抗逆轉錄病毒治療後，HIV感染者的結核病風險仍高於一般人群。
從2000年至2021年，全球範圍內開始使用高效抗逆轉錄病毒療法（HAART），結核病的發病率下降了60%，結核病致死率降低了72%。HAART能將HIV感染者的結核病感染風險降低67%至84%。然而，為何HIV感染者的結核症狀這麼難以辯識，依然是一個值得深入探討的問題。
結核病與HIV感染
結核病通常影響肺部上葉，並伴隨膿腫病變，但對於已感染HIV的人來說，臨床表現可能更為異常。在HIV感染者中，肺部下葉可能出現非腔隙性結節聚集，並且會伴有肺門或縱隔淋巴結腫大。在HIV/AIDS晚期，胸部X光檢查可能呈現正常狀態。
HIV及TB共同感染患者上海感染結核病的風險顯著增加，而常見的外肺結核位置包括淋巴結、肝臟、脾臟及中樞神經系統。
結核性腦膜炎在HIV感染者中的死亡率可達40%。此外，HIV感染者的結核病可能表現為敗血症，研究顯示，50%的HIV住院病人有結核分枝桿菌在血液中。在潛伏TB與HIV同時感染的情況下，潛伏TB轉成主動性結核病的概率約為5%至10%。如果不給予適當治療，主動性結核病的死亡率可達50%。
HIV與結核病的共感染的病理學
當免疫系統無法抑制分枝桿菌的增長時，結核病就會發病。通常，CD4+輔助T細胞分泌干擾素(IFN-γ)，招募巨噬細胞摧毀結核菌。這些巨噬細胞聚集形成肉芽腫，以阻止感染的擴散。然而，對於HIV感染者來說，肉芽腫的形成往往無法正常進行，導致結核病在肺部和全身散播。
HIV感染者的IFN-γ產生顯著降低，進一步增加了結核病再激活或再感染的風險。
因此，HIV感染者面臨更高的結核病風險，這與血液中的結核分枝桿菌增多有關。結核病還影響HIV的演變，特別是由結核病肉芽腫產生的促炎細胞因子（特別是TNFα）已被證明和增加的HIV病毒血症相關。
預防措施
針對未感染HIV的兒童，在接觸結核病後服用異煙肼可以減少發病風險。針對HIV陽性兒童的研究表明，所有HIV診斷出的兒童服用異煙肼可能降低活動性結核病的風險，但對於已接受抗病毒治療的兒童，明顯的好處尚未發現。
異煙肼、利福平或兩者可作為HIV感染者的預防性療法，這已被證明在治療HIV的患者中有效。預防性治療的持續時間一般為3至6個月，但長期使用的有效性尚未得到詳細評估。
診斷的挑戰
對於HIV感染者，結核病的診斷非常困難，因為症狀往往不典型。傳統的肺腔隙病變在這些患者中並不常見，並且痰中的分枝桿菌含量也較低。在這樣的背景下，GeneXpert MTB/RIF測試作為一種PCR檢測，能夠在短短兩小時內同時檢測TB以及對利福平的抗藥性，成為了診斷TB的新利器。
WHO建議在TB和HIV流行地區使用XPert MTB/RIF進行診斷。
如果該測試和Lateral flow尿液脂多糖檢測均為陰性，但臨床上強烈懷疑結核，則需要開始經驗性治療。由於多種原因，這一過程的複雜性使HIV患者的結核診斷異常困難。
治療方案
目前建議對於HIV感染的結核患者，不論CD4+細胞計數如何，都應同時接受兩種疾病的綜合治療。以利福平為基礎的治療方案通常持續六個月，對於利福平耐藥的結核病則可考慮使用其他藥物如bedaquiline、pretomanid、linezolid等。
HIV感染者在開始抗結核療法後也應開始抗逆轉錄病毒療法（ART），此舉能早期減少死亡風險和結核病的復發。早期ART的好處包括降低早期死亡、減少復發、以及避免結核病的藥物抗藥性。
研究現狀
近期的研究顯示，不同基因型與較高IL-10表達有關聯，這使得HIV感染者對結核病的感染風險上升。另外，結核病與HIV共同感染還會降低免疫病理性基質金屬蛋白酶的濃度，進一步減少了相應的免疫反應。
在此背景下，我們不禁要思考，如何才能提高對HIV感染者中結核病的辨識能力，以更好地應對這個雙重流行的挑戰呢？
